電子病歷檔案的發(fā)展探究

陳妍杉

摘 要：電子病歷作為新興的醫(yī)療記錄，正逐漸取代手寫紙張病歷，本文介紹了電子病歷檔案發(fā)展的基本情況，分析了電子病歷檔案發(fā)展過程中出現(xiàn)的質(zhì)量問題、安全問題和隱私問題，最后本文從三個(gè)角度提出了解決措施，使電子病歷檔案得到更好地發(fā)展。

關(guān)鍵詞：電子病歷；發(fā)展現(xiàn)狀；對(duì)策

隨著時(shí)代的進(jìn)步與發(fā)展，病案的載體由紙張變?yōu)橛?jì)算機(jī)，電子病歷檔案逐漸走入人們的視野，成為現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)中信息的主要承載者。電子病歷檔案是基于計(jì)算機(jī)的病人記錄，它既是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，又可以為醫(yī)療技術(shù)、管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

1 電子病歷檔案發(fā)展的基本情況

20世紀(jì)80年代后期我國(guó)開始了對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用，經(jīng)過近十幾年的發(fā)展已經(jīng)具備發(fā)展規(guī)模，許多醫(yī)院陸續(xù)建立起醫(yī)院內(nèi)部范圍應(yīng)用的信息系統(tǒng)。2009年12月，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，開始推進(jìn)以醫(yī)院的現(xiàn)代化管理和電子病歷為重點(diǎn)的信息化建設(shè)。在2010年2月公布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確指出，“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)推進(jìn)公立醫(yī)院信息化建設(shè)，提高管理和服務(wù)水平”。2010年3月，衛(wèi)生部印發(fā)了《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，并于4月1日開始正式實(shí)施。2010年10月，衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷試點(diǎn)工作方案》，在全國(guó)22個(gè)?。▍^(qū)、市）部分區(qū)域和醫(yī)院展開電子病歷試點(diǎn)工作?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)超過35%的甲醫(yī)院已使用“電子病歷”，電子病歷檔案建設(shè)正在我國(guó)各個(gè)醫(yī)院如火如荼展開。

2 電子病歷檔案發(fā)展的制約因素

（一）電子病歷檔案的內(nèi)容缺乏質(zhì)量控制

根據(jù)衛(wèi)生部于2010年2月頒布實(shí)施《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，第五條和第六條要求：“電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則；電子病歷錄入要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，并要求表述準(zhǔn)確，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀等可以使用外文等”。但是在現(xiàn)實(shí)的管理中，電子病歷檔案的內(nèi)容質(zhì)量存在很多的問題：

1.電子病歷檔案書寫錄入缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

雖然相比傳統(tǒng)病歷檔案，電子病歷檔案具有字跡清晰工整、簡(jiǎn)便快捷、易于存貯、復(fù)制和修改等優(yōu)勢(shì)，但是由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，模版應(yīng)用不統(tǒng)一，致使書寫錄入后的電子病歷檔案內(nèi)容質(zhì)量大打折扣。主要表現(xiàn)為：病案首頁填寫中經(jīng)常有出生日期與年齡不符，性別混淆，身份證空缺等最基本也是最重要的問題，同一份病歷中的規(guī)格、格式、字形字體、行間距、字間距不統(tǒng)一、不規(guī)范，病歷中的錯(cuò)字、漏字以及不適當(dāng)板塊復(fù)制經(jīng)常發(fā)生。

2.電子病歷檔案錄入內(nèi)容缺乏真實(shí)準(zhǔn)確性

由于電子病歷檔案易復(fù)制、修改和偽造，而計(jì)算機(jī)編程也未能有效制止上述操作，一些醫(yī)護(hù)人員為貪圖省事，隨意復(fù)制、粘貼與患者實(shí)際病情不符的記錄，使護(hù)理記錄內(nèi)容的真實(shí)性和可靠性受到影響；再有，護(hù)士在記錄單中有描述不夠準(zhǔn)確，重點(diǎn)不夠突出，未能正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語等；或者是，病歷反映患者的實(shí)際問題，但治療后效果如何，病歷上沒有進(jìn)一步說明或銜接內(nèi)容。

（二）電子病歷檔案管理中存在安全隱患

1.電子病歷檔案系統(tǒng)使用存在安全隱患

就目前看來，由于網(wǎng)絡(luò)的開放性，電子病歷檔案系統(tǒng)本身不夠盡善盡美，信息在生成、傳輸、處理、歸檔的過程中很可能受到攻擊，其真實(shí)性和安全性得不到保障。在這種偶然的或惡意的入侵下，電子病歷信息容易遭到泄露或破壞。再加上醫(yī)生的重視力度不夠，在管理電子病歷檔案的過程中敷衍了事，不負(fù)責(zé)任，這就使原本脆弱的電子病歷檔案信息更易失真。

2.電子病歷檔案信息的準(zhǔn)確性難以保證

電子病歷檔案是患者診治過程的記錄，需要真實(shí)反映患者的病情，才能使醫(yī)生對(duì)患者的病情有一個(gè)客觀的全面的了解，才能制定更正確的治療方案，保證檔案信息真實(shí)，這既是對(duì)患者的生命安全負(fù)責(zé)，也是對(duì)自己的職業(yè)道德負(fù)責(zé)。然而，很多醫(yī)護(hù)人員為了節(jié)省時(shí)間，對(duì)病歷信息一味的復(fù)制粘貼，患者的病情無法真實(shí)地記錄下來，使病歷檔案失去了其應(yīng)有的價(jià)值。

3.電子病歷檔案的安全管理缺乏必要監(jiān)督

在《電子病歷基本規(guī)范》第十三條規(guī)定“嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。”但是在電子病歷檔案實(shí)際管理過程中，很多醫(yī)生在提交病歷后又在后臺(tái)修改且無人監(jiān)督，造成電子病歷檔案管理混亂，病歷的原始性和真實(shí)性遭到破壞。因此，電子病歷檔案形成后，就要加強(qiáng)監(jiān)督，設(shè)置準(zhǔn)入權(quán)限等來保障電子病歷檔案的完整有效。

（三）電子病歷檔案管理中的隱私權(quán)易受侵害

隨著電子檔案系統(tǒng)軟件功能逐步完善，電子病歷檔案得到了廣泛的應(yīng)用，但是由于目前電子病歷信息由醫(yī)院?jiǎn)畏矫驿浫牒凸芾?，缺乏有效的監(jiān)督，患者擔(dān)心其隱私權(quán)收到侵害，因此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承諾，只要患者本人不愿公開，醫(yī)院就有保守秘密的義務(wù)。在電子病歷檔案管理中，只有病患本人可以持身份證來查閱、下載和打印病歷檔案，其他組織或個(gè)人不得以任何理由閱覽他人病歷檔案信息，除非經(jīng)過醫(yī)生和患者的同時(shí)同意，否則視情節(jié)嚴(yán)重與否，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

3 電子病歷檔案又好又快發(fā)展的措施

（一）實(shí)現(xiàn)電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化管理

針對(duì)電子病歷內(nèi)容管理中存在的問題，主要的解決方法有：

1.建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

由于現(xiàn)階段的電子病歷檔案沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這就導(dǎo)致醫(yī)院之間、醫(yī)院與行政部門之間、醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)部門之間不能做到無障礙交換，因此，若要實(shí)現(xiàn)真正意義上的電子病歷檔案，就要建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，否則就只是對(duì)紙質(zhì)病案的簡(jiǎn)單電子化。總之，我國(guó)應(yīng)制定電子病歷檔案管理辦法，使得醫(yī)務(wù)人員所用醫(yī)療術(shù)語、所寫病情和病案基本格式等都要遵循統(tǒng)一公認(rèn)的規(guī)則。

2. 提高內(nèi)容質(zhì)量

電子病歷檔案內(nèi)容的質(zhì)量高低直接影響其價(jià)值的發(fā)揮，要把病歷檔案質(zhì)量列入醫(yī)院年終考核，作為績(jī)效評(píng)估的重要方面，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，以此來督促醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)職業(yè)道德和質(zhì)量意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行電子病歷檔案的書寫規(guī)范，對(duì)電子病歷檔案由開始形成到最終歸檔進(jìn)行層層檢查和監(jiān)控，保證電子病歷檔案的內(nèi)容統(tǒng)一規(guī)范，同時(shí)加大獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰力度，每月由質(zhì)控人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將不符合規(guī)范的病歷檔案上報(bào)醫(yī)務(wù)部門，由其做出處罰。[1]

（二）實(shí)現(xiàn)電子病歷檔案的安全管理

1.加強(qiáng)技術(shù)管理

由于電子病歷檔案的自身特性，易于復(fù)制和更改，因此要保障電子病歷檔案的真實(shí)性，必須依靠先進(jìn)的信息技術(shù)，通過身份驗(yàn)證、防火墻、計(jì)算機(jī)加密等來維護(hù)電子病歷檔案的安全。還可通過制定電子病歷檔案文件各類參與人員的責(zé)任制度、載體及轉(zhuǎn)換登記制度等一整套科學(xué)、嚴(yán)密的管理制度來減少信息失真的隱患。

2.建立安全保障體系

電子病歷檔案信息的安全隱患是制約電子病歷發(fā)展的重要因素，因此，需要建立由訪問控制機(jī)制、入侵檢測(cè)機(jī)制、漏洞掃描機(jī)制、安全響應(yīng)機(jī)制、安全管理機(jī)制和備份與恢復(fù)機(jī)制等組成的系統(tǒng)的安全保障體系。同時(shí)，各主管部門、各科室、各內(nèi)部小組層層落實(shí)電子病歷檔案的信息安全問題，各級(jí)職責(zé)劃分明確，保障電子病歷檔案的安全。

3.制定安全管理制度

醫(yī)院應(yīng)建立電子病歷檔案專職管理部門，負(fù)責(zé)電子病歷歸檔、收集、整理、保存、利用直至銷毀的整個(gè)過程，并且每個(gè)環(huán)節(jié)都要有非常具體的管理制度，同時(shí)需要輔之以配套的獎(jiǎng)懲制度。并通過醫(yī)院教育、媒體宣傳、政策引導(dǎo)等多種方法和途徑進(jìn)行電子病歷檔案的安全教育活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德修養(yǎng)，重視電子病歷檔案的安全

（三）加強(qiáng)電子病歷檔案管理的隱私權(quán)保護(hù)

1.運(yùn)用法律保護(hù)隱私

患者的法律保護(hù)意識(shí)在逐漸增強(qiáng)，要使電子病歷檔案得到更廣泛的認(rèn)可，就要加大對(duì)其隱私權(quán)的保護(hù)。《電子病歷基本規(guī)范》中要求：嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)落實(shí)電子病歷檔案信息保密制度，規(guī)定有關(guān)人員查閱、復(fù)制、下載電子病歷檔案的權(quán)限，建立電子病歷檔案使用日志，記錄使用人員、時(shí)間和內(nèi)容等，未經(jīng)患者同意，任何人不得以任何理由擅自查閱、復(fù)制和下載病歷信息，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2.完善電子簽名技術(shù)

在電子病歷檔案上，傳統(tǒng)的簽名和蓋章都無法實(shí)現(xiàn)，若要識(shí)別當(dāng)事人和單位負(fù)責(zé)人的真實(shí)身份，必須依靠技術(shù)手段，完善電子簽名技術(shù)。電子簽名以數(shù)字簽名的方式通過第三方權(quán)威認(rèn)證進(jìn)行網(wǎng)上身份認(rèn)證，保證身份的真實(shí)性。目前，電子簽名的簽名方式有：基于PKI的公鑰密碼技術(shù)的數(shù)字簽名；以生物特征統(tǒng)計(jì)學(xué)為基礎(chǔ)的識(shí)別標(biāo)識(shí)；手印、聲音印記或視網(wǎng)膜掃描的識(shí)別等等。這些技術(shù)表明了簽名人對(duì)電子病歷檔案內(nèi)容的確認(rèn)，是對(duì)其內(nèi)容完整性和保密性負(fù)責(zé)的根據(jù)，能使電子病歷檔案得到更安全地保管和利用。

4 展望

電子病歷檔案的發(fā)展推動(dòng)了醫(yī)院數(shù)字化和現(xiàn)代化進(jìn)程，可以預(yù)見，電子病歷檔案會(huì)隨著信息技術(shù)的發(fā)展而不斷發(fā)展。首先，未來電子病歷檔案系統(tǒng)服務(wù)功能將更加完善，可以完全實(shí)現(xiàn)內(nèi)容錄入、信息查找以及病人住院到出院的所有信息等。其次電子病歷檔案系統(tǒng)監(jiān)控功能也更加智能，自動(dòng)采集各項(xiàng)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)、持續(xù)在線跟蹤、防止黑客入侵等等，病人的隱私權(quán)也可得到更好的保護(hù)。電子病歷檔案勢(shì)必以其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)為越來越多的醫(yī)院采納，在醫(yī)院的現(xiàn)代化管理中發(fā)揮重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1]衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》征求意見稿[M].衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)，2009.

[2]李偉明. 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務(wù)[N].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010（17）.

[3]何小箐.利用前端控制實(shí)現(xiàn)電子病案質(zhì)量監(jiān)控[A]. 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第十七屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C].2008.

[4]王世吉. 淺析我國(guó)電子病案存在的問題及對(duì)策[J].檔案天地.2012，7.