雙源CT直接法下肢靜脈成像對深靜脈血栓的診斷價值

易文芳，武志峰，鄂林寧，吳　山

（1.山西醫(yī)科大學研究生學院，山西 太原　030001；2.山西醫(yī)學科學院 山西大醫(yī)院影像中心CT室，山西 太原　030032）

雙源CT直接法下肢靜脈成像對深靜脈血栓的診斷價值

易文芳1，武志峰2，鄂林寧2，吳山2

（1.山西醫(yī)科大學研究生學院，山西 太原030001；2.山西醫(yī)學科學院 山西大醫(yī)院影像中心CT室，山西 太原030032）

目的：探討雙源CT雙能量掃描模式行直接法雙下肢深靜脈CT造影（DSCTV）檢查，對下肢深靜脈血栓（DVT）的診斷價值。方法：對臨床疑診DVT的34例患者行DSCTV檢查，獲取原始圖像數(shù)據(jù)，并經(jīng)后處理進行多模式圖像重建分析，所有患者均在檢查前后1周內(nèi)行雙下肢深靜脈及下腔靜脈多普勒超聲（DUS）檢查，其中19例行下肢深靜脈X線數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。結(jié)果：本組34例患者下肢深靜脈檢出病變血管共254支，與DUS檢查對比，兩種方法診斷結(jié)果一致性檢驗，Kappa值=0.759，P＜0.05；以DSA診斷結(jié)果為金標準，其檢出DVT靈敏度、特異度分別為：97.1%、90.0%，ROC曲線下面積（AUC）為0.935。結(jié)論：雙源CT直接法下肢深靜脈造影以其獨特的掃描及后處理技術(shù)，對診斷下肢深靜脈血栓具有較高的臨床價值。

靜脈血栓形成；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；血管造影術(shù)，數(shù)字減影

下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）通常始源于小腿肌間靜脈［1］，順靜脈血流方向上行，可引起肺動脈栓塞 （Pulmonary embolism，PE），近年來隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，下肢靜脈CT造影（Computed tomography venography，CTV）以其簡便性、微創(chuàng)性及準確性［2］，逐漸成為評估下肢深靜脈系統(tǒng)病變的常用檢查方法之一［3］，本文旨在探討雙源CT直接法下肢深靜脈CT造影 （Direct dualsource computed tomography venography，DSCTV）檢查的掃描方法及圖像后處理優(yōu)勢，及該檢查方法對DVT診斷的臨床應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1病例收集

收集我院2013年3月—2014年9月臨床疑診為DVT并行DSCTV檢查的患者34例，男21例，女13例，年齡25～65歲，平均（48±2.5）歲，其中23例患者主要為下肢腫脹、疼痛，5例為外傷后，5例為胸腹部術(shù)后且長期臥床患者，1例為產(chǎn)婦，所有患者均在DSCTV檢查前后1周內(nèi)行雙下肢深靜脈及下腔靜脈多普勒超聲（Doppler ultrasound，DUS）檢查，其中19例接受單側(cè)下肢DSA檢查并介入治療。

1.2檢查方法

1.2.1DSCTV檢查

掃描設(shè)備：采用雙源CT（Somatom Definition Flash，Siemens Germany），掃描參數(shù)：雙能量模式，A球管管電壓100 kV，管電流時間乘積119 mAs，B球管管電壓140 kV，管電流時間乘積92 mAs，轉(zhuǎn)速0.5 s/r，螺距因子0.85，探測器組合32×0.6 mm，融合系數(shù)0.5。對比劑：使用非離子型對比劑碘海醇（350 mgI/mL）40 mL，以0.9%生理鹽水進行稀釋（對比劑∶生理鹽水=1∶8）。注射及掃描：采用Medrad高壓注射器，雙筒雙流模式，單側(cè)注射筒容納稀釋后對比劑180 mL，以3.0 mL/s總速率 （單側(cè)限速1.5 mL/s）［2，4-5］經(jīng)雙側(cè)足背靜脈給藥，打藥前需對患者雙踝部綁扎止血帶壓迫淺靜脈，其壓力以觸摸不到足背動脈搏動為宜，注射時間約為120 s，開始注射后延遲70～80 s啟動掃描，掃描范圍為自足背至膈肌，順靜脈血流方向掃描，個性化調(diào)節(jié)注射總量，以掃描與對比劑注射同時結(jié)束為宜。

1.2.2DSA檢查

DSA檢查采用飛利浦大平板血管造影系統(tǒng)（Philips Allura Xper FD 20），19例患者接受單側(cè)下肢DSA檢查及溶栓治療，采用經(jīng)對側(cè)腹股溝區(qū)股靜脈穿刺插管逆行靜脈造影法，對比劑選用碘佛醇（320 mgI/mL）。

1.3后處理方法

原始掃描圖像數(shù)據(jù)傳輸至Singo.via后處理工作站，將兩組不同能量薄層數(shù)據(jù)調(diào)入CT Dual Energy軟件中利用雙能量自動去骨模式獲取不含骨骼成分的整體下肢深靜脈3D圖像，包括容積再現(xiàn)（Volume rendering，VR）、最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）重建圖像；將混合薄層數(shù)據(jù)調(diào)入CT vascular處理模式中，沿血管走行獲取下肢深靜脈曲面重建 （Curve-planner reformation，CPR）圖像，利用MM Reading處理獲得多平面重組（Multi-planar reconstruction，MPR）圖像。

1.4資料分析

1.4.1圖像分析

將后處理圖像及原始軸位圖像傳輸至PACS系統(tǒng)，由兩名資深CT診斷醫(yī)師，采用雙盲法對圖像進行診斷分析，意見不一致時，經(jīng)討論達成一致。

1.4.2統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析采用Med Calc 12.7.0和SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，比較分析DSCTV、DUS診斷下肢深靜脈的靈敏度、特異度等診斷效能，并繪制受試者工作曲線 （ROC曲線），記錄曲線下面積 （Area under curve，AUC），分析AUC值的意義（AUC＜0.70診斷準確度較低，AUC 0.70～0.90診斷準確度為中等，AUC＞0.90診斷準確度較高），并采用Z檢驗比較兩種方法AUC是否存在差異，檢驗水準為P=0.05；采用一致性檢驗分析DSCTV與DUS兩種診斷方法對DVT診斷結(jié)果的一致性，以Kappa值作為判斷指標（Kappa值≤0.40，表明一致性差，Kappa值位于0.40～0.75之間，表明中、高度一致，Kappa值≥0.75，則表明具有極好的一致性）。

2　結(jié)果

本次研究DSCTV檢查主要顯示的靜脈包括：下腔靜脈、雙側(cè)髂總靜脈、雙側(cè)髂外靜脈、雙側(cè)股靜脈、雙側(cè)腘靜脈、雙側(cè)脛前靜脈和雙側(cè)脛后靜脈。

2.1下肢DVT檢出

本研究中34例患者DVT征象主要為 （圖1，2）：病變部位管腔局灶偏心性充盈缺損，或呈條帶狀累及一支或多支靜脈；病變近心端管腔充盈欠佳或不顯影；病變周圍側(cè)支循環(huán)開放；患肢軟組織腫脹。

34例患者雙下肢共442支血管受檢，DSCTV檢出受累血管共254支，其中包括下腔靜脈17支，髂總靜脈45支，髂外靜脈40支，股靜脈38支，腘靜脈41支，脛前靜脈37支，脛后靜脈36支。其與DUS檢出DVT血管部位分布見表1。

表1　34例患者DSCTV和DUS檢出DVT部位（支）

34例患者雙下肢DSCTV和DUS診斷結(jié)果對比分析見表2，兩種方法一致性檢驗分析Kappa值= 0.795，表明二者對DVT診斷一致性極好。

表2　DSCTV和DUS對442支下肢深靜脈檢查結(jié)果對比

19例患者行單側(cè)DSA檢查，受檢血管共133支，DSCTV、DUS與DSA診斷DVT分布情況見表3，診斷結(jié)果對比見表4。

圖1　女，25歲，產(chǎn)婦，下腔靜脈血栓。DSCTV（圖1a～1e）：圖1a，1b為DEBR處理后整體下肢深靜脈MIP、VR圖像，二者局部放大（圖1c，1d）及圖1e示下腔靜脈管腔充盈缺損，DUS（圖1f）示：下腔靜脈管腔內(nèi)低回聲反射。Figure 1.　A 25-year-old puerpera with an inferior vena cava thrombosis.Figure 1a～1e：DSCTV images：VR and MIP of deep venous panorama processed by DEBR（Figure 1a，1b），whose local amplification（Figure 1c，1d）and axial image showed intraluminal filling defect of venae cava inferior（Figure 1e）.Figure 1f：The low echo reflection of vena cava inferior was shown on DUS image.

圖2　女，47歲，下腔靜脈濾器植入術(shù)后，下腔靜脈及左側(cè)下肢深靜脈多發(fā)血栓形成。CPR（圖2a）示：下腔靜脈及左側(cè)下肢深靜脈管腔多發(fā)充盈缺損區(qū)，圖2b，2c：CT軸位圖分別顯示左側(cè)髂總靜脈、左側(cè)腘靜脈管腔充盈缺損，左下肢DSA（圖2d，2e）示：左側(cè)髂靜脈、左側(cè)腘靜脈多發(fā)充盈缺損區(qū)，CDFI（圖2f，2g）示：左側(cè)髂總靜脈及左側(cè)腘靜脈管腔內(nèi)未探及血流信號。Figure 2.　A 47-year-old woman after inferior vena cava filter implantation with multiple thrombosis in the vena cava inferior and left lower extremity deep vein.CPR image（Figure 2a）：Multiple filling defects of the inferior vena cava and the left lower extremity deep vein lumen.Figure 2b，2c：Axial CT images were shown the intraluminal filling defect in the left common iliac vein and the left popliteal vein respectively.Figure 2d，2e：DSA images of the left leg：multiple filling defects of the left iliac vein and left lateral popliteal venous.Figure 2f，2g：CDFI images：no blood flow signal was detected in the left common iliac vein and the left popliteal vein lumen.

以DSA檢查結(jié)果為金標準，DSCTV和DUS兩法檢出下肢DVT的靈敏度分別為97.1%及93.2%；特異度分別為90.0%及86.7%；準確度分別為95.5%及91.7%，前者均高于后者。繪制ROC曲線（圖3）顯示AUC值分別為0.935及0.899，兩種方法AUC值比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.144，P=0.2528＞0.05）。

表3　19例患者DSA、DSCTV和DUS檢出DVT部位（支）

表4　DSA、DSCTV和DUS對133支下肢深靜脈檢查結(jié)果

圖3　19例患者接受DSCTV和DUS兩種檢查方法的ROC曲線。Figure 3.　The ROC curve of DSCTV and DUS in 19 patients.

3　討論

DVT臨床診斷主要依靠下肢深靜脈DSA及DUS，DSA以高準確度、靈敏度，一直以來被公認為是診斷DVT的金標準［6］，但該方法亦存在一定的局限性：如有創(chuàng)，高對比劑用量，高輻射劑量等。DUS具有無創(chuàng)、零對比劑使用、重復性好、價格低廉等特點，但該檢查方法對操作者技術(shù)依賴性較強，不能整體顯示下肢深靜脈全貌，同時患者肥胖、患肢腫脹、骨折術(shù)后、儀器設(shè)備靈敏程度等均可干擾診斷結(jié)果準確性。近年來，CT血管造影技術(shù)發(fā)展迅速，下肢CTV技術(shù)逐漸成熟，使同時全方位、大范圍顯示雙側(cè)下肢深靜脈血管樹成為可能。下肢CTV檢查方法主要包括間接法和直接法，間接法是由肘靜脈建立給藥通道，注射高濃度對比劑后經(jīng)血液循環(huán)到達下肢深靜脈，使其顯影，一次給藥可實現(xiàn)同時完成肺動脈及下肢深靜脈檢查，因此，肺動脈聯(lián)合下肢深靜脈間接CTV成像，對檢測PE和DVT有重要價值［7］，但其下肢深靜脈管腔內(nèi)對比劑濃度低，3D重建圖像質(zhì)量不理想，并且有下肢動脈影像干擾。直接法CTV經(jīng)足背靜脈建立注藥通道，注射稀釋后對比劑，且對比劑不經(jīng)過體循環(huán)而直接進入下肢深靜脈管腔，3D成像效果佳，可單獨、全方位、大范圍顯示深靜脈系統(tǒng)，避免動脈干擾、遮蔽遠端小靜脈，且對比劑用量少。

3.1雙下肢直接法DSCTV成像的技術(shù)優(yōu)勢

3.1.1雙能量掃描及自動去骨技術(shù)

傳統(tǒng)直接法多排螺旋CT造影（MSCTV）均為單能量掃描，利用后處理軟件基于CT值的變化去骨處理，效果不理想。雙源CT雙能量掃描模式是一種新型的圖像采集方式，采用兩套X線球管、探測器組合，以93°夾角同時曝光，一次掃描獲得高、低兩組能量數(shù)據(jù)，經(jīng)獨特的雙能量去骨 （Dual-energy bone removal，DEBR）軟件通過區(qū)分致密物質(zhì)，如碘對比劑、骨骼等，在不同X射線能量下差異化衰減［8-9］，達到骨骼與血管精確分離，實現(xiàn)精確自動去骨處理，且具有優(yōu)化血管顯示的功能［10-11］，單獨顯示血管樹，除卻骨骼成分干擾的目的。

3.1.2注射方案的改進

直接法下肢深靜脈CTV檢查所面臨共同的問題是對比劑與血液往往混合不均，于大血管匯合處常出現(xiàn)條狀或小斑片狀充盈缺損區(qū)，加之掃描范圍大，下肢深靜脈近心端管腔對比劑充盈不佳，顯影困難，成像效果差，假陽性率增高。以往Uhl［12］提出以低對比劑濃度、大注射劑量、高流速的方式注射對比劑，并按照對比劑注射與掃描同時結(jié)束為原則，逆推掃描啟動時間，以確保管腔內(nèi)對比劑充分充盈且混合均勻。本研究在此基礎(chǔ)上采用超低濃度對比劑、大劑量、低流速持續(xù)注射、超延遲掃描的方案，逆推啟動掃描時間。超延遲掃描有效降低偽影干擾，提高診斷準確性，使用超低濃度對比劑減少了對肝、腎功能及血管內(nèi)皮組織的損傷，低流速注射可使血管管腔內(nèi)對比劑維持時間延長，并降低DVT脫落的風險。為了更好的顯示近心端血管管腔，均勻混合含對比劑血液，本組病人均在首次掃描完成后立即加掃膈肌至股靜脈上段范圍，能較好的避免較大分支血管匯合處偽影，有效降低誤診率。

本研究使用Medrad高壓注射器雙筒雙流模式，實現(xiàn)雙側(cè)打藥速率、注射壓力完全一致。既往有文獻報道［13］通過“Y”形接合器來實現(xiàn)，但該方法無法精準控制雙側(cè)給藥速率一致。本方案可以完整獲取雙下肢影像數(shù)據(jù)，利于對比觀察兩側(cè)下肢深靜脈、肌肉軟組織、骨骼等病變情況，減少漏診，提高診斷準確性。

3.2DSCTV與DSA、DUS三種檢查方法對DVT診斷結(jié)果分析

DSCTV和DUS兩種方法檢查結(jié)果一致性檢驗分析，Kappa值=0.795，兩種方法對DVT診斷具有極好的一致性，這與以往文獻報道結(jié)果相符合［12］。

兩種方法的ROC曲線對比分析，DSCTV和DUS兩種診斷結(jié)果AUC值分別為0.935、0.899，表明前者對DVT診斷準確度較高，后者為中等；診斷試驗評價指標分析顯示DSCTV對DVT診斷的靈敏度、特異度分別為 97.1%，90.0%，均高于 DUS（93.2%，86.7%）。分析原因可能是本組研究將下腔靜脈納入研究范圍，腸氣等干擾DUS診斷所致。

雙下肢直接法DSCTV利用其雙能量掃描、DEBR等自身技術(shù)優(yōu)勢，結(jié)合優(yōu)化的注射方案，對下肢深靜脈成像具有操作簡便、安全微創(chuàng)、低對比劑用量等優(yōu)點，實現(xiàn)同時大范圍、整體單獨顯示雙側(cè)下肢深靜脈3D圖像，避免骨骼影像干擾，并有效減少大血管匯合處偽影干擾，同時兩側(cè)對比觀察、診斷，結(jié)合二維重建圖像及原始軸位圖像，提高DVT診斷準確性，分析其成因及評估病變周圍結(jié)構(gòu)情況 （包括骨骼、肌肉及皮膚等），具有明顯優(yōu)勢。本研究亦存在不足之處，①DSCTV無法進行血流動力學分析，進而難以評估下肢深靜脈功能。②原則上直接法CTV檢查注射對比劑過程中存在一定DVT脫落的風險，但目前尚無確切病案報道。③由于樣本數(shù)量有限，本研究未對受檢者進行輻射劑量對比分析。④對比劑稀釋比例、掃描延遲時間迄今尚無統(tǒng)一標準，具體最優(yōu)掃描方案有待進一步深入研究。

［1］Yoshimura N，Hori Y，Horii Y，et al.Where is the most common site of DVT？Evaluation by CT venography［J］.Jpn J Radiol， 2012，30（5）：393-397.

［2］Sato K，Orihashi K，Takahashi S，et al.Three-dimensional CT venography：a diagnostic modality for the preoperative assessment of patients with varicose veins［J］.Ann Vasc Dis Vol，2011，4（3）：229-234.

［3］Cho ES，Chung JJ，Kim S，et al.CT venography for deep vein thrombosis using a low tube voltage（100kVp）setting could increase venous enhancement and reduce the amount of administered iodine［J］.Kor J Radiol，2013，14（2）：183-193.

［4］Malili E，Ozturk M，Akcali Y，et al.Direct CT venography for evaluation of the lower extremity venous anomalies of Klippel-Trenaunay syndrome［J］.AJR，2009，192（6）：311-316.

［5］Gaweesh AS，Kayed MH，Gaweesh TY，et al.Underlying deep venous abnormalities in patients with unilateral chronic venous disease［J］，Phlebology，2013，28（8）：426-431.

［6］Idhu PS，Alikhan R，Ammar T，et al.Lower limb contrast venography：a modified technique for use in thromboprophylaxis clinical trials for the accurate evaluation of deep vein thrombosis［J］. Br J Radiol，2007，80（959）：859-865.

［7］JCS Joint Working Group.Guidelines for the diagnosis，treatment and prevention of pulmonary thromboembolism and deep vein thrombosis（JCS 2009）［J］.Circ J，2011，75（5）：1258-1281.

［8］Schulz B，Kuehling K，Kromen W，et al.Automatic bone removal technique in whole-body dual-energy CT angiography：performance and image quality［J］.AJR，2012，199（5）：W646-W650.

［9］Sommer WH，Johnson TR，Becker CR，et al.The value of dualenergy bone removal in maximum intensity projections of lower extremity computedtomographyangiography［J］.InvestRadiol，2009，44（5）：285-292.

［10］Fletcher JG，Takahashi N，Hartman R，et al.Dual-energy and dual-source CT：is there a role in the abdomen and pelvis？［J］. Radiol Clin North Am，2009，47（1）：41-57.

［11］Graser A，Johnson TR，Chandarana H，et al.Dual energy CT：preliminary observations and potential clinical applications in the abdomen［J］.Eur Radiol，2009，19（1）：13-23.

［12］Uhl JF.Three-dimensional modelling of the venous system by direct multislice helical computed tomography venography：technique，indications and results［J］.Phlebology，2012，27（6）：270-288.

［13］曹潔玉，蔣雙蘭，劉建新，等.直接法多層螺旋CT靜脈造影診斷下肢深靜脈血栓［J］.實用醫(yī)學影像雜志，2014，15（1）：1-3.

The diagnostic value of direct dual-source CT venography for lower extremity deep venous in deep venous thrombosis

YI Wen-fang1，WU Zhi-feng2，E Lin-ning2，WU Shan2
（1.Graduate School of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；2.Imaging Center，Shanxi Academy of Medical Sciences，Shanxi Dayi Hospital，Taiyuan 030032，China）

Objective：To evaluate the diagnostic value of direct dual-source CT venography dual-energy examination for deep venous thrombosis of lower extremity（DVT）.Methods：Thirty-four patient who were clinically suspected DVT received a direct DSCTV examination including both two lower extremities.The original image data and image reconstruction with multimodel after processing were obtained.All the patients were taken Doppler ultrasound（DUS）examination with both two lower extremities and inferior vena cava within one week before or after DSCTV，19 cases were examined with lower extremity deep vein X-ray DSA.Results：Thirty-four patients with 254 abnormal branches were shown，consistency test is used to check the results of DSCTV and DUS.Kappa=0.76，P＜0.05.DSA was the gold standard，the sensitivity，specificity of DVT detection by DSCTV were：97.1%，90%，respectively，the area under the ROC curve（AUC）was 0.935.Conclusions：Direct dual-source CT venography has an advantage of unique scan and post-processing technology for detecting lower extremity deep venous，so it has a high clinical value in the diagnosis of deep venous thrombosis of lower limb.

Venous thrombosis；Tomography，spiral computed；Angiography，digital subtraction

R543.6；R814.42；R814.43

A

1008-1062（2015）07-0518-05

2014-12-22；

2015-02-10

易文芳（1988-），女，重慶人，碩士研究生。

武志峰，山西醫(yī)學科學院 山西大醫(yī)院影像中心CT室，030032。