PFNA治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折50例觀察

龍樹明，吳 權(quán)

(寧波市中醫(yī)院， 浙江 寧波 315000)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

PFNA治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折50例觀察

龍樹明，吳 權(quán)

(寧波市中醫(yī)院， 浙江 寧波 315000)

目的：觀察股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效。方法選擇2011年3月至2013年10月我科收治的高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折50例，行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療，觀察手術(shù)時間、出血量、骨折愈合情況及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果手術(shù)時間(45.23±13.35)min，術(shù)中出血量(100.89±29.22)ml，愈合時間(13.10±4.50)周，術(shù)后6月髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)40例、良7例、可3例，優(yōu)良率94%。結(jié)論PFNA內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小，效果好，對高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者是一種良好的手術(shù)方法。

骨質(zhì)疏松；股骨粗隆間骨折；PFNA

Abstract: [Objective] To observetreatment effect on osteoporotic femoral intertrochanteric fractureswith the anti-rotation intramedullary nail of proximal femur (PFNA). [Mathod]Between March 2011 and October 2013,50 cases ofsenile osteoporotic femoral intertrochanteric fracture were treated with closed reduction and anti-rotation of proximal femur intramedullary nail, and operation time, blood loss, fracture healing and function recovery of hip were observed. [Result]Average surgical time was 45.23±13.35min.Average ofintraoperative blood loss was 100.89± 29.22ml.Average healing time was13.10 ± 4.5 weeks.Six months after surgery, Harris hip score showed that 40 Acases, 7 Bcases were 3 Ccases. The rate of A and B was 94%. [Conclusion] PFNA fixation is a good method for osteoporotic femoral intertrochanteric fracture in elderly patients with minimalwound and good effect.

Keywords: osteoporosis; femoral intertrochanteric fractures; proximal femoral nail antirotation

股骨粗隆間骨折是骨科老年患者的常見病多發(fā)病。為了減少患者長期臥床所帶來的并發(fā)癥 ，對股骨粗隆間骨折進行手術(shù)治療已成為共識，手術(shù)治療的方法有動力髖螺釘(Dynamic Hip Screw，DHS) 、股骨近端鎖定加壓鋼板(Locking Compression Plate，LCP)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal Femoral Nail Antirotation， PFNA) 等。2011年3月至2013年10月，我科對收治的股骨粗隆間骨折50例行PFNA治療，取得較好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例為2011年 3月至2013年 10月本院收治的50例骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間單側(cè)閉合骨折患者，其中男 28例 ，女22例 ；年齡 65～88歲，平均(73.5±8.3)歲；左側(cè)20 例，右側(cè)30例 。致傷原因：交通傷 17例，生活中摔倒33例 ；Tronzo -Evans 分型[1]： I 型 8例 、Ⅱ型 11例 、Ⅲ型 l6例 、Ⅳ型 14例、V 型 1例。入院后常規(guī)行患肢皮膚牽引，髖部CT三維重建詳細了解骨折情況，完善常規(guī)檢查，積極評價心肺功能及手術(shù)風(fēng)險，無明顯手術(shù)禁忌癥的盡早手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后置于骨科牽引床上，健側(cè)肢體外展，患肢內(nèi)收10°～15°牽引復(fù)位，復(fù)位不滿意時可以器械輔助復(fù)位或者切開復(fù)位，本組病例未做切開幫助復(fù)位，透視確認骨折復(fù)位滿意。常規(guī)消毒鋪巾，取大轉(zhuǎn)子頂點向近端延長3～5cm切口，顯露大轉(zhuǎn)子尖端，選擇進針點(正位在大轉(zhuǎn)子頂點，側(cè)位在前中1/3交界處)，向內(nèi)向前置入導(dǎo)針，透視確認導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，電鉆開口，安裝瞄準(zhǔn)器手動旋轉(zhuǎn)置入長度合適主釘至適當(dāng)位置。瞄準(zhǔn)臂取前傾15°向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，透視確認位置(位置在股骨頸中點偏下遠端到關(guān)節(jié)面下5～10mm)，測深，將螺旋刀片連接到插入器上，適當(dāng)敲擊安裝螺旋刀片，置入遠端鎖釘，擰入尾釘。術(shù)畢。術(shù)中拍片。記錄手術(shù)時間、出血量。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素0.4ml皮下注射每日一次抗凝防止深靜脈栓塞；術(shù)后第 1～2天開始患肢主動活動及股四頭肌功能鍛煉 ，3～5天坐起，1～2周后下床扶拐逐步進行部分負重活動，2周拆線出院。隨訪：術(shù)后1.5、3、6個月定期門診復(fù)診 ，拍患髖正側(cè)位片觀察骨折的愈合狀況。術(shù)后6個月復(fù)診時進行患髖髖關(guān)節(jié)Harris評分[2]。髖關(guān)節(jié) Harris 評分總分為100分，分4個等級 ：評分在90～100 分為優(yōu)、80～89 分為良、70～79 分為可、70 分以下為差，計算優(yōu)良率。

2 結(jié)果

50例手術(shù)時間35～100min，平均(45.23±13.35)min，出血量70ml～200ml，平均(100.89±29.22)ml。術(shù)后本組病例均獲隨訪，隨訪時間6～13月，骨折愈合時間8～22周，平均(13.10±4.50)周。術(shù)后6月患髖Harris評分76～96分，平均(88.6±7.8)分；優(yōu)40例，良7例，可3例，優(yōu)良率94%。如圖1a所示患者男，83歲，右股骨粗隆間骨折，骨折移位，圖1b示PFNA內(nèi)固定后位置良好，圖1c示術(shù)后2月復(fù)查X線片右股骨粗隆間骨折愈合良好。

圖1a 男，83歲，右股骨粗隆間骨折，骨折移位

圖1b PFNA內(nèi)固定后右股骨粗隆間骨折位置良好

圖1c 術(shù)后2月復(fù)查X線片示骨折愈合良好

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折治療方法的選擇

股骨粗隆間骨折是老年高齡骨質(zhì)疏松患者常見的損傷，多伴有多種或嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。保守治療長期臥床導(dǎo)致原有或潛在疾病發(fā)作或加重，嚴(yán)重時危及生命，從而增加病死率，高達35%[3]。保守治療骨折難以完全復(fù)位，畸形愈合率高影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。現(xiàn)主張對無手術(shù)禁忌的患者盡早選擇手術(shù)治療。老年患者年老體弱抗手術(shù)打擊能力差，選擇一種創(chuàng)傷小的手術(shù)方式是趨勢。DHS可以滑動加壓具有較強的抗彎強度，但抗旋轉(zhuǎn)能力不夠。LCP設(shè)計符合股骨近端的解剖形態(tài)，鎖定螺釘形成的框架可以良好地防止骨折端的移位旋轉(zhuǎn)，但操作相對復(fù)雜。劉勉躍等[5]比較DHS、LCP、股骨近端髓內(nèi)釘(Intramedullary Nail of Proximal Femur,PFN)內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折臨床療效，認為LCP、PFN組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間優(yōu)于DHS組。陽華[6]報道PFNA的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快。

3.2 PFNA的優(yōu)勢

PFNA是PFN的改進型，適用于各種類型的股骨粗隆間骨折和高位粗隆下骨折。

3.2.1 近端鎖定螺釘?shù)母倪M PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了PFN的2枚螺釘固定技術(shù)，螺旋刀片未鎖定前敲入時以自旋轉(zhuǎn)方式進入骨質(zhì)， 刀片具有逐漸增加的芯直徑(4.5～9 mm)和寬大的表面積，有利于良好的骨質(zhì)填壓，達到理想的錨合力，不易松動退出，具有更好的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形的能力。 PFNA股骨頸僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細的患者[7]。

3.2.2 PFNA主釘?shù)母倪M (1) 主釘設(shè)計為空心，只需做一3～5cm的切口，導(dǎo)針插入髓腔后即可完成主釘?shù)闹踩?，主釘具?°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入進入髓腔；(2)PFNA遠端只有一個鎖定孔，可根據(jù)需要行靜態(tài)或動態(tài)鎖定；(3) 主釘具有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘和釘尾處再骨折的可能[8]。

3.3 PFNA的不足及手術(shù)注意的要點

PFNA的不足包括股骨大粗隆的劈裂、防旋刀片對股骨頭頸的切割、對嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折近端固定不穩(wěn)定影響骨折的愈合等。因而麻醉成功后，牽引復(fù)位時取得骨折良好的復(fù)位是閉合復(fù)位PFNA手術(shù)成功的關(guān)鍵；進針點確定后，在大粗隆頂點選用空心鉆開口，利用電鉆的高速轉(zhuǎn)速對骨質(zhì)進行切削，避免大粗隆骨質(zhì)的劈裂。主釘插入時由于PFNA 尾部較粗應(yīng)手動緩慢插入，避免敲擊打入主釘，以免入釘口的骨質(zhì)劈裂；防旋刀片導(dǎo)針打入后，需透視確認導(dǎo)針在股骨頸中位置無誤再開口打入螺旋刀片。

本組病例良好的治療效果表明，PFNA 治療股骨粗隆間骨折具有固定可靠，創(chuàng)傷小，可早期功能鍛煉的特點，是治療老年高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的一種良好的方法。

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PFNAin50casesoftreatmentofosteoporoticfemoralintertrochantericfracture

LONGShuming，WUQuan

(Ningbo Hospital of Traditional Chinese Medicin, Zhejiang 315000,China)

龍樹明(1973-)，男，貴州江口人，碩士研究生，副主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)外科

R683.42

B

1672-0024(2015)04-0049-03