醫(yī)保支付創(chuàng)新保障分級(jí)診療

文/王虎峰　沈慧

醫(yī)保支付創(chuàng)新保障分級(jí)診療

文/王虎峰沈慧

社區(qū)衛(wèi)生組織的發(fā)展是中國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容，2006年我國(guó)開(kāi)始新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，是新一輪醫(yī)改的前奏曲。2012年國(guó)務(wù)院《“十二五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展規(guī)劃暨實(shí)施方案》中明確了鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制，為社區(qū)衛(wèi)生組織發(fā)展提供良好機(jī)遇。2015年國(guó)務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出“基層首診”的分級(jí)診療模式，推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，通過(guò)改革醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生組織定位和發(fā)展。在分級(jí)診療格局下社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付創(chuàng)新，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

社區(qū)衛(wèi)生組織運(yùn)行模式和醫(yī)保支付方式

社區(qū)衛(wèi)生組織主要從事預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育和常見(jiàn)病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療和康復(fù)。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步于20世紀(jì)90年代，發(fā)展十分迅速，根據(jù)《2013中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，截至2012年底，全國(guó)設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8182個(gè)，服務(wù)站25380個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院37707個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生人員45.42萬(wàn)人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員38.70萬(wàn)人。社區(qū)衛(wèi)生組織的發(fā)展呈現(xiàn)出了不同的組織和運(yùn)行模式。

社區(qū)衛(wèi)生組織現(xiàn)有運(yùn)行模式。當(dāng)前，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生組織是公立機(jī)構(gòu)，具體運(yùn)行形式多樣，但總體來(lái)看，有以下幾種運(yùn)行模式：（1）獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式。由政府舉辦的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體轉(zhuǎn)型而來(lái)，即社區(qū)衛(wèi)生組織由政府辦、政府管，屬財(cái)政全額撥款公益性事業(yè)單位。在宏觀管理上，又有不同的形式，如東莞成立專門(mén)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)構(gòu)，北京成立北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心等。（2）非法人分支機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式。由城市二、三級(jí)醫(yī)院派出，或通過(guò)兼并、收購(gòu)、自辦等方式取得所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)，并對(duì)其人、才、物的管理負(fù)責(zé)。如深圳市各級(jí)醫(yī)院作為責(zé)任單位共承辦社區(qū)健康衛(wèi)生服務(wù)中心600多家，重慶市第九醫(yī)院采取此模式開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。（3）依托企事業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。區(qū)域內(nèi)企事業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)加入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機(jī)構(gòu)將其納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并進(jìn)行衛(wèi)生資源整合，為企事業(yè)職工和社區(qū)居民提供衛(wèi)生服務(wù)，杭州和西安的部分社區(qū)衛(wèi)生組織實(shí)行該模式。（4）民營(yíng)資本參與。按照市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)原則，凡滿足基本條件，符合法律法規(guī)，能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的法人或自然人均可申請(qǐng)舉辦。北京市海淀區(qū)2014年全面推開(kāi)民營(yíng)資本舉辦社區(qū)衛(wèi)生組織工作，新建的30家中由民營(yíng)資本參與的不少于一半。

社區(qū)衛(wèi)生組織現(xiàn)有醫(yī)保支付方式。由于不同地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和支付方式不同，各地對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織的醫(yī)保支付也不同，大體有如下幾種方式（見(jiàn)附表）：

社區(qū)衛(wèi)生組織現(xiàn)有醫(yī)保支付方式

分級(jí)診療對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織運(yùn)行的影響分析

分級(jí)診療是調(diào)整資源分配、利益格局和資源利用效率的關(guān)鍵政策，是提高醫(yī)療服務(wù)體系效能的重要推進(jìn)力量，分級(jí)診療的主要目標(biāo)是基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。從目前政策設(shè)計(jì)和一些試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)看，分級(jí)診療客觀上對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織的運(yùn)行將產(chǎn)生以下影響。

“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織功能定位和服務(wù)能力提出新要求。分級(jí)診療明確了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于常見(jiàn)病、多發(fā)病患者的首診職責(zé)，同時(shí)對(duì)超出服務(wù)能力的疾病及時(shí)轉(zhuǎn)診；對(duì)診斷明確，病情穩(wěn)定的患者提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。從社區(qū)衛(wèi)生組織人才隊(duì)伍建設(shè)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力方面對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織提出新要求。具體來(lái)說(shuō)推進(jìn)居民與簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，探索多種形式滿足居民需求，真正實(shí)現(xiàn)基層“接得住”，這對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力提出了新的要求。

“急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”突出了社區(qū)衛(wèi)生組織在未來(lái)“健康中國(guó)”行動(dòng)中的作用。在健康中國(guó)的“大健康觀”的意蘊(yùn)下，落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生組織急、慢病診療服務(wù)功能，能夠完善“預(yù)防—治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理”的服務(wù)鏈，社區(qū)衛(wèi)生組織是連續(xù)性診療服務(wù)中的重要一環(huán)。上下聯(lián)動(dòng)突出優(yōu)質(zhì)資源下沉，醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)，社區(qū)衛(wèi)生組織必須以此為契機(jī)，充分利用優(yōu)質(zhì)資源提高自身能力建設(shè)，筑好守護(hù)健康的第一道關(guān)口。分級(jí)診療后，社區(qū)衛(wèi)生組織不僅在公共衛(wèi)生方面繼續(xù)承擔(dān)重要的網(wǎng)底功能，在基本醫(yī)療服務(wù)的均等化方面也將發(fā)揮關(guān)鍵作用，這種防治結(jié)合的功能更加凸顯，其基礎(chǔ)地位和關(guān)鍵作用更加突出。

創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付，激勵(lì)基層積極性。分級(jí)診療對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織創(chuàng)新醫(yī)保支付方式提出了新要求，這也是實(shí)現(xiàn)“基層愿意接、群眾愿意去”，構(gòu)建適應(yīng)分級(jí)診療動(dòng)力機(jī)制的關(guān)鍵。社區(qū)衛(wèi)生組織從實(shí)際情況出發(fā)，積極配合醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新，多種方式盤(pán)活醫(yī)保基金、提高基金使用效率、為居民提供最大的便利，將是未來(lái)改革的一個(gè)重點(diǎn)。

全科醫(yī)生及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

世界上社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付方式主要有英國(guó)為代表的按績(jī)效支付為主的復(fù)合式支付、德國(guó)為代表的總額預(yù)算下的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)、美國(guó)為代表的商業(yè)保險(xiǎn)靈活支付、新加坡為代表的按市場(chǎng)價(jià)格全額自付等。

總額控制下多種支付方式相結(jié)合。

任何一種支付方式都有其優(yōu)點(diǎn)和不足，總額控制下多種支付方式相結(jié)合能夠減少單一支付方式的負(fù)面效應(yīng)。英國(guó)政府通過(guò)“國(guó)家總額預(yù)算制”和“按區(qū)域人頭付費(fèi)制”將醫(yī)療保障基金分配給專業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，專業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)再按績(jī)效支付為主的復(fù)合式支付方式將基金支付給全科醫(yī)生。德國(guó)社區(qū)衛(wèi)生組織主要提供門(mén)診服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)采取州預(yù)算和醫(yī)生工作量為基礎(chǔ)的點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法。美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司靈活采取按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭支付和工資制等方式支付。

由后付制向預(yù)付制發(fā)展。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)作為醫(yī)保最傳統(tǒng)、運(yùn)用最廣泛的后付制支付方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入取決于服務(wù)量的多少，這不利于病人在社區(qū)衛(wèi)生組織和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流轉(zhuǎn)，也難以有效控制費(fèi)用。面對(duì)控費(fèi)壓力，總額預(yù)算制、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等預(yù)付制的優(yōu)勢(shì)漸顯。英、法、德等國(guó)先后都實(shí)行了總額預(yù)算，以控制衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；加拿大對(duì)全科醫(yī)師采取按人頭付費(fèi)；美國(guó)老人醫(yī)療照顧制度實(shí)行診斷相關(guān)組（DRGs）預(yù)付制。

注重對(duì)全科醫(yī)生的激勵(lì)。全科醫(yī)生在初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)中充當(dāng)“健康守門(mén)人”角色。醫(yī)保機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生之間直接結(jié)算，激勵(lì)作用明顯。英國(guó)按績(jī)效支付全科醫(yī)生部分費(fèi)用，績(jī)效指標(biāo)包括優(yōu)先服務(wù)的指標(biāo)、期望健康的改善、社區(qū)服務(wù)的開(kāi)展情況等，同時(shí)設(shè)立相關(guān)有償服務(wù)項(xiàng)目；美國(guó)主要由私人診所提供個(gè)人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，費(fèi)用支付取決于保險(xiǎn)公司和家庭醫(yī)生的談判協(xié)商；德國(guó)通過(guò)“預(yù)算獎(jiǎng)懲”制等措施引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生組織的健康發(fā)展。

社區(qū)衛(wèi)生組織門(mén)診支付相對(duì)獨(dú)立。

國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生組織功能定位明確，主要提供基本的門(mén)診服務(wù)和出診上門(mén)服務(wù)，社區(qū)和上級(jí)醫(yī)院分開(kāi)，社區(qū)的醫(yī)保支付也相對(duì)獨(dú)立，使得社區(qū)衛(wèi)生組織能夠更加關(guān)注于疾病的預(yù)防和后期康復(fù)，并充分發(fā)揮其公益職能。

社區(qū)衛(wèi)生組織醫(yī)保支付的改革方向及思路

借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合分級(jí)診療的工作要求，以下幾項(xiàng)措施值得考慮，并適時(shí)進(jìn)行改革探索。

強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，建立復(fù)合式支付方式。醫(yī)保制度中支付方式對(duì)醫(yī)療資源和醫(yī)保資源都起著導(dǎo)向作用，通過(guò)支付方式的變革可以引導(dǎo)參保人員進(jìn)社區(qū)看病，增加社區(qū)就診人次，因此，未來(lái)要在強(qiáng)化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算的基礎(chǔ)上，根據(jù)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的變化，特別是分級(jí)診療后就診需求的變化，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合式支付方式，提升社區(qū)衛(wèi)生組織治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)的能力。長(zhǎng)期來(lái)看，隨著健康信息系統(tǒng)的完善及社會(huì)辦社區(qū)衛(wèi)生組織的健全，支付方式應(yīng)逐步向基于患病率的按病種加權(quán)的人頭費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，同時(shí)附加部分按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式。

鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生組織通過(guò)簽約服務(wù)將慢性病納入管理。基層簽約服務(wù)制度的建立是落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生組織職能的具體措施，以老年人、慢性病和嚴(yán)重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點(diǎn)人群的簽約服務(wù)，需要規(guī)范簽約服務(wù)收費(fèi)，完善簽約服務(wù)激勵(lì)約束機(jī)制。未來(lái)老年人的長(zhǎng)期照護(hù)和慢性病患者的全程管理是社區(qū)衛(wèi)生組織的重要工作內(nèi)容，通過(guò)簽約服務(wù)將慢性病納入管理，探索慢性病患者按人頭打包付費(fèi)的支付方式，同時(shí)完善相關(guān)藥物保障政策，真正減輕患者負(fù)擔(dān)。

從醫(yī)保實(shí)際出發(fā)開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌。立足參保人員基本醫(yī)療需求推行門(mén)診統(tǒng)籌，合理確定門(mén)診統(tǒng)籌支付比例、起付額和最高支付限額，并隨著基金承受能力的增強(qiáng)逐步提高，通過(guò)差異化的償付比例提高醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性，最大限度吸引患者到基層就診。

完善人事薪酬等相關(guān)配套措施。分級(jí)診療對(duì)社區(qū)衛(wèi)生組織的影響體現(xiàn)在醫(yī)保支付方式、醫(yī)療水平、人才隊(duì)伍建設(shè)、服務(wù)項(xiàng)目拓展等多方面，因此，在創(chuàng)新醫(yī)保支付方式的同時(shí)，還應(yīng)切實(shí)完善基層人員編制管理、深化人事分配制度改革，建立科學(xué)合理的績(jī)效管理體系，強(qiáng)化全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，完善績(jī)效激勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)積極性。

作者單位：中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心