3例微小肝癌MRI演變回顧并文獻復習

許雅芳等

[摘要] 本文回顧分析了2013年2月～2014年11月中國石油中心醫(yī)院磁共振室收治的3例微小肝癌患者的臨床資料，研究了微小肝癌的核磁共振成像（MRI）演變影像。結(jié)果顯示病灶的初始發(fā)現(xiàn)異常均是T2WI，隨病灶生長出現(xiàn)擴散受限表現(xiàn)，由此可見MRI對檢出微小肝癌更具有優(yōu)勢。

[關鍵詞] 微小肝癌；核磁共振成像；回顧性分析

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（b）-0158-04

MRI evolution of 3 cases of micro hepatocellular carcinoma and literature review

XU Yafang WANG Chengjian▲ YANG Jingzhen ZHANG Yu HUO Yingjie ZHAO Yongqiang

Department of Magnetic Resonance Imaging， CNPC Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China

[Abstract] This paper retrospectively reviewed the clinical data of 3 cases of small liver cancer from February 2013 to November 2014 in CNPC Central Hospital， and small liver cancer evolution of MRI images was studied， and the results showed that， initial lesions were T2WI， with the growth of lesions， diffusion was limited， thus MRI has more advantages in the detection of small liver cancer.

[Key words] Small liver cancer； Magnetic resonance imaging； Retrospective analysis

小肝癌的定義國內(nèi)標準不一。以往曾將單發(fā)直徑≤2.0 cm的肝癌定為微小肝癌[1]。2011年《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》將瘤體直徑﹤1 cm定義為微小肝癌，1～3 cm稱為小肝癌[2]。筆者對3例（4個）微小癌灶的MRI演變影像進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 病例資料

1.1 病例一

患者，男，47歲，因“腹脹”于2013年2月5日入院，入院診斷：乙肝。核磁共振成像（MRI）發(fā)現(xiàn)右肝0.4 cm微小點狀灶，磁共振T2加權(quán)像（T2WI）略高信號，磁共振T1加權(quán)像（T1WI）略低信號，動脈期點狀強化（圖1a、b），門靜脈期等信號。2個月后（2013年4月7日），病灶增大為0.5 cm，形狀為結(jié)節(jié)狀，與之前不同的是病灶在門靜脈期廓清。4個月后（2013年8月5日），病灶大小增至0.9 cm（圖1c），增強后期可見的假包膜。上述3個時期的病灶在磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）均無擴散受限，甲胎蛋白（AFP）值均正常。CT碘油造影可見該病灶有明確的碘油沉積?；颊呓邮苌漕l消融治療，至今健在。

1.2 病例二

患者，男，48歲，因“消瘦、食欲減退”于2011年12月9日入院，入院診斷：乙肝、結(jié)節(jié)型肝癌。予結(jié)節(jié)型肝癌切除術，術后AFP由500 μg/L降至正常。2年后（2013年12月15日），患者AFP輕度升高（50 μg/L），MRI檢查右肝前葉上段發(fā)現(xiàn)0.3 cm微小灶，T2WI為略高信號（圖2a），DWI僅低b值為高信號，增強掃描無強化，高度疑似癌灶。4個月后（2014年4月13日）復查，病灶增至0.5 cm，DWI低、高b值均為高信號（圖2b、c），增強掃描仍無強化（AFP值58 μg/L）。由于乏血供病灶，CT碘油造影不能提供幫助。即對病灶行經(jīng)皮無水酒精消融術（PEI），術后AFP隨即降至正常并持續(xù)一年半。之后，即2014年10月定期的AFP檢測值輕度升高（11 μg/L，正常值為 8 μg/L），隨即MRI復查發(fā)現(xiàn)右肝后葉下段0.6 cm典型癌結(jié)節(jié)，即T2WI略高信號，DWI低b值明顯高信號，動脈期明顯強化（圖3 g～j），但門靜脈期無廓清，MRI診斷癌灶并行射頻消融治療，隨后AFP恢復正常（6 μg/L）?；仡欀跋盗蠱RI圖像發(fā)現(xiàn)：該病灶于2013年12月15日的MRI僅T2WI表現(xiàn)為局灶性略高信號的條索（圖3 a）（在此之前該部無異常）。2014年2月復查略有增大，大小約0.25 cm（圖3 b）。2014年4月13日復查，病灶已趨于結(jié)節(jié)形狀，約0.3 cm，但其他序列均無異常（圖3 c）。2014年8月15日復查T2WI病變較前增至0.5 cm，但病灶與鄰近的血管相連，并動脈期、門靜脈期明顯強化（圖3d～f），DWI無擴散受限，當時MRI疑似動-門靜脈的異常短路或繼發(fā)的血管瘤。整個期間（2013年12月15日～2014年9月30日）定期AFP檢測均正常（4～5 μg/L）。

a：微小癌灶，2013年12月T2WI顯示右肝前葉微小結(jié)節(jié)0.3 cm（占據(jù)1個橫切面）（箭頭）；b：2014年4月T2WI見結(jié)節(jié)增大（上下徑增大，占據(jù)2個橫切面）（箭頭）；c：2014年4月DWI（高b值）結(jié)節(jié)灶出現(xiàn)擴散受限（箭頭）

1.3 病例三

患者，女，58歲，因“腹脹、腹痛伴消瘦”入院，入院診斷：乙肝、肝癌。經(jīng)射頻消融治療后AFP由>1000 μg/L降至30～50 μg/L，但始終不能恢復至正常，2013年5月5日MRI顯示位于肝頂?shù)陌┰畋憩F(xiàn)為治療后的凝固性壞死，但在右后葉下段見T2WI高信號微小結(jié)節(jié)0.3 cm（圖4 a），DWI低b值輕度高信號（圖4 b），多期增強無異常。2014年11月9日AFP增至780 μg/L，復查MRI，見原治療后的病灶區(qū)出現(xiàn)復發(fā)灶，約2.3 cm。同時發(fā)現(xiàn)，一年半之前檢出的右后葉下段微小灶增大至0.6 cm，T2WI、DWI、增強掃描均具有癌灶典型的影像表現(xiàn)（圖4c～f）。

a：微小癌灶，2013年5月T2WI顯示右后葉下段0.3 cm微小結(jié)節(jié)（箭頭）；b：2013年5月DWI（低b值）可見0.3 cm微小結(jié)節(jié)呈輕度擴散受限（箭頭）；c：2014年10月T2WI顯示病灶增大至0.6 cm（箭頭）；d：DWI（高b值）示病變擴散受限（箭頭）；e：ADC圖示病灶低值（箭頭）；f：增強掃描動脈期見病灶0.6 cm（箭頭）明顯強化

2 討論

3個病例共4個微小癌灶，其病灶MRI的演變表現(xiàn)不一，可歸納為如下特點：①4個病灶的初始發(fā)現(xiàn)異常均是T2WI，病灶大小均小于0.4 cm，最小者為不規(guī)則的條索形；②血供有兩種，即富血供和乏血供，其中，病例一病灶自小到大均為典型富血供；余下兩例中的2個病灶由乏血供逐漸演變?yōu)楦谎?；病例二中的另一個病灶由0.3 cm長至0.5 cm的演變過程中，始終是乏血供（可能仍屬于癌灶的乏血供階段）；③病變的DWI：病例一中，病灶增至0.9 cm仍無擴散受限；余下3個病灶均表現(xiàn)為隨著病灶的生長而逐漸出現(xiàn)擴散受限征并最先以低b值顯示；④影像學檢查結(jié)果與AFP值的關系：病例一的AFP始終正常；其余兩例中3個病灶均敏感，而在病灶微小階段即出現(xiàn)AFP的輕度升高。更值得注意的是，病例二中的一個病灶在0.5 cm時（富血供，DWI陰性）AFP仍在正常值范圍內(nèi)，而2個月后略高于正常（富血供，而DWI變?yōu)殛栃裕?/p>

微小肝癌的影像學搜尋及診斷中，MRI的綜合技術優(yōu)于多層螺旋CT，已被業(yè)內(nèi)認可[3-6]。本組4個癌灶在MRI出現(xiàn)之初均表現(xiàn)為富水性，故得以在T2WI顯示，更小的病灶也可不表現(xiàn)為結(jié)節(jié)的形狀。飛利浦Achieua 3.0 T核磁共振系統(tǒng)具有更好的T2WI對比，因此發(fā)現(xiàn)微小病灶更具有優(yōu)勢。

肝癌灶的血供，典型為富血供，如病例一。但是，其“快退”及“假包膜”征是隨病灶增大才出現(xiàn)，不典型者表現(xiàn)為乏血供或肝動脈及門靜脈雙期強化。對于乏血供者，有人研究認為[7-9]，高級別增生性結(jié)節(jié)（dysplastic nodules，DN）在向早期肝癌轉(zhuǎn)化過程中存在中間過程，也就是在“結(jié)中結(jié)”出現(xiàn)之前為乏血供即門靜脈供血。另一種觀點認為[10]，乏血供癌灶的腫瘤細胞似乎是處于一種惰性的生物學行為狀態(tài)。本組有2個癌灶在更早期乏血供，而后為富血供，在影像表現(xiàn)上符合癌灶的演變規(guī)律；而病例二中右肝前葉上段病灶由0.3 cm增至0.5 cm仍舊為乏血供，消融治療后AFP隨即降至正常，盡管沒有組織學證實，但仍診斷為癌灶，這樣的早期癌灶究竟屬于發(fā)展演變的中間過程，還是固有性門靜脈供血？如果屬于前者，那么T2WI所表現(xiàn)的略高信號（富水）、DWI擴散受限（細胞密集）則是這類早期癌灶的主要影像學征象。正因為在癌灶轉(zhuǎn)變形成中，肝細胞的癌變要早于血供的變化，近來學者們對微小肝癌的MRI研究普遍認為，采用肝特異性造影劑在肝膽期（HBP）對乏血供微小肝癌的檢查和診斷優(yōu)于釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）[9，11-15]。

病例二中的右肝后葉下段的癌灶在10個月的MRI隨訪中，前5個月僅僅T2WI有異常改變，8～10個月時病灶出現(xiàn)肝動脈、門靜脈兩期強化，這種影像特征符合早期癌灶的病理學研究[7-10]，即早期肝癌組織內(nèi)肝竇微血管化不完全（微血管形成數(shù)目較少或微血管形成不完善）和/或腫瘤組織內(nèi)門靜脈系統(tǒng)破壞不完全，而導致肝動脈、門靜脈雙重供血的特殊影像表現(xiàn)。將本組中圖3 e、 f與圖3 i、 j對照，如果說2014年8月時的圖像提示是以門靜脈血供仍占優(yōu)勢，而2014年10月時的圖像則是以肝動脈血供為主的病灶強化特點。

Kim等[12]對肝癌的影像與病理對照發(fā)現(xiàn)，12例≤1 cm癌灶無一例發(fā)生微血管侵犯（microvascular invasion，MVI），而1.1～2.0 cm者就有33%存在MVI，表明微小肝癌經(jīng)治療具有良好的預后。研究還認為，≤1 cm癌灶若沒有典型的動態(tài)強化模式時，提示尚沒有發(fā)生MVI，此時最好的選擇與診斷標準是使用肝細胞特異性造影劑MRI檢查。

文獻研究證明，DWI作為重要的輔助手段用于小肝癌的診斷，可增加診斷的敏感性，但就其特異性而言，仍存在學術爭議[16-17]。特別在乏血供的小癌灶，DWI顯得更為重要。本組4個微小癌灶中，3個癌灶的擴散受限是漸進性的，也就是說癌灶的細胞密集度隨生長而逐漸增加，AFP值也隨之輕度升高，后者說明癌灶內(nèi)尚未分化的肝細胞在分泌一定量的AFP；病例一既無擴散受限，也無AFP值得升高，是否癌灶內(nèi)沒有足夠的尚未分化的肝細胞，還是其他什么原因，值得深入研究。也有近期研究認為，使用肝特異性對比劑進行動態(tài)灌注增強、HBP期結(jié)合T2WI診斷小肝癌，此時DWI沒有更多的益處[14]。文獻介紹[18]，低b值圖由于肝實質(zhì)中血管背景均呈信號丟失而易于凸顯病灶，因此搜尋較小的癌灶要優(yōu)于T2WI。但本組4個癌灶T2WI對其卻均有較高的敏感性，這或許可歸于病灶中富水成分多于細胞成分之故。

關于微小肝癌AFP值，可因不同患者而異，實踐中筆者發(fā)現(xiàn)，AFP處于正常值，而隨訪中突然輕微升高時應及時進行MRI檢查。本組4個微小癌灶演變中的MRI表現(xiàn)結(jié)合文獻有如下提示：①微小肝癌影像學檢出與診斷不同于大肝癌甚至小肝癌；②對于肝癌高危人群需采取AFP（應重視檢驗值的輕微升高）加高場強MRI的定期隨訪復查；③應密切關注T2WI（壓脂肪）上的微小高信號病變及DWI所見；④T2WI、DWI（低、高b值）、細胞外對比劑多期掃描三者是必需的組合，若使用肝細胞特異性對比劑更易于乏血供癌灶的檢出和定性。

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（收稿日期：2015-03-26 本文編輯：任 念）