右美托咪定兩種給藥方式用于無痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)的效果

劉英　張運瓊　魏開明

[摘要] 目的 探討右美托咪定兩種給藥方式聯(lián)合丙泊酚在無痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)中的麻醉效果和安全性。 方法 選擇2014年3～12月在瀘州市中醫(yī)醫(yī)院行無痛纖維結(jié)腸鏡檢術(shù)的患者50例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，性別不限，年齡19～64歲，體重42～88 kg。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，術(shù)中持續(xù)泵注組（C組）和術(shù)前單次負荷量泵注組（S組），每組25例。C組靜脈注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，并持續(xù)靜脈泵注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束，S組在10 min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，再靜脈注射丙泊酚1～1.5 mg/kg。兩組患者術(shù)中發(fā)生體動反應時，間斷追加丙泊酚0.5～1 mg/kg，維持腦電雙頻指數(shù)值（BIS）在55～65。記錄給藥前（T0）、纖維結(jié)腸鏡檢查前（T1）、過脾曲（T2）、過肝曲時（T3）及檢查結(jié)束時（T4）的血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和BIS。記錄檢查時間、蘇醒時間、離院時間以及右美托咪定和丙泊酚的用量。記錄術(shù)中心血管及呼吸抑制的發(fā)生情況及體動反應程度。 結(jié)果 與T0比較，兩組在T1時收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）下降（S組：t=9.989、13.395；P=0.016、0.000。C組：t=9.126、16.384；P=0.023、0.000）；T1～T4時BIS值下降（S組：t=38.153、42.440、35.641、31.441；C組：t=39.586、38.462、37.532、34.675；均P=0.000）；C組在T1時RR下降（t=8.565，P=0.000）；與C組比較，S組在T4時BIS值升高（t=5.815，P=0.000）。其余各時點兩組患者HR、SBP、DBP、SPO2和BIS差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與C組比較，S組右美托咪定用量增加（t=13.900，P=0.000），丙泊酚的用量減少（t=5.028，P=0.000），蘇醒時間（t=2.577，P=0.013）及離院時間（t=2.970，P=0.005）縮短。兩組患者低血壓、心動過緩、呼吸抑制、血管活性藥物使用及體動反應發(fā)生情況差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.166、0.595、0.136、0.355，Z=0.554；P=0.684、0.440、0.713、0.552、0.579）。 結(jié)論 右美托咪定單次或連續(xù)靜脈泵注聯(lián)合間斷推注丙泊酚均能滿足纖維結(jié)腸鏡檢查的麻醉要求，單次應用較連續(xù)靜脈泵注蘇醒時間和離院時間縮短。

[關鍵詞] 右美托咪定；丙泊酚；纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)；無痛

[中圖分類號] R574.62 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（a）-0086-05

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of two administration methods about Dexmedetomidine in patients with painless fibercolonscopy. Methods 50 ASA physical status ⅠorⅡpatients of both sexes， aged 19-64 year， weighing 42-88 kg， scheduled for elective fibercolonscopy， were divided into two groups according to random number table continuous pump intravenous group （group C， n=25） and single load infusion in preoperative group （group S， n=25）. In group C， Propofol 1.5-2 mg/kg was injected intravenously and Dexmedetomidine 0.4 μg/（kg·h） was infused until the end of operation. Dexmedetomidine 0.5 μg/kg was infused over 10 min then Propofol 1-1.5 mg/kg was injected intravenously in group S. When the body movement occurred during operation in the two groups， additional Propofol 0.5-1 mg/kg was injected intermittently to achieve a target BIS value of 55-65. The blood pressure， heart rate， pulse oxygen saturation and BIS value were recorded before administration （T0）， before operation （T1）， passing the splenic flexure （T2）， passing the hepatic flexure （T3） and the end of operation （T4）. The operation time， recovery and leaving the hospital time， the dosage of Dexmedetomidine and Propofol， the incidence of cardiovascular and respiratory depression and the degree of the body movement were also recorded. Results Compared with T0， the SBP and DBP at T1 were significantly decreased in the two groups （group S： t=9.989， 13.395； P=0.016， 0.000， group C， t=9.126， 16.384； P=0.023， 0.000）， the BIS value at T1-T4 were significantly decreased （group S： t=38.153， 42.440， 35.641， 31.441， group C： t=39.586， 38.462， 37.532， 34.675； the all P=0.000）， and the respiratory rate at T1 was decreased in group C （t=8.565， P=0.000）. There was no statistical significance at other time points of the two groups with HR， SBP， DBP， SPO2 and BIS values （P > 0.05）. Compared with group C， the dosage of Dexmedetomidinewas increased （t=13.900， P=0.000） and the dosage of propofol was reduced （t=5.028， P=0.000）， the time of recovery（t=2.577， P=0.013） and leaving the hospital was shorten （t=2.970， P=0.005） and the BIS value at T4 （t=5.815， P=0.000） was increased in group S. There was no significant difference in the incidence of hypotension， bradycardia， the use of vasoactive drugs， respiratory depression and the body movement in the two groups （χ2=0.166， 0.595， 0.136， 0.355； Z=0.554； P=0.684， 0.440， 0.713， 0.552， 0.579）. Conclusion Dexmedetomidine single load infusion or continuous pump intravenous combined with Propofol discontinuous intravenous-infusion both can meet the requirements of fibercolonscopy， and a single application is better to shorten the time of recovery and leaving the hospital.

[Key words] Dexmedetomidine； Propofol； Fibercolonscopy； Analgesic

纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)（Fibercolonscopy）是目前診斷直腸、結(jié)腸及回腸末端病變常用的檢查方法和篩查手段[1]，在全身麻醉下實施該項檢查不僅可以消除患者的痛苦、降低患者的焦慮和緊張程度、維持血流動力學的相對穩(wěn)定，而且能為手術(shù)醫(yī)師操作提供良好的外部條件[2]。丙泊酚因起效快，作用時間短而廣泛用于無痛人工流產(chǎn)、胃鏡下息肉切除等各種侵入性操作的麻醉[3-5]，但纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)時間相對較長，單用丙泊酚難以達到滿意的麻醉效果，常需要輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥完成，如芬太尼，如果芬太尼劑量稍大則有呼吸抑制的潛在風險。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低交感神經(jīng)張力、減輕心血管應激反應的作用，且對呼吸無影響，是一種良好的麻醉輔助用藥[6-7]。本研究將右美托咪定兩種給藥方式配合丙泊酚用于無痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)的麻醉中，旨在觀察右美托咪定不同給藥方式聯(lián)合丙泊酚在纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)中的麻醉效果，為臨床上日間手術(shù)的麻醉用藥提供參考和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3～12月在瀘州市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行無痛纖維結(jié)腸鏡檢術(shù)的患者50例，采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級標準分為Ⅰ或Ⅱ級，性別不限，年齡19～64歲，體重42～88 kg。采用隨機數(shù)字表法將患者分為術(shù)前單次負荷量泵注組（S組）和術(shù)中持續(xù)泵注組（C組），每組25例。排除孕婦、心電圖提示有竇性心動過緩或房室傳導阻滯、嚴重心肺功能不全、腹部手術(shù)后有嚴重粘連、急性腹膜炎疑似有腸穿孔以及腸道準備不完善者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者常規(guī)禁食、禁飲8 h，按要求做好腸道準備。麻醉前靜脈推注山莨菪堿5 mg，鼻導管吸氧2～3 L/min。常規(guī)監(jiān)測心電（ECG）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉誘導及維持：S組在10 min內(nèi)靜脈泵入右美托咪定0.5 μg/kg，再靜脈注射丙泊酚1～1.5 mg/kg。C組靜脈持續(xù)泵注右美托咪定0.4 μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束，靜脈注射丙泊酚1.5～2 mg/kg。兩組患者待睫毛反射消失后行纖維結(jié)腸鏡檢查，術(shù)中發(fā)生體動反應時，間斷追加丙泊酚0.5～1 mg/kg，維持BIS值在55～65。收縮壓<基礎值20%時靜脈給予麻黃堿10 mg，心率（HR）<50次/min時靜脈給予阿托品0.25～0.5 mg，SPO2低于90%時加大氧流量，必要時用面罩給氧。

1.3 監(jiān)測指標

記錄給藥前（T0）、纖維結(jié)腸鏡檢查前（T1）、過脾曲（T2）、過肝曲時（T3）及檢查結(jié)束時（T4）的HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、RR、SPO2和BIS值。記錄檢查時間、蘇醒時間：手術(shù)結(jié)束至患者睜眼的時間、離院時間：患者清醒至離開檢查室的時間。記錄術(shù)中右美托咪定和丙泊酚的用量。記錄術(shù)中發(fā)生情況及體動反應程度，如低血壓：SBP<基礎值20%；心動過緩：HR<50次/min；呼吸抑制：RR<12次/min。體動反應分級標準：Ⅰ級：無體動反應；Ⅱ級：輕微體動，不影響手術(shù)操作；Ⅲ級：明顯體動，需暫停手術(shù)。離院標準：①患者的意識與定向力、感覺和肌張力恢復正常；②行走時無明顯眩暈、惡心、嘔吐、足重頭輕的感覺。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，重復設計資料采用重復測量的方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及手術(shù)情況比較

兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與C組比較，S組右美托咪定用量增加，丙泊酚的用量減少，蘇醒時間及離院時間縮短（P < 0.05或P < 0.01）。見表1、2。

2.2 兩組患者不同時間點SBP、DBP、HR、SPO2和BIS的比較

與T0比較，兩組在T1時SBP、DBP下降（S組：t=9.989，13.395；P=0.016，0.000。C組：t=9.126，16.384；P=0.023，0.000）；T1～T4時BIS值下降（S組：t=38.153， 42.440，35.641，31.441；C組：t=39.586，38.462，37.532， 34.675，均P=0.000）；C組在T1時RR下降（t=8.565，P=0.000）；與C組比較，S組在T4時BIS值升高（t=5.815，P=0.000）。其余各時點兩組患者HR、SBP、DBP、SPO2和BIS差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)中低血壓、心動過緩、活性藥物使用、呼吸抑制及體動反應發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

參照文獻[8-10]并結(jié)合臨床經(jīng)驗，本研究選擇右美托咪定單次靜脈泵注劑量為0.5 μg/kg（S組）或持續(xù)小劑量靜脈泵注劑量為0.4 μg/（kg·h）（C組），并根據(jù)右美托咪定的藥代動力學特點將S組輸注時間定為10 min，麻醉手術(shù)時間均在1 h左右，涵蓋在右美托咪定的一個消除半衰期（2 h）之中，以確保麻醉期間使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的有效性，同時S組使用小劑量右美托咪定0.4 μg/（kg·h）符合監(jiān)測下的麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）技術(shù)要求[11]。

現(xiàn)階段，在纖維結(jié)腸鏡檢查的麻醉方法中，以丙泊酚為主體，采用不同藥物輔助的靜脈麻醉方式報道較多。更多的臨床研究證實[12-15]，在無痛纖維結(jié)腸鏡檢查的麻醉中，適宜劑量的舒芬太尼、芬太尼、地佐辛、右美托咪定以及咪達唑侖分別與丙泊酚聯(lián)合在靜脈麻醉下行無痛纖維結(jié)腸鏡檢查，都能使患者更加舒適，更能被廣泛接受。但同時也指出，麻醉全程應由專業(yè)的麻醉醫(yī)師操作并嚴密監(jiān)護，保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，以確保安全。本研究結(jié)果表明，右美托咪定兩種給藥方式配合靜脈間斷推注丙泊酚均能滿足纖維結(jié)腸鏡檢查的麻醉要求，且低血壓、心動過緩、呼吸抑制及體動反應等副作用的發(fā)生率均較低。但由于纖維結(jié)腸鏡檢查操作時間較無痛胃鏡長，且手術(shù)時間受患者體質(zhì)、是否做過腸道手術(shù)、有無粘連、腸道準備是否充分以及手術(shù)醫(yī)師操作的熟練程度等多因素影響，加之在腸鏡經(jīng)過脾、肝曲時順利與否也難以估計，如果腸鏡經(jīng)過脾、肝曲時停留時間較長，此時會加深麻醉來克服患者的體動反應。再者，手術(shù)常在側(cè)臥位下完成，單純依靠增加丙泊酚劑量來滿足麻醉要求會帶來心血管及呼吸抑制的潛在風險，這一點在肥胖或老年體弱患者尤其明顯[16]。右美托咪定是咪唑類衍生物、美托咪定的右旋異構(gòu)體屬于一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑（α2︰α1=1600︰1）[17]，可通過激活中樞神經(jīng)突觸膜α2腎上腺素受體上G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，使交感神經(jīng)系統(tǒng)頓抑，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用。右美托咪定復合丙泊酚的使用，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛上起到了協(xié)同效應，同時減少了丙泊酚的用量，減輕了不良反應[18]。國外研究報道[19]，鹽酸右美托咪定在纖維結(jié)腸鏡檢查的麻醉中最常見的不良反應為低血壓、心動過緩及竇性停搏，其原因與術(shù)前準備容量丟失過多、注射負荷劑量過大（>1 μg/kg）和操作時迷走神經(jīng)張力過高有關。本研究中兩組出現(xiàn)低血壓和心動過緩的例數(shù)大致相當，且均在可控范圍，這可能與術(shù)中維持右美托咪定劑量較小、術(shù)前靜脈注射山莨菪堿等有關，所以恰當?shù)男g(shù)前準備可在一定程度上提高患者的安全性。

本研究還表明，S組患者蘇醒時間和離院時間較C組短。在右美托咪定的使用劑量上，兩組總劑量均控制在0.5 μg/kg范圍內(nèi)，屬于小劑量用藥。本次研究結(jié)果可見，S組在負荷量時增加了右美托咪定總劑量，在麻醉實施過程中丙泊酚的用量反而降低，同時縮短了患者的蘇醒時間及離院時間。C組因術(shù)中持續(xù)泵注的右美托咪定劑量較小，所以對丙泊酚的需求反而加大。從而延長了患者術(shù)后蘇醒時間及離院時間。有報道顯示[20]，在局部麻醉手術(shù)中，采用右美托咪啶負荷量1.0 μg/kg，維持量0.3 μg/（kg·h）鎮(zhèn)靜，術(shù)中通過大聲呼喚加以輕拍面頰均可喚醒，無體動發(fā)生。另有研究表明[21]，在椎管內(nèi)麻醉中，使用0.4 μg/（kg·h）右美托咪定鎮(zhèn)靜，可起到抗鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，不影響手術(shù)結(jié)束時患者警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S評分），這說明小劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜程度較輕，不足以引起患者呼之不應。因此，盡管C組手術(shù)結(jié)束時BIS值較低，患者也能在短時間內(nèi)清醒，此時測出BIS值低主要是由于丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用，隨著丙泊酚的快速代謝，BIS值很快回升。

另一方面，由于右美托咪定的消除半衰期相對較長，單次靜脈泵注后，手術(shù)開始也是右美托咪定藥效發(fā)揮的最佳時機，隨著手術(shù)的進行，右美托咪定的藥物效應逐漸遞減[22]，手術(shù)結(jié)束時BIS值恢復相對較快，患者蘇醒及離院時間較連續(xù)泵注組提前；而連續(xù)靜脈泵注組丙泊酚和右美托咪定均是手術(shù)結(jié)束才停藥，盡管給予的劑量較小，僅0.4 μg/（kg·h），但與丙泊酚的協(xié)同作用，BIS值恢復相對較S組慢，蘇醒時間仍然較單次靜脈注射稍長。

綜上所述，右美托咪定單次或連續(xù)靜脈泵注聯(lián)合間斷推注丙泊酚均能滿足纖維結(jié)腸鏡檢查的麻醉要求，單次泵注較連續(xù)靜脈泵注蘇醒時間和離院時間縮短。

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（收稿日期：2015-04-20 本文編輯：任 念）