牙髓血管再生術治療13例年輕恒牙感染根管的療效觀察

盧 靜，盧兆杰，姜 醒

年輕恒牙在根尖孔未閉合之前，若因齲齒、外傷、畸形中央尖折斷等原因?qū)е卵浪韪腥緣乃阑蚋庵懿∽儯蛊溲栏Ｖ拱l(fā)育，臨床上傳統(tǒng)治療是采用氫氧化鈣進行根尖誘導成形術。該方法療程長，誘導后患牙無法形成正常的牙根形態(tài)，僅是根尖段形成硬組織封閉，而且不能增加管壁厚度和牙根的長度。因此，傳統(tǒng)方法治療后的年輕恒牙從遠期療效來看存在根折的風險［1］。近年來，牙髓血管再生在口腔臨床治療應用上受到了廣泛的關注，尤其是在年輕恒牙牙髓感染的治療方面。本研究從2014年6月－2015年10月對13例（16顆）年輕恒牙感染根管進行牙髓血管再生術治療，經(jīng)過8～16月隨訪觀察，評價其臨床療效和可行性。

1 對象與方法

1.1 對象 本組13例（16顆）患有慢性根尖周炎的年輕恒牙，男性9例，女性4例，年齡中位數(shù)11.1歲（7～13歲），患者病因和臨床表現(xiàn)見表1?；颊呒{入標準：診斷為急性或慢性根尖周炎、急性或慢性牙髓炎的恒牙；牙根未發(fā)育完成，根尖未閉合呈開放狀態(tài)的恒牙?；颊呒捌浼覍倬橥庵委煛?/p>

表1 13例（16顆）慢性根尖周病臨床表現(xiàn)Tab1 Preoperative examination of sixteen teeth with apical periodontitis

1.2 方法

1.2.1 主要材料和設備 GC玻璃離子水門?。ㄈ毡?GC公司）；3Madhesive easy one自酸蝕黏接劑、流動樹脂、Z350納米樹脂（美國3M 公司）；MTA（美國登士柏公司）；氫氧化鈣糊劑（粉、液型，美國漢瑞祥公司）。根管顯微鏡（M300，德國徠卡公司），超聲波牙科治療儀（P5XS，法國賽特力公司）。

1.2.2 牙髓血管再生術 患牙術前拍攝X線片，了解牙根發(fā)育狀態(tài)及根尖病變程度。碧蘭麻局部麻醉，橡皮障隔離，常規(guī)開髓引流，通暢根管，用2.5%的次氯酸鈉溶液大量沖洗根管，生理鹽水沖洗。用無菌紙尖干燥后，根管內(nèi)導入氫氧化鈣糊劑，松風玻璃離子水門汀暫封。1～2周后復診時，若癥狀未緩解，則重復上述操作；若無癥狀，則給予2%利多卡因（不含腎上腺素）局部浸潤麻醉，橡皮障隔離，去除暫封物和根管內(nèi)封藥，2.5%的次氯酸鈉溶液和生理鹽水注射液徹底沖洗根管并干燥，在根管顯微鏡下使用無菌的＃20K銼刺破根尖周組織誘導根尖出血，使管腔內(nèi)充血（至釉牙骨質(zhì)界），在血半凝固情況下用可吸收的膠原海綿覆蓋，MTA封閉根管至釉牙骨質(zhì)交界處（厚度3～4mm），將一蘸有生理鹽水的小棉球置于MTA上，松風玻璃離子水門汀暫封。2～3d后復診去除暫封物及棉球，在顯微鏡下使用DG16探針探查確保MTA凝固后，流動樹脂封閉根管口，光固化復合樹脂修復。囑患者術后定期復查。

1.3 療效評定 成功：患牙無不適，叩（－）；X線片顯示根尖病變消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，管壁增厚，管腔變窄，根尖孔閉合。好轉(zhuǎn)：患牙無不適，叩（－）；X線片顯示根尖病變消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，但根尖未閉。失敗：患牙頰舌側出現(xiàn)瘺管；X線片顯示根尖病變未消失。

2 結 果

2.1 牙髓血管再生術治療情況 13例（16顆）牙髓感染或根尖周炎的年輕恒牙治療后，經(jīng)過8～16月的隨訪觀察，6例（6顆）根尖周病變消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，根管壁增厚，管腔變窄，牙根長度增長，根尖孔閉合；3例（4顆）根尖周病變消失，牙髓電活力測試活力值顯示與正常鄰牙相同；3例（3顆）術后根尖周病變消失，牙根繼續(xù)發(fā)育，根管壁增厚，牙根長度增長，根尖孔未閉合；3例（4顆）術后根尖病變消失，牙根未繼續(xù)發(fā)育；1例（1顆）失?。ū?）。

表2 13例（16顆）慢性根尖周病術后臨床療效評估Tab2 Revascularization and radiographic assessment of outcomes sixteen teeth with apical periodontitis

2.2 典型病例 患者男性，10歲，因上前牙外傷導致完全性脫位，口外醫(yī)生行復位且松牙固定術后轉(zhuǎn)診要求進行牙髓治療。檢查：11牙冠折露髓，21牙冠切1／3缺損；冷測試無反應，叩痛，頰側牙齦未見異常。X線片示：11牙、21牙根尖孔均呈“喇叭口”狀，21牙根周膜增寬影像，根尖周未見明顯陰影。處理：11牙、21牙開髓，探及死髓，均給予拔髓，2.5%次氯酸鈉溶液大量沖洗根管，根管插針拍片測長為21mm和23mm，生理鹽水沖洗后，無菌紙尖干燥，置氫氧化鈣，玻璃離子水門汀暫封。2周后復診，11牙、21牙暫封物存，無叩痛，無松動，牙齦未見異常。處理：11牙、21牙置橡皮障，去除暫封物，2%利多卡因（不含腎上腺素），顯微鏡下2.5%次氯酸鈉＋生理鹽水聯(lián)合超聲蕩洗根管，紙尖干燥，40＃無菌K銼超出根尖孔3～4mm進行引血，置入明膠海綿，分層填入MTA（拍片示充填可），填入流動樹脂，Z350納米樹脂充填。6個月后復診，11牙、21牙充填物完好，無叩痛，電活力測試無反應；X線片示：21牙較前牙根增長，根管壁增厚，根尖孔縮?。?1牙牙根較前未有繼續(xù)發(fā)育影像。14個月后復診，11牙、21牙充填物完好，無叩痛，電活力測試無反應，X線片示：21牙可見根尖孔關閉，根管壁管腔明顯縮小，管壁有明顯增厚，根尖周未見異常；11牙牙根未有繼續(xù)發(fā)育影像，同時根尖周見低密度影像，范圍大小為5mm×6mm，根尖有部分吸收（圖1）。

圖1 同一病例牙髓血管再術前、后X線片F(xiàn)ig1 Periapcal radiograghs of tooth No.10before and after pulp revascularization

3 討 論

目前，牙髓血管再生治療的機制尚處于探索階段，可能包含干細胞的作用、血凝塊的作用、機體的特點等機理，其中干細胞的作用在一定程度上得到了證實。目前已發(fā)現(xiàn)4種人牙體干細胞：牙髓干細胞（DPSCs）、來自脫落乳牙的干細胞（SHED）、來自牙乳頭的干細胞（SCAP）和牙周韌帶細胞（PDLSCs）。這些來自活體的干細胞可以在體內(nèi)和體外分化為成牙本質(zhì)細胞樣細胞產(chǎn)生類牙本質(zhì)［2－6］。除此之外，牙髓再生的可能機制還包括干細胞遷徙，再分化生成牙體組織成分實現(xiàn)再生［7］。本研究通過牙髓血管再生術治療牙髓壞死或者根尖周炎且根尖孔未閉合的年輕恒牙16顆，結果取得滿意療效。由此可見，該治療新方法不僅能使根尖孔閉合，還能使牙根延長，根管壁增厚，從而減少遠期根折的風險。

3.1 牙髓再生治療成敗的關鍵因素 已有的臨床和基礎研究顯示，牙髓血管再生治療術有3個關鍵因素：（1）控制感染，徹底的根管消毒。本研究中所有患牙根管在經(jīng)過大量次氯酸鈉沖洗后，均向根管內(nèi)放置Ca（OH）2糊劑進行根管消毒。臨床中，造成感染根管的致病菌是以專性及兼性厭氧菌為主的混合性感染，Ca（OH）2具有強堿性，pH 高達12.5，具有高效抗菌作用，可有效快速殺滅根管內(nèi)常見微生物，使蛋白質(zhì)變性，溶解根管內(nèi)壞死組織，滅活細菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素，作用持久，而且還可以中和炎癥所產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，減輕炎癥程度，有效緩解疼痛［8］。有研究表明Ca（OH）2不僅有促進根尖周炎癥組織的修復，同時還能促進牙乳頭干細胞的增殖［9］。本研究中，所有患牙內(nèi)封Ca（OH）2進行根管內(nèi)消毒，1～2周后復診患者的臨床癥狀均明顯消退，證明Ca（OH）2對感染根管具有很好的消毒作用，為干細胞增殖、組織再生創(chuàng)造條件。（2）誘導血凝塊形成。血凝塊在牙髓再生治療術中有著至關重要的作用，它為干細胞的聚集提供了一個支架，同時含有豐富的生長因子，可以刺激干細胞和未分化的間充質(zhì)細胞分化、生長成熟，對年輕恒牙牙髓組織再生中的根管壁牙本質(zhì)沉積和牙根繼續(xù)發(fā)育起到了關鍵作用。目前尚沒有組織學證據(jù)表明，血凝塊在牙髓血管再生術中是必須的，也沒有系統(tǒng)的臨床病例研究表明有血凝塊的患者預后比沒有血塊的好。本研究中，根管內(nèi)引血需刺破根尖牙乳頭出血到達釉牙骨質(zhì)界下的3mm，但是實際操作過程中有的牙齒并不能達到那么多的出血量。本臨床病例中大部分患牙根管內(nèi)引血時，血量均較少，并沒有影響患牙根尖周病變的愈合，但是術后隨訪觀察時也發(fā)現(xiàn)出血多的牙齒牙根發(fā)育速度會較出血量少的患牙稍快，這與Thibodeau等實驗結果一致，該研究顯示在根管中沒有血塊形成時牙髓血運重建術的預后較差［10］。（3）冠方封閉。根管嚴密的冠方封閉可以避免外界感染再次進入根管內(nèi)，為牙髓再生創(chuàng)造有利的環(huán)境。本研究中采用的MTA在固化后可以防止冠部微滲漏的發(fā)生，形成良好的封閉性，同時它具有的生物相容性，在牙髓血管再生術可以直接與牙髓組織、根管血凝塊或再生組織接觸［11］。但血凝塊不夠堅固，不足以支持MTA，容易塌陷影響根管內(nèi)血管及組織再生［12］。Dabbagh等將Collaplug膠原蛋白基質(zhì)放在血凝塊上方，這種可吸收的基質(zhì)較堅固，有利于使MTA充填硬實，血凝塊塌陷［13］。類似的還有Makkar等使用一種可吸收的明膠海綿放于血凝塊之上，也可以起到相同的作用［14］。牙齒冠部的修復采用光固化復合樹脂充填或全冠修復防止冠部微滲漏。有研究表明，在牙髓血管再生術中血凝塊上方應該進行雙層充填封閉，如MTA和樹脂黏結修復冠部［15－17］。

3.2 適應證的選擇 目前臨床上牙髓血管再生術的適應癥主要是牙髓壞死、根尖孔未閉合的年輕恒牙，可伴隨或不伴隨根尖周炎癥［18］。根據(jù)有關牙髓再生治療術的臨床研究及病例報告，其適應證選擇越來越廣，有些根尖周炎癥較重的患者或者牙根發(fā)育完成的成人恒牙也可以取得較理想的治療效果。本研究中接受牙髓血管再生術治療的大多數(shù)患者均為兒童和青少年，該年齡段的患者具有較強的組織愈合能力和干細胞再生能力。年輕恒牙具有寬大開放的根尖孔，有利于根尖外血液流入根管內(nèi)，再生的牙髓組織長入，這與牙髓血管再生術的成功密切相關，因為根尖孔過小則會限制血液流進根管內(nèi)，必然會影響到患牙的血供。另外，寬大的根尖孔為炎癥提供良好的擴散通道，由于炎性滲出物得到充分引流，當牙髓僅發(fā)生感染或部分壞死時，根管中生活牙髓殘留的幾率比較高，這為牙髓血管再生的治療提供了有力的生物學基礎。

近年來，牙髓血管再生術已經(jīng)成為年輕恒牙保存治療的一種新方法。但該技術的相關研究欠缺大量樣本的長期追蹤，且治療適應癥尚無明確的標準，使得該技術的推廣受到限制。因此，對于牙髓血管再生術要發(fā)展為有效的牙髓治療方法仍需要大量的臨床病例研究和長時間的遠期評估。

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