右美托咪定對頸吻食管癌手術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動的影響

謝崢嶸， 周俊輝， 孟憲慧， 房 芳

(河南省胸科醫(yī)院麻醉科，河南鄭州450008)

食管癌頸部吻合手術(shù)切口創(chuàng)傷大，術(shù)后呼吸運動疼痛劇烈［1］，加上胃管營養(yǎng)管引流管導(dǎo)尿管各種管道的刺激，患者在麻醉蘇醒期會表現(xiàn)出煩躁不安，不愿平臥.而開胸手術(shù)后多要求患者咳嗽咳痰深呼吸，防止出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，因此要求患者有較好的依從性，能主動做好術(shù)后配合.為了減輕患者蘇醒期躁動，使患者平穩(wěn)渡過蘇醒期，提高患者舒適度安全性，增加依從性，本研究選擇用于α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定術(shù)中維持泵入.右美托咪定具有劑量依賴性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且無呼吸抑制，已廣泛用于圍術(shù)期［2］，以降低患者術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生.本研究擬探討右美托咪定對開胸手術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動的影響，為臨床提供參考.

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書.擇期行食管癌根治頸部吻合術(shù)患者60例，性別不限，年齡45～65歲，體重45～65 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級肝腎功能未見異常，無嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病者，無酒精或藥物依賴者，無精神神經(jīng)疾病史者，無慢性疼痛病史者，無藥物過敏史，無近期腎上腺受體激動劑或拮抗劑用藥史.術(shù)前意識清晰，配合積極.采用隨機數(shù)字表法，將患者分為3組:對照組(N)組、研究組1(D1組)和研究組2(D2組)，每組20例.

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚1.0 mg.入室后常規(guī)監(jiān)測心電(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)及有創(chuàng)動脈壓(ABP)監(jiān)測.開放外周靜脈通路，輸注乳酸林格氏液5 mL/kg/h.右美托咪定(批號12033125，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)一支200 μg稀釋至50 mL，誘導(dǎo)前用輸液泵(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院)靜脈恒速泵注右美托咪定或生理鹽水.D1組患者靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg，輸注時間為10 min，其后以0.3 μg/kg/h持續(xù)輸注至術(shù)畢;D2組患者以0.5 μg/kg/h靜脈輸注右美托咪定至術(shù)畢;N組輸注等量生理鹽水.右美托咪定泵入10 min后開始誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo):咪達唑侖(批號:20130711，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.05 mg/kg、依托咪酯(批號:20120809，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.3 mg/kg、舒芬太尼(批號:21200709，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.5 μg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg.麻醉誘導(dǎo)滿意后行雙腔氣管插管，對位準(zhǔn)確后機械通氣，吸入純氧，氧流量2 L/min，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg.麻醉維持:微泵靜脈泵入丙泊酚6～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 15 ～60 μg/(kg·h)和順式阿曲庫銨0.06～0.1 mg/(kg·h)，術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整維持麻醉藥量，維持BIS 40～49.術(shù)畢前30 min停用肌松藥停右美托咪定，縫合皮下組織時停用丙泊酚，縫合皮膚時停用瑞芬太尼.術(shù)畢患者監(jiān)測肌松恢復(fù)情況，并靜脈注射新斯的明、阿托品常規(guī)進行拮抗.待患者清醒，符合拔管指征時拔除氣管導(dǎo)管.術(shù)中保證出入量平衡，維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，心率低于50次/min給予阿托品處理，血壓低于基礎(chǔ)值20%給予麻黃堿或去氧腎上腺素處理.術(shù)后鎮(zhèn)痛3組采用同樣的方法.

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)中生命體征的變化，記錄術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率即心動過緩(HR低于50次/min)、低血壓(血壓降低幅度大于基礎(chǔ)值的20%)、低氧血癥(SpO2)＜90%)及術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生.記錄清醒時間，拔管時間，拔管時有無嗆咳躁動，拔管后是否配合指令;觀察并記錄清醒時(T1)拔管即刻(T2)、和拔管后10分鐘(T3)、拔管后30分鐘(T4)的鎮(zhèn)靜－躁動評分(SAS)［3］和 Ramsay鎮(zhèn)靜評分［4］.SAS評分1分呼之不應(yīng)，2分深度鎮(zhèn)靜，3分嗜睡能喚醒，4分安靜合作，5分躁動但配合，6分躁動不配合，7分危險躁動.Ramsay評分1分焦慮不安，2分安靜配合，3分指令有反應(yīng)，4分嗜睡輕刺激有反應(yīng)，5分嗜睡輕刺激遲鈍，6分嗜睡無反應(yīng).

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析.計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗.P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 3組患者年齡、性別構(gòu)成、體重、身高、手術(shù)時間及右美托咪定用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05).見表1.

表1 3組患者一般資料和術(shù)中情況的比較(n=20)Table 1 The comparison of the general parameters and usage of dexmedetomidine in three groups(n=20)

2.2 與N組比較，D1組和D2組患者MBP于T2－T4時均明顯降低(P＜0.05)，HR于T3－T4時均明顯降低(P＜0.05).見表2.

表2 3組患者各時間點MBP和HR比較，n=20)Table 2 The comparison of MBP and HR at various time points in three groups，n=20)

表2 3組患者各時間點MBP和HR比較，n=20)Table 2 The comparison of MBP and HR at various time points in three groups，n=20)

1)與N組比較 P＜0.05

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2.3 各組麻醉清醒時間、拔管時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05).與N組比較，D1組和D2組患者術(shù)后SAS和Ramsay評分T1－T4各時點明顯降低(P＜0.05).D1組和D2組躁動發(fā)生率及依從性與N組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，D1組和D2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05).見表3.

2.4 3組患者術(shù)后心動過緩、低血壓、低氧血癥和惡心嘔吐的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05).

表3 3組患者SAS和Ramsay評分的比較，n=20)Table 3The comparison of SAS and Ramsay Sedation scale in the three groups，n=20)

表3 3組患者SAS和Ramsay評分的比較，n=20)Table 3The comparison of SAS and Ramsay Sedation scale in the three groups，n=20)

1)與N組比較 P＜0.05

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表4 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較［n(%)，n=20］Table 4 The comparison of the incidence of postoperative complications in the three groups［n(%)，n=20］

3 討論

全身麻醉蘇醒期躁動是全身麻醉手術(shù)患者麻醉蘇醒期的一大并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為興奮、躁動及定向力障礙［5］.開胸手術(shù)后患者常常會因為疼痛焦慮恐懼出現(xiàn)躁動煩躁不安，不能配合要求做指令性動作，導(dǎo)致呼吸運動受限，影響咳嗽排痰，增加低氧血癥、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率.鎮(zhèn)痛不全、尿管和胸腔引流管刺激，低體溫，低氧血癥，肌松殘留、蘇醒不全、術(shù)后譫妄等均可增加術(shù)后躁動發(fā)生率.術(shù)中增加麻醉藥量或術(shù)后晚停藥，又有鎮(zhèn)靜過度呼吸抑制等風(fēng)險，嚴(yán)重影響了患者安全性以及舒適度，因此，如何提高開胸手術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動已成為麻醉醫(yī)生又一關(guān)注的問題.

右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，作用于中樞α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，產(chǎn)生“可喚醒的”鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感性及無呼吸抑制等特點［6］.引起交感活性降低，使患者血壓降低，心率減慢.本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢研究組患者躁動嗆咳發(fā)生率明顯降低，患者安靜配合，明顯提高了患者的舒適度，這可能與其良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效應(yīng)并產(chǎn)生欣快感有關(guān)［7］.右美托咪定消除半衰期約2 h，時量相關(guān)半衰期隨輸注時間增加顯著延長［8］.本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉清醒質(zhì)量不受影響.兩組研究方法不同但所用右美托咪定總量是無統(tǒng)計學(xué)意義的，在術(shù)后麻醉清醒質(zhì)量方面兩組無明顯差別.在BIS監(jiān)測下，觀察到研究組術(shù)中麻醉維持藥量比對照組用量少，但數(shù)據(jù)結(jié)果不在本研究之中，給臨床工作者提示如果沒有BIS監(jiān)測，一定要根據(jù)術(shù)中綜合指征及時調(diào)整藥量，否則可能會影響患者麻醉清醒時間.

作為具有高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，右美托咪定由于其可給以充分的術(shù)后鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用且不產(chǎn)生極低的低血壓或增加對血管活性藥的使用量而愈來愈受到關(guān)注.與常規(guī)的鎮(zhèn)靜藥如丙泊酚、咪達唑侖或嗎啡不同的是，右美托咪定可產(chǎn)生抗焦慮和鎮(zhèn)靜的作用而不抑制呼吸.這表明，右美托咪定對呼吸系統(tǒng)的有利作用.有研究表明，右美托咪定0.8 μg/kg緩慢靜注可可減少婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后躁動，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且不影響恢復(fù)時間［9］.多項研究表明，與短時間插管比較，長時間的插管可增加譫妄的風(fēng)險［10］.因此，在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下拔管及維持鎮(zhèn)靜直至血流動力學(xué)平穩(wěn)和疼痛、焦慮得到控制等方面，右美托咪定具有一定的優(yōu)勢.因此，右美托咪定對防治麻醉蘇醒期躁動具有一定的優(yōu)勢.

綜上所述，右美托咪定用于食管癌頸吻手術(shù)圍術(shù)期，有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，兩種給藥方法都提高了患者的依從性，不給予負荷量、術(shù)中靜脈勻速維持的給藥方法在臨床使用上更方便簡單些，對血流動力學(xué)影響小，值得推廣.

［1］DE COSMO G，ACETO P，GUALTIERI E，et al.Analgesia in thoracic surgery:review［J］.Minerva Anestesiol，2009，75(6):393 －400.

［2］DASTA J F，JACOBI J，SESTI A M，et al.Addition of dexmedetomidine to standard sedation regimens after cardiac surgery:an outcomes analysis［J］.Pharmacotherapy，2006，26(6):798－805.

［3］RIKER R R，PICARD J T，F(xiàn)RASER G L.Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients［J］.Crit Care Med，1999，27(7):1325 －329.

［4］劉海健，翁 浩，王建光.右美托咪定對扁桃體摘除術(shù)麻醉蘇醒期躁動的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(8):772－774.

［5］明豫軍，李 輝，肖 峰，等.全身麻醉蘇醒期躁動情況的調(diào)查和分析［J］.國際病理科與臨床雜志，2010，30(3):196－200.

［6］GULER G，AKIN A，TOSUN Z，et al.Single-dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes during extubation［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(8):1088－1091.

［7］KANG M H，LEE H J，LIM Y J，et al.Preoperative dexmedetomidine attenuates hemodynamic responses to hydrodissection in patients undergoing robotic thyroidectomy［J］.J Anesth，2015，29:191 －197.

［8］REZENDE M L，GRIMSRUD K N，STANLEY S D，et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of intravenous dexmedetomidine in the horse［J］.J Vet Pharmacol Ther，2015，38(1):15 －23.

［9］顧 偉，顧小萍，馬正良，等.右美托咪定對婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉恢復(fù)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(12):1176 －1178.

［10］YILDIZELI B，OZYURTKAN M O，BATIREL H F，et al.Factors associated with postoperative delirium after thoracic surgery［J］.Ann Thorac Surg，2005，79(3):1004－1009.