經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)治療早期高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果觀察

穆慧斌+段虎斌

[摘要] 目的 探討經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)治療早期高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床效果。 方法 選取2013年1月～2014年6月本院收治的79例早期高血壓腦出血患者作為研究對象，隨機分為觀察組（54例）和對照組（25例）。觀察組采用經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)，比較兩組的治療效果。 結(jié)果 觀察組的血腫清除率顯著高于對照組，再出血率顯著低于對照組。差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后6個月的ADL功能評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的死亡率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的血腫清除率高，患者的術(shù)后恢復較好，對于降低死亡率、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；基底節(jié)區(qū)；經(jīng)側(cè)裂入路

[中圖分類號] R743.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（c）-0027-03

Effect observation of transsylvian approach surgery in the treatment of early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region

MU Hui-bin DUAN Hu-binDepartment of Neurosurgery，the First Clinical Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of transsylvian approach surgery in the treatment of early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region. Methods 79 patients with early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region from January 2013 to June 2014 in our hospital were selected and randomly divided into the observation group （n=54） and the control group （n=25）.The observation group was treated with transsylvian approach operation，the control was treated with traditional operation.The clinical effect in two groups was compared. Results The clearance rate of hematoma in the observation group was higher than that in the control group，the rate of rehaemorrhagia was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The functional score of activity of daily living （ADL） in the observation group six months after surgery was better than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The mortality in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）. Conclusion Transsylvian-insular approach in the surgical treatment of early hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region has a high clearance rate of hematoma，good postoperative recovery，and which is of great significance of decreasing mortality of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region and improving patient′s quality of life.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage；Basal ganglia region；Transsylvian approach

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見病及多發(fā)病，發(fā)病急、發(fā)展快、致殘率和病死率高、預(yù)后差[1-2]，嚴重影響人們的健康和生活質(zhì)量，其中基底節(jié)區(qū)出血約占高血壓腦出血的70%[3-4]。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，尋找有效的治療方法，降低其致殘率和病死率尤為重要。目前，常用的清除腦出血外科手術(shù)有多種，如大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)、腦室外引流和血腫溶解術(shù)、立體定向內(nèi)鏡手術(shù)、“鎖孔”入路血腫清除術(shù)、立體定向內(nèi)鏡手術(shù)、神經(jīng)導航技術(shù)輔助治療方法等，各種術(shù)式的優(yōu)缺點爭議頗多。鑒于此，本研究采用經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)方式治療早期高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，并與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比較，評價兩者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年6月山西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的79例早期高血壓腦出血患者作為研究對象，隨機分為觀察組（54例）和對照組（25例）。觀察組中，男性29例，女性25例；平均年齡（56.3±7.6）歲；高血壓病史3～17年；GCS評分（8.6±1.0）分；發(fā)病距手術(shù)時間（21.2±1.8） h；血腫量為（43.8±15.1） ml（根據(jù)多田公式計算）。對照組中，男性17例，女性8例；平均年齡（54.9±8.9）歲；高血壓病史5～23年；GCS評分（8.1±1.3）分；發(fā)病距手術(shù)時間（19.6±1.3） h，血腫量為（45.7±16.9） ml（根據(jù)多田公式計算）。兩組的年齡、發(fā)病距手術(shù)時間、術(shù)前GCS評分、血腫量、ICH等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

①有高血壓病史，顱腦CT提示為基底節(jié)出血；②基底節(jié)區(qū)腦出血血腫量30～80 ml；③術(shù)前GCS評分>7分；④手術(shù)時距發(fā)病時間≤24 h，年齡<75歲；⑤經(jīng)臨床及影像學檢查基本排除腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦外傷或腫瘤、腦卒中所致出血；⑥無心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重合并癥。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均于發(fā)病后24 h內(nèi)行手術(shù)治療，經(jīng)氣管插管全身麻醉，CT定位?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側(cè)，盡量放平。觀察組采用經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)，經(jīng)患側(cè)翼點入路，銑刀鋸下骨瓣，視病情需要決定手術(shù)切口大小，從側(cè)裂根部分離，銳性分開側(cè)裂，腦棉保護兩側(cè)的血管，沿蛛網(wǎng)膜間隙進行分離，動脈血管牽向額側(cè)，靜脈血管牽向顳側(cè)，以自然間隙達島葉表面，顯露島葉，見島葉皮質(zhì)后，在島葉表面無血管區(qū)切開島葉皮層1～2 cm到達血腫腔，在利用吸引器直視下緩慢吸除血腫，清除血腫順序為先中心區(qū)域、后前部與后部，盡量減少對周圍腦組織的牽拉，避免出現(xiàn)損傷。以血腫清除>80%、腦壓下降滿意、無活動性出血為手術(shù)成功標志。雙極電凝止血，血腫處貼敷止血紗，術(shù)中避免損傷側(cè)裂血管。對活動性出血，壓迫或用小功率電凝予以止血。對破入腦室者，置腦室引流管，引流血性腦脊液，必要時注入纖溶藥物。術(shù)畢硬膜下置管引流（引流管放置側(cè)裂區(qū)），縫合硬腦膜，骨瓣復位固定，縫合顳肌和頭皮。對照組采用常規(guī)骨瓣開顱清除術(shù)，選取額顳瓣，形成大小8 cm×10 cm的骨窗，直視下清除血腫，術(shù)中視情況骨窗可向額部或頂部延伸，必要時去除骨瓣，硬腦膜擴大修補。術(shù)后給予常規(guī)降顱壓、止血、抗感染等治療，高血壓患者血壓控制在原血壓收縮壓2/3以上，適當?shù)陀谛g(shù)前血壓，避免低血壓。注意水、電解質(zhì)平衡，加強支持治療，定期復查頭顱CT。

1.4療效評價

觀察兩組的血腫清除率、再出血率等，通過隨訪進行神經(jīng)功能缺損程度評分，術(shù)后6個月時采用日常生活能力（ADL）分級法進行評價[5]，具體評價內(nèi)容如下。Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級：需人幫助、扶拐可行；Ⅳ級：臥床但保持意識清醒；Ⅴ級：為植物狀態(tài)。其中Ⅰ～Ⅲ級視為效果良好，Ⅳ～Ⅴ級及死亡患者視為效果不良。

1.5統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫清除率的比較

術(shù)后24 h內(nèi)復查頭顱CT，與術(shù)前相比計算血腫清除率。觀察組血腫清除率>90%者16例（29.6%），81～90%者33例（61.1%），70～80%者4例（7.4%）。對照組血腫清除率>90%者2例（8.0%），81～90%者9例（36.0%），70～80%者9例（36.0%）。觀察組的血腫清除率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組再出血率的比較

觀察組再出血1例（1.85%），對照組再出血5例（20.0%），觀察組的再出血率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組ADL評分的比較

術(shù)后6個月隨訪，觀察組死亡1例（1.85%）。對照組死亡3例（12.0%）。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組存活患者術(shù)后6個月時的ADL評分如下：Ⅰ～Ⅱ級18例（33.3%），Ⅲ級19例（35.2%），Ⅳ級10例（18.5%），V級6例（11.1%）；恢復良好率（ADL Ⅰ～Ⅲ級）達68.5%。對照組存活患者術(shù)后6個月時的ADL評分如下：Ⅰ～Ⅱ級3例（12.0%），Ⅲ級8例（32.0 %），Ⅳ級7例（28.0%），Ⅴ級4例（16.0%）；恢復良好率（ADL Ⅰ～Ⅲ級）達44.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

手術(shù)治療是公認的治療高血壓腦出血的有效方式。一直以來，國內(nèi)外學者關(guān)于高血壓腦出血外科治療關(guān)鍵因素的意見比較一致，即適當?shù)氖中g(shù)時機、合適的手術(shù)方式和恰當?shù)胤乐剐g(shù)后并發(fā)癥[6]，但是關(guān)于手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇存在較大爭議。

手術(shù)時機的選擇目前多傾向于早期手術(shù)，腦出血6 h后就會引起血腫周圍腦組織的缺血、壞死，12 h后出現(xiàn)中度水腫，24 h后出現(xiàn)中度水腫，故一旦手術(shù)指征明確應(yīng)盡早手術(shù)。有學者認為，發(fā)病6 h內(nèi)患者血壓不穩(wěn)定，手術(shù)可導致再次出血率增加，建議在發(fā)病7～24 h手術(shù)，既可穩(wěn)定患者血壓，又可利用血腫壓迫止血[7]。

目前高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血常用的手術(shù)方式有經(jīng)顳葉皮層入路和經(jīng)側(cè)裂-島葉入路方式。1972年Suzuki等[8]首先提出經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血。本研究中，觀察組采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路方式治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，通過利用外側(cè)裂-腦組織的自然縫隙，在島葉無血管區(qū)切開皮層，以最短路徑進入血腫區(qū)，最大限度地減少了手術(shù)本身對腦組織的損傷，對正常腦組織的損傷小，血腫清除徹底。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療后，血腫清除率明顯高于對照組，再出血率明顯低于對照組，差異顯著，提示觀察組的近期療效優(yōu)于對照組。從術(shù)后6個月的隨訪來看，觀察組的恢復良好率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。國內(nèi)外的多項研究采用這種手術(shù)入路也取得了良好效果[9-13]。隨著神經(jīng)外科技術(shù)的不斷進展，越來越多的學者[14-18]認為，高血壓腦出血的手術(shù)治療不僅要清除血腫，挽救患者生命，還要盡量減少對周圍正常腦組織的損傷，注重術(shù)后患者神經(jīng)功能的恢復和生活質(zhì)量的改善。經(jīng)側(cè)裂治療的患者術(shù)后恢復較快，生活質(zhì)量較高，明顯符合現(xiàn)行神經(jīng)外科手術(shù)治療的“以人為本”原則。

綜上所述，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路的手術(shù)方式充分利用了腦裂的自然通道，減少了手術(shù)本身對腦組織的損傷，其治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血效果顯著，血腫清除率高，患者的術(shù)后恢復較好，對于降低高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血死亡率，改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

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（收稿日期：2015-02-28 本文編輯：祁海文）