經(jīng)皮肝穿刺Ⅰ期經(jīng)硬鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用

邢紅衛(wèi)

(慈溪市中醫(yī)院,浙江 慈溪 315300)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

經(jīng)皮肝穿刺Ⅰ期經(jīng)硬鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用

邢紅衛(wèi)

(慈溪市中醫(yī)院,浙江 慈溪 315300)

目的：探討經(jīng)皮肝穿刺Ⅰ期經(jīng)硬鏡對(duì)肝膽管結(jié)石患者的治療效果。方法選擇2012年9月至2014年12月來(lái)我院行肝膽管結(jié)石治療的患者80例，按照患者的入院順序分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組患者進(jìn)行開腹取石，觀察組則經(jīng)皮肝穿刺Ⅰ期經(jīng)硬鏡對(duì)肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療。結(jié)果觀察組1次將結(jié)石取凈達(dá)到了95%，高于對(duì)照組75% (P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組52.5% (P<0.05)；觀察組患者的手術(shù)出血量、肛門排氣時(shí)間以及住院時(shí)間都低于對(duì)照組 (P<0.05)。結(jié)論采用經(jīng)皮肝穿刺Ⅰ期經(jīng)硬鏡對(duì)肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療可以提高患者的治療效果，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，值得推廣使用。

肝膽管結(jié)石；皮肝穿刺Ⅰ期；硬鏡

Abstract：[Objective] To study the value of percutaneous transhepatic one-stage by hard lens for the treatment of patients with hepatolithiasis. [Method] From September 2012 to December 2014, 80 patientswithhepatolithiasis in our hospital were divided into observation group and control group, eachcontaining 40 cases of patients. The control group underwent conventional laparotomy, and the observation group had percutaneous transhepatic one-stagestage by rigid bronchoscopy. [Result]In the observation group the stonesin 95% of the cases could be cleaned out at one time, which was 75% higher than that in the control(P<0.05).In the observation groupthe incidence of complications was 7.5%, which was considerably lower than 52.5% in the control group. The amount of bleedingin the operation, anal exhaust time and hospital stayof the patients in the observation group were lower than the patients in the control group, with significant difference (P<0.05). [Conclusion] The percutaneous transhepatic one-stage by hard lens of hepatolithiasis treatment can improve the treatment of patients, can reduce production, and is worthy to be popularized.

Keywords: liver bile duct stones; percutaneous transhepatic one-stage; hard lens

肝膽管結(jié)石作為肝膽外科最常見的疾病，結(jié)石的長(zhǎng)期存在會(huì)導(dǎo)致患者肝膽管纖維化，對(duì)患者的健康帶來(lái)極大的危害[1]。肝膽管結(jié)石占膽石病中的比例可高達(dá)20%[2]，且該病所引發(fā)的并發(fā)癥比較多[3-4]。我院肝膽外科對(duì)肝膽管結(jié)石患者采用經(jīng)皮肝穿刺Ⅰ期經(jīng)硬鏡進(jìn)行治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇80例肝膽管結(jié)石患者，按照患者入院順序分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。2組患者的性別、年齡、以及病情病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

所有患者均符合我國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于肝膽管結(jié)石的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)<100U/L；觀察組總膽紅素(Total Bilirubin，TBIL)在50μmol/L以下10例，50～100μmol/L 9例，100～200μmol/L 5例；對(duì)照組TBIL在50μmol/L以下8例，50～100μmol/L11例，100～200μmol/L4例。術(shù)前對(duì)2組患者進(jìn)行B超檢查，對(duì)結(jié)石情況進(jìn)行確認(rèn)。所有患者均在知情同意的情況下參加此次研究治療。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的開腹取石。觀察組：Ⅰ期經(jīng)皮肝對(duì)膽道、竇道進(jìn)行擴(kuò)張，并聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行取石，術(shù)前根據(jù)患者CT影像對(duì)穿刺膽管的入路進(jìn)行選擇，穿刺點(diǎn)在劍突下右緣的腹壁。行硬膜外麻醉或靜脈麻醉，在C臂X線機(jī)或B超的引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管置8F導(dǎo)管，之后將皮膚切開至6mm，以便于擴(kuò)大引流的外口。將斑馬導(dǎo)絲通過(guò)引流管置入，然后撤出引流管，用8-16F系列的擴(kuò)張器按照導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)皮進(jìn)入肝臟，經(jīng)過(guò)皮肝竇道進(jìn)行逐步擴(kuò)大，直到16-18F。在擴(kuò)張器上套16或者18F鞘管，一起送至肝內(nèi)膽道，將擴(kuò)張器拔出，僅留下鞘管，而鞘管的另端仍留在體外，進(jìn)而建立起一個(gè)肝內(nèi)與外界擴(kuò)張的膽管直通竇道。用硬質(zhì)膽道鏡的通道注入生理鹽水，并經(jīng)鞘管由導(dǎo)絲引入到達(dá)結(jié)石所在部位，進(jìn)行碎石，操作時(shí)由助手固定扶持鞘管，以防滑動(dòng)脫出，小于鞘管直徑的結(jié)石用網(wǎng)籃或取石鉗取出，較大的可采取碎石工具進(jìn)行擊碎，用水流沖吸技術(shù)將碎石通過(guò)鞘管沖出。膽管膜狀狹窄處(2mm以下)用鏡身進(jìn)行擴(kuò)張，管狀狹窄(5mm以上)，特別是較硬疤痕狹窄患者，用超硬導(dǎo)絲將液囊或氣囊導(dǎo)管導(dǎo)入，逐步進(jìn)行擴(kuò)張，6～10個(gè)大氣壓，每次擴(kuò)張時(shí)間為10～20分鐘。留置的遠(yuǎn)端應(yīng)超過(guò)狹窄處，14F引流管支撐導(dǎo)管8～11個(gè)月的留置。所有操作均在膽道和鞘內(nèi)進(jìn)行，避免器械和竇道的接觸。術(shù)后需在患者的左肝管留置引流管，根據(jù)對(duì)患者影像的觀察來(lái)判斷結(jié)石的殘留及拔管時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間等，觀察2組患者結(jié)石的清除情況以及合并急性梗阻性化膿性膽管炎(Acute Obstructive Suppurative Cholangitis，AOSC)凝血功能障礙差異；術(shù)后對(duì)2組患者進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪，比較2組患者的膽道出血、膽瘺以及膽管出血等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon兩樣本比較法)進(jìn)行，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 2組患者的取石情況

觀察組1次將結(jié)石取凈的比例達(dá)到了95%，較對(duì)照組75%而言有明顯的優(yōu)勢(shì)；觀察組患者在合并AOSC凝血功能障礙、多囊肝導(dǎo)致的右肝通道銳角等方面少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者的取石情況[N (%)]

2.2 2組患者并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后出現(xiàn)膽道出血、膽瘺以及膽管出血等并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥情況[N (%)]

2.3 2組患者的手術(shù)情況

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后肛門排氣的時(shí)間、住院時(shí)間都低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 2組患者的手術(shù)情況

3 討論

我院對(duì)肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(Percutaneous Transhepatic Cholangioscopy,PTCS),與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比較，經(jīng)皮肝穿刺Ⅰ期可以很快地形成瘺道，在較短時(shí)間里可實(shí)施碎石取石的操作，進(jìn)而很大程度上縮短了手術(shù)時(shí)間。本組研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮肝穿刺Ⅰ期進(jìn)行手術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間為(95.8±37.2)min，遠(yuǎn)低于采用開腹取石的患者手術(shù)時(shí)間(182.5±55.9)min(P<0.05)。

另一方面，和軟鏡比較，硬鏡視野開闊，操作空間大，同其他取石方法配合使用可以明顯提高結(jié)石的取凈率[6]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，與硬鏡聯(lián)合使用的患者一次將結(jié)石取凈的概率達(dá)到了95%，而傳統(tǒng)的開腹取石患者僅有75%。手術(shù)中采用鞘管，可以對(duì)患者的膽管和竇道進(jìn)行適當(dāng)?shù)睦?，?duì)整個(gè)取石過(guò)程有很大的幫助，手術(shù)中可以減少碎石掉落，即便有掉落也是在鞘管內(nèi)。與經(jīng)十二指腸的治療方法相比較，該方案對(duì)有肝膽手術(shù)史和不能忍受手術(shù)的患者比較適用。

膽管狹窄是經(jīng)皮肝穿刺Ⅰ期經(jīng)硬鏡治療中的難點(diǎn)，也是決定肝膽管結(jié)石治療效果的重要因素之一[7]。報(bào)道顯示肝膽管結(jié)石的殘留率和失敗率較高，主要就是膽管狹窄造成的，患者在膽管極其狹窄的情況下進(jìn)行手術(shù)，失敗率在40%以上[8]。不僅如此，膽管是否狹窄與肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)息息相關(guān)，膽管狹窄的患者復(fù)發(fā)時(shí)間縮短。術(shù)后對(duì)引流管進(jìn)行保留，可以防止狹窄再次發(fā)生，若狹窄再次發(fā)生，需再一次進(jìn)行膽管的擴(kuò)張。

在肝膽管結(jié)石治療后常出現(xiàn)的并發(fā)癥是膽道出血[9]，如何降低患者膽道出血是治療的關(guān)鍵。在手術(shù)操作的過(guò)程中，可能對(duì)膽管的黏膜有輕微的摩擦損害，導(dǎo)致一般性的出血，術(shù)后可自行愈合。在經(jīng)皮肝穿刺Ⅰ期經(jīng)硬鏡治療中會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)性的出血，一般選擇90%去甲腎上腺素的稀釋液100ml進(jìn)行沖洗，必要的時(shí)候可用導(dǎo)管壓迫進(jìn)行止血，止血成功率達(dá)到了90%以上，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮肝穿刺Ⅰ期經(jīng)硬鏡治療的肝膽管結(jié)石患者膽道出血率為2.5%，明顯低于開腹取石的出血率20%，其并發(fā)癥發(fā)生率(7.5%)較開腹取石的并發(fā)癥發(fā)生率(52.5%)而言，有明顯的減少。

綜上，經(jīng)皮肝穿刺Ⅰ期經(jīng)硬鏡對(duì)肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療可以提高患者的臨床治療效果，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，其住院時(shí)間(7.5±2.3)d明顯的低于開腹取石患者的住院時(shí)間(14.8±2.2)d。同時(shí)，術(shù)后的并發(fā)癥較少，而且易于處理，值得在臨床上推廣使用。

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Clinicalapplicationofpercutaneoustranshepaticone-stagebyrigidbronchoscopyinthetreatmentofhepatolithiasis

XINGHongwei

(Hospital of Traditional Chinese Medicine in Cixi, Zhejiang 315300,China)

邢紅衛(wèi)(1974-)，男，浙江慈溪人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：肝膽胃疾病的診治

R657.4+2

B

1672-0024(2015)04-0052-03