屈光手術(shù)患者術(shù)前焦慮、抑郁的狀況及其影響因素

王季芳，黃國秀，趙婧

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 眼視光中心，上海 200031）

屈光手術(shù)在科學技術(shù)的不斷推動下日益成熟并快速發(fā)展，越來越多的近視患者開始關(guān)注并接受此項技術(shù)［1］。與此同時，由于醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，社會心理因素與疾病關(guān)系的研究日益廣泛，也越來越受到醫(yī)學界的重視。屈光手術(shù)作為一種精細的創(chuàng)傷性手術(shù)，是錦上添花之舉，絕大多數(shù)患者沒有手術(shù)經(jīng)歷，對疾病和手術(shù)了解程度不夠，醫(yī)學知識缺乏，大都對手術(shù)過分擔心或存在過高的期望值［2］。同時也有大量研究［3－5］表明，患者的個性特征及對手術(shù)的主觀評價會影響患者對手術(shù)療效的滿意程度，焦慮、抑郁水平越高的患者術(shù)后滿意度越低［6］，因此運用有效的干預措施消除或減輕患者的顧慮，將有助于手術(shù)的順利完成、取得良好的治療效果和提高患者的滿意度。本研究旨在對屈光手術(shù)患者術(shù)前的焦慮、抑郁狀況進行評估，并探討其影響因素，以期為臨床心理干預方案的設計和制定提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 方便抽樣法選取2013年6－9月在上海市某三級甲等?？漆t(yī)院眼視光中心診治的276例門診屈光手術(shù)患者為調(diào)查對象。納入標準：年齡＞18歲；語言交流和溝通無障礙；知情同意參加本研究；診斷為近視；欲行屈光矯正術(shù)。排除標準：有精神病史或不合作者。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查法。問卷首頁設有統(tǒng)一指導語，由2名經(jīng)過培訓的護理人員向在眼視光中心就診的患者發(fā)放問卷，向被調(diào)查者說明調(diào)查目的和意義，并對問卷中的反向題進行解釋和提醒，被調(diào)查者根據(jù)自己的感覺和體會對各個題項如實填寫，20min后收回。共發(fā)放問卷300份，收回有效問卷276份，有效回收率為92.0%。問卷內(nèi)容包括：（1）一般資料調(diào)查表，為研究者自行設計，內(nèi)容包括性別、年齡、職業(yè)、受教育水平、月收入水平、婚姻狀況、居住地、矯正視力、屈光度、原近視矯正方式、手術(shù)目的等。（2）視覺質(zhì)量（quality of vision，QoV）問卷，由Colm等于2010年制定，在本研究中分別用于屈光手術(shù)前患者裸眼及戴鏡兩種狀態(tài)下視覺質(zhì)量的自我評價［7］，包括如“刺眼眩光感”、“光周圍有光暈”、“重影或多個影”等在內(nèi)的10個條目。每個條目下各有3個分項，即出現(xiàn)頻率、程度、麻煩程度，癥狀從輕到重計分依次為0、1、2、3分。總分由30個分項得分相加而成，總分上限為90分，1～30分表示視覺質(zhì)量輕度受累，31～60分為中度受累，＞60分為重度受累，得分越高表示患者視覺質(zhì)量越差。（3）眼表疾病指數(shù)（ocular surface disease index，OSDI）問卷，為Allergan等設計，是用來測量干眼癥患者眼表受損情況的患者自評量表，由眼表癥狀如“眼睛對光線敏感？”，視覺相關(guān)功能受限狀況如“感覺因眼睛不適導致閱讀受限？”以及環(huán)境因素觸發(fā)癥狀如“風吹時眼睛不適？”共3個分量表12個條目組成。評分方式為0～4分5個級別，0分為幾乎沒有，1分為有時，2分為一半時間，3分為大部分時間，4分為所有時間。各條目得分相加得總分，總分上限為48分，得分＞24分表示患者有較明顯的眼表受損，得分越高癥狀越嚴重［8］。（4）Zung氏焦慮自評量表（self－rating anxiety scale，SAS），共20個選項，每項計1～4分，1分為很少有，2分為有時有，3分為大部分時間有，4分為絕大多數(shù)時間有。把20項的得分相加得總分，標準分Y＝總分×1.25（取整數(shù)），標準得分＞50分有焦慮傾向，分值越高焦慮傾向越明顯［9］。（5）抑 郁 自 評 量 表 （self－rating depression scale，SDS），共20個條目，每個條目計1～4分（其中有10個條目反向計分），1分為沒有或很少時間，2分為小部分時間，3分為相當多時間，4分為絕大部分時間或全部時間。把20個條目的得分相加得總分，標準分Y＝總分×1.25（取整數(shù)），標準得分＞50分為有抑郁傾向，分值越高抑郁傾向越明顯［10］。以上3個量表在國內(nèi)外均已被廣泛使用并被證明有很好的信效度。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SAS 8.2統(tǒng)計軟件，采用百分比、方差分析、Spearman相關(guān)和多元逐步回歸分析等統(tǒng)計方法，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同一般資料患者SAS、SDS得分的比較276例患者中，男136例、女140例，年齡18～56歲，平均（26±7.0）歲；平均視力，右眼為（－5.92±3.46），左眼為（－5.89±3.67）；平均屈光度數(shù)，右眼為（－5.92±3.46）D，左眼為（－5.89±3.67）D；QoV總分，裸眼為（23.59±19.10）分，戴鏡為（9.65±10.41）分；OSDI總分為（16.85±16.21）分。276例患者的SAS總分平均為（37.40±7.20）分，＞50分者有18例（占6.5%）；SDS總分平均為（41.54±9.10）分，＞50分者有57例（占20.7%）。其中不同性別患者的SAS得分及不同文化程度、居住地患者的SDS得分差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），其余不同一般資料患者的SAS、SDS得分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具體見表1。

表1 不同一般資料患者SAS、SDS得分的比較（N＝276，，分）

表1 不同一般資料患者SAS、SDS得分的比較（N＝276，，分）

續(xù) 表：

2.2 屈光手術(shù)患者一般資料與SAS、SDS得分的相關(guān)性分析 276例屈光手術(shù)患者文化程度、屈光度數(shù)、裸眼QoV、戴鏡QoV及OSDI總分分別與SAS、SDS得分間存在相關(guān)性（P＜0.05或P＜0.01）；年齡、月收入水平、矯正視力、原矯正方式、手術(shù)目的分別與SAS、SDS得分的相關(guān)性無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 屈光手術(shù)患者一般資料與SAS、SDS得分的相關(guān)性（n＝276）

2.3 屈光手術(shù)患者SAS、SDS得分的多因素分析以患者的一般資料作為自變量，分別以SAS、SDS為因變量進行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，進入SAS影響因素回歸方程的變量為性別和OSDI得分，進入SDS相關(guān)因素回歸方程的變量為OSDI得分（P＜0.05或P＜0.01），見表3。

表3 SAS、SDS影響因素的多元逐步回歸分析（n＝276）

3 討論

3.1 屈光手術(shù)患者術(shù)前的焦慮、抑郁狀況 本次研究中，準備接受屈光手術(shù)患者的SAS、SDS均分［（37.40±7.20）、（41.54±9.10）分］顯著高于國內(nèi)常模（17.53、10.96分）（P＜0.01），焦慮、抑郁發(fā)生率分別為6.5%、20.7%。孫蘭萍等［11］采用 SCL－90對準分子激光術(shù)前患者的問卷調(diào)查以及張君苒［12］的研究也得到了相似的結(jié)果，說明在屈光手術(shù)前患者存在較大的心理壓力，有一定的焦慮和抑郁傾向。這可能因為近視眼在大多人的觀念中普遍被認為是“健康眼”，因此患者對于手術(shù)的期望值較高［13］，有別于其他疾病的手術(shù)，風險的承受力也相對較弱，同時由于對相關(guān)知識的不了解和缺乏［12］造成了對手術(shù)效果更多的擔憂。這些不良情緒若不及時消除，可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致自主神經(jīng)功能紊亂，影響內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)，造成血壓升高、心率增快及不良反應發(fā)生率升高［14］，導致患者在術(shù)中不能和醫(yī)生良好地配合，最終影響手術(shù)效果。醫(yī)護人員應做好患者術(shù)前心理狀態(tài)的評估，篩查出SAS、SDS得分較高并有焦慮、抑郁傾向者，對他們進行針對性的教育指導，加強心理干預；或安排術(shù)后患者與其交流，用親身感受解除其不必要的擔心和顧慮，存在明顯心理障礙的患者應暫緩手術(shù)。

3.2 屈光手術(shù)患者術(shù)前焦慮、抑郁的影響因素 本研究顯示，不同性別患者的SAS得分及不同文化程度、居住地患者的SDS得分間差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，）患者的文化程度、屈光度數(shù)、QoV及OSDI總分分別與SAS、SDS得分間存在相關(guān)性（P＜0.05或P＜0.01）。

3.2.1 居住地和文化程度 本研究發(fā)現(xiàn)，不同文化程度、居住地患者的SDS得分間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），這與目前大部分文獻報道一致［15－17］。分析原因可能是文化程度高的患者認知水平相對較高，心理素質(zhì)較好，經(jīng)濟收入和社會地位更高，興趣愛好也相對廣泛，能通過各種途徑獲取手術(shù)相關(guān)知識，采用良好的應對方式調(diào)節(jié)情緒，得到更好的社會支持，并可以通過參與各種活動來分散自己的注意力，降低不良情緒的發(fā)生率。而文化程度低的患者因疾病知識的缺乏，信息來源少，對疾病缺乏正確的認識，則易產(chǎn)生抑郁等心理問題。另外，研究還顯示，來自農(nóng)村患者的SDS得分高于城市居住者，這可能與農(nóng)村患者的文化程度相對較低，家庭收入相對低于城市家庭，獲取醫(yī)學知識的渠道較少等因素有關(guān)。佟曉云等［18－19］的調(diào)查也顯示了相似的結(jié)果。因此，建議在臨床護理中加強對暫時性弱勢群體的關(guān)注，強化健康教育和心理疏導，緩解其心理壓力，使其能更好地應對手術(shù)。

3.2.2 屈光度和QoV 現(xiàn)今人們對于屈光手術(shù)已不再僅僅滿足于視力的提高，而更多地要求術(shù)后更好的視覺質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前QoV越差的患者，焦慮、抑郁傾向性越大，可能是患者被長期不理想的視覺體驗影響了心理情緒，因而其更易產(chǎn)生焦慮、抑郁問題。較之于裸眼狀態(tài)，戴鏡QoV得分與SAS、SDS的相關(guān)性略強，可能因為患者佩戴眼鏡后QoV依然不佳，故而對通過手術(shù)來提高QoV寄予了更高期望，對即將到來的手術(shù)過程和效果也更為緊張焦慮。而在屈光度方面，度數(shù)越高，患者SAS得分反而越低。分析原因，可能是由于高度近視對生活造成的影響和不便，使患者更容易下定決心通過手術(shù)徹底改變視力狀況，因此對手術(shù)沒有太多的心理負擔，而低度數(shù)的患者則會有更多的顧慮權(quán)衡，擔憂手術(shù)風險、糾結(jié)于手術(shù)的必要性等。因此，在臨床工作中，護理人員應根據(jù)患者實際情況具體分析，選擇合適的手術(shù)方式，進行個性化的手術(shù)設計，重視提高患者的QoV［20］。同時做好有效溝通和手術(shù)相關(guān)知識的宣教，向患者介紹波前相差、角膜地形圖引導的個性化切削、非球面切削等概念和治療方式，說明其在改善手術(shù)效果、降低術(shù)后像差、提高術(shù)后視覺質(zhì)量方面的優(yōu)點［21］，幫助患者樹立信心，調(diào)整心態(tài)，積極配合手術(shù)，保證良好的手術(shù)效果。

3.2.3 性別 本研究顯示，女性患者的SAS得分明顯高于男性。一些關(guān)于性別角色與SAS得分的相關(guān)性研究也顯示，男性被試的SAS水平顯著低于女性被 試［22－24］，女 性 焦 慮 發(fā) 生 率 比 較 高［16，25－26］。 筆者認為，由于社會更為推崇男性化特質(zhì)，使得男性較之于女性更為獨立、主動、理性、自信，能更好地處理壓力事件，降低焦慮感。除此之外，對于屈光手術(shù)而言，女性患者也可能存在更多的顧慮和擔憂。本研究中，關(guān)于手術(shù)目的，選擇 “脫鏡”這一選項的患者中，女性占了大多數(shù)（125例，占61.6%）。眾所周知，相對于男性，女性更注重外表和美的追求，很有可能對是否要進行手術(shù)、手術(shù)后能否順利實現(xiàn)自己的預期順利脫鏡、萬一效果不理想會不會更糟糕等諸多問題產(chǎn)生疑問，從而影響近期的心理狀態(tài)，易產(chǎn)生焦慮不安的情緒反應。而另一手術(shù)目的“體檢”，則完全以男性患者占絕大多數(shù)（47例，占81.0%），他們?yōu)榱诉_到體檢的要求進行手術(shù)，目的單純，無需太多猶豫和抉擇，因此心理情緒狀態(tài)也相對穩(wěn)定。建議臨床護理工作以人為本，對女性患者給予足夠的心理支持，靈活應用心理護理策略，避免機械的護理方式。

3.2.4 OSDI 本研究中，患者OSDI總分平均為（16.85±16.21）分，說明部分屈光手術(shù)前患者有一定的干眼癥表現(xiàn)。多因素分析顯示，OSDI總分越高，患者SAS、SDS得分也越高，兩者呈正相關(guān)。Li等［27］采用同樣的量表對干眼癥患者進行的調(diào)查研究也得出了類似的結(jié)果：焦慮和抑郁狀態(tài)越明顯的患者，其OSDI自評得分也越高。有干眼癥狀的患者由于持續(xù)存在的眼痛、眼部異物感等不適以及閱讀、駕駛等方面的困難和限制，可能會逐漸影響其日常生活和生活質(zhì)量，誘發(fā)和加重焦慮、抑郁等不良情緒［28］。這一 結(jié) 論 在 周 春 梅 等［28－30］的 研 究 中 也 得 到證實，即有干眼癥狀者較之于普通人更具有焦慮和抑郁傾向。因此，建議對屈光手術(shù)患者進行術(shù)前常規(guī)的癥狀評估和篩查，對于OSDI得分偏高者，除結(jié)合客觀資料，如淚膜破裂時間、淚液分泌試驗結(jié)果等，給予相應的治療和處理外，也應結(jié)合其焦慮、抑郁程度給予相應的強化心理支持和干預，進行針對性的健康宣教，包括用藥指導、生活指導等，使患者以最佳的生理及心理狀態(tài)接受手術(shù)，從而獲得滿意的手術(shù)效果及良好的視覺質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究顯示，屈光手術(shù)患者術(shù)前存在一定程度的焦慮和抑郁傾向，不同性別、文化程度、居住地等患者的焦慮、抑郁程度具有差異性。建議在臨床工作中根據(jù)患者的具體情況，靈活采取個性化、針對性的心理干預措施，從而改善患者的心理情緒狀態(tài)，取得更好的手術(shù)效果和術(shù)后視覺質(zhì)量。

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