3種剖宮產(chǎn)切口疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)療效比較分析

王一斌， 黃 崢， 葉 明， 黃 柳， 黃燕清， 黃子健

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科，廣東廣州510623)

剖宮產(chǎn)切口疤痕憩室(Cesarean scar diverticulum，CSD)又稱剖宮產(chǎn)切口疤痕缺陷(Cesarean section scar defect)或剖宮產(chǎn)切口疝(Cesarean-induced isthmocele)，是指剖宮產(chǎn)術(shù)后由于肌層受損或愈合不良，使局部肌層變薄，出現(xiàn)宮腔粘膜向壁層外突出，形成局限性擴(kuò)張或囊樣突出.CSD多位于子宮頸內(nèi)口下方前峽部或?qū)m頸管上段前壁.近年因剖宮產(chǎn)率的上升，CSD的患者越來(lái)越多;據(jù)報(bào)道，CSD的發(fā)生率約為19.4% ～89%［1－5］，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后異常子宮出血的患者，82.6 ～88%存在 CSD［1－2］.目前，國(guó)內(nèi)、外對(duì)CSD的診治尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及指南.本研究通過(guò)評(píng)價(jià)3種路徑的疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)對(duì)CSD的主、客觀療效，為CSD的治療提供臨床依據(jù).

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2013年1月～2014年3月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科就診的剖宮產(chǎn)術(shù)后異常子宮出血或慢性盆腔痛的患者74人，所有患者經(jīng)影像學(xué)即陰道超聲或盆腔MRI及宮腔鏡檢查確診為CSD，選取其中有生育要求或疤痕憩室頂端肌層厚度＜2 mm，無(wú)手術(shù)禁忌證，同意行疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)的患者26人，平均年齡(31.7±4.9)歲，剖宮產(chǎn)次(1.2±0.4)次，術(shù)前月經(jīng)期(12.9±4.1)d;憩室頂端肌層厚度為(3.4±1.5)mm.術(shù)前均簽署知情同意書.

1.2 方法

(1)手術(shù)步驟 術(shù)前留置尿管排空膀胱，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的熟練程度及習(xí)慣選取不同路徑:①經(jīng)腹及腹腔鏡路徑:進(jìn)入腹腔后分離粘連，剪開膀胱反折腹膜，將膀胱推離子宮下段及宮頸管，充分暴露剖宮產(chǎn)切口疤痕組織;②經(jīng)陰道路徑:于膀胱宮頸間隙及膀胱陰道間隙予稀釋腎上腺素鹽水(0.5 mg+NS 500 mL)約20 mL，水壓分離膀胱宮頸間隙.于陰道橫溝處橫形切開陰道前穹隆，進(jìn)入膀胱宮頸間隙，鈍銳結(jié)合向上方及雙側(cè)推開膀胱，至膀胱腹膜反折并剪開，暴露子宮峽部剖宮產(chǎn)疤痕組織;探針探查可及一薄弱處并凹陷.則為子宮疤痕憩室，切開疤痕處至宮腔內(nèi)，清除其內(nèi)血凝塊及壞死組織，切除薄弱處疤痕組織，在7號(hào)Hegar擴(kuò)宮條或舉宮器指引下以2～0薇喬線連續(xù)縫合子宮切口全層.再以2～0薇喬線連續(xù)褥式縫合子宮切口淺肌層.檢查推開膀胱創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，縫合腹膜.經(jīng)陰道路徑患者以2～0薇喬線連續(xù)扣鎖縫合陰道前穹隆.

(2)觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、出血量(稱重法+容積法)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，評(píng)價(jià)手術(shù)安全性.

(3)術(shù)后隨訪 26例患者隨訪(12.6±6.3)月，術(shù)后每月隨訪1次，連續(xù)3次;此后，每3～6月隨訪1次至術(shù)后1年.均于月經(jīng)干凈或明顯減少后門診隨訪.隨訪內(nèi)容包括自覺癥狀有無(wú)改善，月經(jīng)期天數(shù)，術(shù)后3月內(nèi)需復(fù)查陰道超聲了解疤痕憩室有無(wú)消失.

(4)療效評(píng)估 主觀標(biāo)準(zhǔn):以最后一次隨訪時(shí)的癥狀改善情況為判定指標(biāo):①治愈:異常陰道流血或慢性盆腔痛癥狀消失，經(jīng)期≤7～8天;②好轉(zhuǎn):異常陰道流血持續(xù)時(shí)間縮短≥3 d;③無(wú)效:異常陰道流血無(wú)明顯改善.客觀標(biāo)準(zhǔn):①治愈:術(shù)后3月影像學(xué)檢查CSD消失.②無(wú)效:CSD仍存在;

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

圍手術(shù)期情況:26例患者行疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)，其中6例為腹腔鏡路徑，8例開腹路徑，12例經(jīng)陰道路徑;同時(shí)施行的其他術(shù)式包括:宮腔鏡檢查術(shù)10例，腹腔鏡子宮腺肌瘤剔除術(shù)1例，腹式子宮頸肌瘤剔除+右附件切除+左卵巢囊腫剔除術(shù)1例，腹腔鏡盆腔粘連松解術(shù)3例，診刮術(shù)4例.術(shù)中術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生.患者平均手術(shù)時(shí)間為(104.6±13.6)min;術(shù)中出血量為(72.3±104.2)mL;住院時(shí)間為(9.3±3.6)d;平均住院費(fèi)用為(13 598.7±5 226.2)元.

術(shù)前、術(shù)后月經(jīng)期比較:術(shù)后月經(jīng)期(9.5±4.0)d較術(shù)前(12.6±4.1)d明顯縮短，經(jīng)t檢驗(yàn)，t值=4.289，P=0.000 9，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.26例患者中24例表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)后點(diǎn)滴出血(92.3%)，6例慢性盆腔痛(23.1%)，2例月經(jīng)過(guò)多(7.7%)，2例疤痕妊娠(7.7%).

3種路徑術(shù)式患者的主觀有效率比較:治愈12例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效的8例均為經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù);主觀有效率為69.2%(18/26);雖腹腔鏡及開腹路徑有效率均為100%，優(yōu)于陰式手術(shù)(33.3%，4/12)，但還不能認(rèn)為3種路徑術(shù)式治療CSD的有效率有差別(P ＞0.05，表1).

表1 3種路徑術(shù)式有效率的比較Table 1 The efficacy of 3 different routes of surgical repair for CSD

客觀治愈率:術(shù)后3月內(nèi)所有患者于月經(jīng)干凈后復(fù)查陰道B超，16例憩室消失，客觀治愈率為61.5%(16/26)，10例術(shù)后仍有憩室，其中6例為經(jīng)陰道手術(shù)無(wú)效的患者，4例經(jīng)腹手術(shù)好轉(zhuǎn)的患者.

3 討論

CSD的典型癥狀是月經(jīng)后點(diǎn)滴出血或月經(jīng)期延長(zhǎng)，出血時(shí)間常持續(xù)10～20 d甚至更長(zhǎng)，經(jīng)量及周期正常，其他出血模式包括月經(jīng)間期出血、月經(jīng)過(guò)多等.此外還可引起痛經(jīng)或慢性盆腔痛，不孕癥及剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠等.本研究中CSD引起異常子宮出血的原因可能與經(jīng)血引流不暢，憩室局部原位出血，局部肌層變薄，收縮力減弱及炎癥相關(guān)［6］.而CSD引起慢性盆腔痛的原因則與局部淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及解剖結(jié)構(gòu)的變形相關(guān)［7］.根據(jù)病史、典型癥狀、陰道超聲或盆腔MRI檢查及宮腔鏡檢查，CSD診斷并不困難.陰道超聲檢查可見剖宮產(chǎn)疤痕處三角形或囊性無(wú)回聲區(qū)與宮腔相通，其尖端指向子宮前峽部肌層，局部肌層中斷變薄，應(yīng)測(cè)量憩室頂端殘留肌層厚度，以評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)術(shù)式的選擇.盡管陰道超聲與宮腔鏡檢查的幾乎一致，兩者的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值相近，依然建議行宮腔鏡檢查排除其他引起異常子宮出血的器質(zhì)性病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增殖癥及子宮內(nèi)膜癌等［8］.

宮腔鏡下CSD的常見表現(xiàn)為:宮頸內(nèi)口下方子宮前峽部半環(huán)形缺陷;缺陷的宮腔游離緣纖維組織增生;缺陷內(nèi)見裸露擴(kuò)張的血管及子宮內(nèi)膜組織;缺陷內(nèi)特別是兩側(cè)角部?？梢娡ㄏ蚣拥男】谆虬枷荩⒖梢婈惻f血從小孔流出;少數(shù)患者缺陷內(nèi)可見息肉、縫線、血塊或壞死組織.

有報(bào)道服用短效避孕藥對(duì)CSD的短期療效滿意，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)且藥物副作用較大，患者難以堅(jiān)持［9］.手術(shù)治療幾乎是CSD唯一有效的治療方法.目前主流手術(shù)主要包括兩類:一類是宮腔鏡疤痕憩室整形術(shù)，手術(shù)原則包括用電切環(huán)切除憩室下方疤痕組織及缺陷內(nèi)小孔、凹陷的開口，使經(jīng)血引流通暢;電凝破壞裸露的血管及子宮內(nèi)膜減少原位出血.此類手術(shù)微創(chuàng)、相對(duì)簡(jiǎn)單，有效率約為 60% ～64%［8，10］.但使子宮肌層缺陷增大，增加了子宮穿孔及損傷膀胱的風(fēng)險(xiǎn).因而有研究認(rèn)為如果CSD頂端殘留肌層厚度小于2 mm，不應(yīng)施行宮腔鏡手術(shù)［8］.另一類是各種路徑的疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)原則包括憩室及周圍疤痕組織切除+子宮缺陷修補(bǔ)，路徑可根據(jù)術(shù)者熟練程度及習(xí)慣選擇經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)腹及經(jīng)陰道手術(shù).此類手術(shù)創(chuàng)傷較大，但能去除病灶，手術(shù)效果多優(yōu)于前者，適合于所有CSD患者.Marotta等［11］對(duì)13例CSD患者施行了腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，所有患者異常子宮出血及痛經(jīng)癥狀消失，超聲檢查憩室均消失，4例患者成功受孕，3例剖宮產(chǎn)分娩，1例尚未分娩.Yalcinkaya等［12］對(duì)2例患者施行了腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)，治愈了異常子宮出血，2例術(shù)后1年成功受孕.Chen等［13］對(duì)64例CSD患者施行經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)，有效率達(dá)85.9%.本研究中各種路徑疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)主觀有效率為69.2%，其中腹腔鏡及開腹路徑主觀有效率均為100%，陰式手術(shù)有效率33.3%;術(shù)后月經(jīng)期較術(shù)前明顯縮短;客觀治愈率為61.5%，10例患者術(shù)后仍有憩室，其中6例無(wú)效，4例好轉(zhuǎn).本研究陰式修補(bǔ)術(shù)有效率低于文獻(xiàn)報(bào)道，與經(jīng)陰道手術(shù)野暴露較困難、上推膀胱不夠充分、未完全切除憩室有關(guān)，宜提高陰式手術(shù)技巧，盡量完全切除憩室，特別注意切口兩側(cè)角部薄弱組織的切除.

有研究認(rèn)為超聲測(cè)量憩室頂端殘留肌層厚度2.2～3 mm，再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)升高［11，14］.故CSD的手術(shù)方式選擇應(yīng)根據(jù)患者有無(wú)癥狀及生育要求，以及憩室頂端殘留肌層的厚度來(lái)決定.本研究以2 mm為臨界值，對(duì)于有癥狀且有生育要求的CSD患者，建議行疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)，以減少孕期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于有癥狀無(wú)生育要求者，如憩室頂端殘留肌層厚度≥2 mm，可首選宮腔鏡疤痕憩室整形術(shù)，如肌層厚度＜2 mm，宮腔鏡手術(shù)引起子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大，建議行疤痕憩室修補(bǔ)術(shù);對(duì)于無(wú)癥狀無(wú)生育要求的CSD患者或無(wú)癥狀有生育要求、殘留肌層厚度≥2 mm者，均可觀察;于無(wú)癥狀有生育要求、肌層厚度＜2 mm者，建議行疤痕憩室修補(bǔ)術(shù).

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