“十三五”醫(yī)保基金壓力不可小覷

文/董朝暉

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文/董朝暉

黨的十八大提出社會(huì)保障要“堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)方針，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)”，要求到2020 年全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系。十八屆三中全會(huì)進(jìn)一步提出要建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度。“十三五”時(shí)期是我國社會(huì)保障制度走向成熟、發(fā)揮重要作用的關(guān)鍵時(shí)期。理清“十三五”時(shí)期醫(yī)保事業(yè)發(fā)展將面臨的問題與挑戰(zhàn)，有助于完善醫(yī)療保障制度、維護(hù)其平穩(wěn)運(yùn)行。

制度政策尚存完善空間

城鄉(xiāng)醫(yī)保制度處于分立狀態(tài)，與城鄉(xiāng)社會(huì)一體化發(fā)展不相適應(yīng)。盡管2012 年的國務(wù)院政府工作報(bào)告已經(jīng)提出建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)保制度，但是在國家層面至今尚未出臺(tái)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的可操作的政策。到2014 年底，只有8 個(gè)省級(jí)地區(qū)、30 多個(gè)地市和部分縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)進(jìn)行了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合，并由人社部門統(tǒng)一管理，另有少數(shù)地市和縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后由衛(wèi)生計(jì)生部門管理。城鄉(xiāng)分立的醫(yī)保制度導(dǎo)致了一系列問題：城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇不平衡、政策不統(tǒng)一、基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，與日益發(fā)展的城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程不相適應(yīng)。

多層次醫(yī)療保障體系有待進(jìn)一步完善。大病保險(xiǎn)被定位為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)展和延伸，應(yīng)該覆蓋原來沒有被基本醫(yī)保和醫(yī)療救助覆蓋的風(fēng)險(xiǎn)，形成無縫銜接。但是在具體實(shí)施過程中，出現(xiàn)了大病保險(xiǎn)與基本保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的部分功能交叉重疊，同時(shí)也留下了一些空白。造成這一問題的主要原因：一是大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)新的保險(xiǎn)待遇，嵌入到原來多層次的保障體系中，需要對原來的保障待遇結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整；二是大病保險(xiǎn)、基本保險(xiǎn)和醫(yī)療救助分別由商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和民政部門經(jīng)辦，可能會(huì)在政策制定和操作上出現(xiàn)一些摩擦。

醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)不夠順暢，與日益頻繁的人口流動(dòng)不相適應(yīng)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定了“個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算”，但尚沒有相關(guān)的實(shí)施細(xì)則規(guī)定統(tǒng)籌基金如何在轉(zhuǎn)入地區(qū)和轉(zhuǎn)出地區(qū)之間轉(zhuǎn)移。由于醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)牽涉到不同地區(qū)的利益，但沒有相關(guān)政策來平衡這種利益關(guān)系，在實(shí)際工作中醫(yī)保關(guān)系異地轉(zhuǎn)移接續(xù)很不順暢，相當(dāng)一部分流動(dòng)人員的醫(yī)保繳費(fèi)年限無法累計(jì)。這直接損害了參保人的保險(xiǎn)權(quán)益，打擊了流動(dòng)人員的參保積極性。

居民醫(yī)?；I資機(jī)制尚不完善，影響制度的平穩(wěn)運(yùn)行和長遠(yuǎn)發(fā)展。居民醫(yī)保人均籌資水平從2007 年的119 元增長到了2014 年的409 元，財(cái)政補(bǔ)助的比例從47.9%上升到了79.22%。由此可見，居民醫(yī)保繳費(fèi)的增長主要依靠財(cái)政補(bǔ)助來拉動(dòng)。在財(cái)政收入增速大幅度下降的情況下，以上的籌資增長方式將難以持續(xù)。

基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)加大

醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)加大，受人口老齡化沖擊，醫(yī)?；鹈媾R嚴(yán)峻壓力。盡管從全國來看，“十二五”時(shí)期醫(yī)?；鹈磕暧幸欢ǖ慕Y(jié)余，但是部分地區(qū)出現(xiàn)了基金赤字。2014 年分別有185 個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保和137 個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)了當(dāng)年赤字。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，職工醫(yī)保的次均住院費(fèi)用從2010 年的8413元增長到2014 年的10095 元，增長了20.0%；居民醫(yī)保的次均住院費(fèi)用從2010 年的5468 元增長到2014 年的6653 元，增長了21.7%，總體上看次均住院費(fèi)用的年增長率為5%左右，比較溫和。然而，住院率增長過快，2010—2014 年，職工醫(yī)保人群住院率從11.69%上升到了15.37%，居民醫(yī)保人群住院率則從4.53%上升到了8.91%，上升了將近1 倍。住院率的快速上升一方面反映了醫(yī)保制度完善后，參保人的醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放，但是另一方面也提示存在醫(yī)療服務(wù)的濫用。

另外，人口老齡化將成為“十三五”時(shí)期醫(yī)療保障制度面臨的最大挑戰(zhàn)，2010 年我國60 歲以上人口占比為13.3%，2015 年達(dá)到了15.9%，預(yù)計(jì)到2020 年將達(dá)到17.8%。人口老齡化將對職工醫(yī)保造成嚴(yán)重的沖擊，據(jù)測算，到2020 年全國職工醫(yī)?；鸬漠?dāng)年結(jié)余將降到幾乎為零，可以預(yù)期有相當(dāng)一部分統(tǒng)籌地區(qū)將出現(xiàn)醫(yī)?；鸪嘧帧?020年以后，人口老齡化造成的基金赤字幾乎是不可逆轉(zhuǎn)的，在“十三五”時(shí)期必須建立基金預(yù)警機(jī)制和常規(guī)化的財(cái)政支持制度。

經(jīng)濟(jì)和財(cái)政收入增長降速，籌資難度加大。 2012 年以來，我國經(jīng)濟(jì)增長進(jìn)入了“新常態(tài)”，國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）增長率從21 世紀(jì)第一個(gè)十年的10%左右，下降到7%左右，這種相對較低的增長率會(huì)在“十三五”時(shí)期持續(xù)。全國財(cái)政收入增長率的降幅更為明顯，已從21 世紀(jì)初超過20%以上的增長率下降到了2014 年的個(gè)位數(shù)，部分地區(qū)更為困難。這意味著今后醫(yī)保基金收入也將進(jìn)入相對較低的增長期，部分地區(qū)可能出現(xiàn)籌資困難和財(cái)政補(bǔ)助困難。

社?；鸱e累起龐大的社會(huì)財(cái)富，同時(shí)也將承擔(dān)巨大的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。隨著社保覆蓋面的擴(kuò)張和待遇的提高，社?；鸬氖杖肟焖僭鲩L，同時(shí)公眾積累起了龐大的社保權(quán)益。2010 年，社?；鹗杖胝糋DP 的比例為4.7%，到2014 年達(dá)到了6.3%，而社?；鹗杖胝季用窨偸杖氲谋壤堰_(dá)到13.9%。在“十三五”時(shí)期，隨著社保制度的進(jìn)一步完善，這一比例還會(huì)繼續(xù)升高。社?；鹨?guī)模的擴(kuò)大一方面增強(qiáng)了社保制度調(diào)節(jié)收入分配的能力，另一方面也對社保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量以及社保待遇的兌付能力提出了更高的要求。待遇兌現(xiàn)能力不足或服務(wù)不到位將可能會(huì)醞釀嚴(yán)重的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

創(chuàng)新管理優(yōu)化服務(wù)

“十三五”時(shí)期醫(yī)保事業(yè)發(fā)展應(yīng)穩(wěn)固“十二五”時(shí)期取得的成效，解決好“十二五”時(shí)期出現(xiàn)的問題，同時(shí)要積極應(yīng)對“十三五”時(shí)期將面臨的新挑戰(zhàn)。

進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，優(yōu)化保障待遇結(jié)構(gòu)，做好基本保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。界定法定醫(yī)療保障與補(bǔ)充保險(xiǎn)的邊界，統(tǒng)一規(guī)劃并調(diào)整基本保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的待遇，避免功能交叉重疊，做到無縫銜接。

堅(jiān)持保大病為主，優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)，提高保障效率，避免因病致貧。通過醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商的談判，把臨床必須、療效較好、費(fèi)用昂貴的創(chuàng)新藥品和醫(yī)療技術(shù)納入醫(yī)保報(bào)銷。做好門診大病、慢性病保障，促進(jìn)慢性病管理，降低患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高治療的效果。

規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)委托管理，明確委托方與受托方之間的責(zé)權(quán)關(guān)系，促進(jìn)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作，在此基礎(chǔ)上，促進(jìn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

積極推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合，適應(yīng)城鎮(zhèn)化發(fā)展。在“十三五”時(shí)期，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度應(yīng)該成為醫(yī)保制度建設(shè)的一項(xiàng)重要工作。根據(jù)大部分已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，由人社部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)保制度有許多優(yōu)勢：一是按照各部委的職能分工，人社部負(fù)責(zé)包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的各項(xiàng)社會(huì)保障工作；二是經(jīng)過近20 年的探索，人社部門已經(jīng)在政策制定和經(jīng)辦管理上積累了大量經(jīng)驗(yàn)，并且已經(jīng)形成了覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障經(jīng)辦體系；三是從醫(yī)療服務(wù)提供方與購買方分開的原則來看，目前衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)提供，人社部門負(fù)責(zé)籌資與購買的格局是合理的。

加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)管控，確立社保待遇兌付在政治上的優(yōu)先性。在“十三五”期間，人口老齡化造成的醫(yī)?；鸪嘧謱㈤_始出現(xiàn)，僅依靠醫(yī)保部門本身的力量難以避免基金赤字、難以避免醫(yī)保待遇兌現(xiàn)的危機(jī)。醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)開源節(jié)流防范基金風(fēng)險(xiǎn)，做好醫(yī)?；痤A(yù)算管理，加強(qiáng)預(yù)測預(yù)警。更重要的是，為提高醫(yī)保體系的可持續(xù)性，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，應(yīng)該明確把及時(shí)兌現(xiàn)醫(yī)保待遇的重要性提到政治的高度。國家應(yīng)明確通過財(cái)政投入傾斜、國有資產(chǎn)劃撥、發(fā)行國債等方式保證社保待遇的兌現(xiàn)，并且與其他財(cái)政投入相比，保證社保待遇的兌付具有優(yōu)先性。

完善居民醫(yī)?；I資機(jī)制，建立籌資水平與居民收入同步增長的機(jī)制，明確個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助的比例。目前，居民醫(yī)?；I資的增長機(jī)制尚未建立，主要依靠大量財(cái)政補(bǔ)助吸引參保。為了提高制度可持續(xù)性，應(yīng)建立籌資水平與居民收入同步增長的機(jī)制，同時(shí)應(yīng)明確個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，把個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助保持在適當(dāng)?shù)谋壤?/p>

建立吸引參保人長期參保的機(jī)制，依托全民參保登記系統(tǒng)，加強(qiáng)參保監(jiān)督和征繳力度，達(dá)到應(yīng)保盡保。第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展將促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)，靈活就業(yè)人口增加，將大大增加社保參保監(jiān)督的難度。為鞏固全民醫(yī)保，應(yīng)建立吸引參保人長期參保的機(jī)制，對于長期繳費(fèi)參保的參保人可以在待遇上給予一定的優(yōu)惠，同時(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該改善服務(wù)質(zhì)量，方便參保人辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。社保部門可依托全民參保登記系統(tǒng)加強(qiáng)參保監(jiān)督，并依法征繳保費(fèi)。

完善經(jīng)辦體系，提高對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督能力，提高對參保人的服務(wù)能力，把因經(jīng)辦服務(wù)能力不足導(dǎo)致的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。應(yīng)確立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為保險(xiǎn)人的地位，明確其責(zé)權(quán)，建立激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)其努力提高對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督能力，并提高對參保人的服務(wù)意識(shí)。政府財(cái)政應(yīng)根據(jù)服務(wù)量配備醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)，做到財(cái)權(quán)與事權(quán)相匹配，允許醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過購買服務(wù)的方式充實(shí)經(jīng)辦隊(duì)伍。醫(yī)保部門應(yīng)推廣醫(yī)保信息系統(tǒng)，提高醫(yī)療服務(wù)審核的智能化程度，建立醫(yī)生信用系統(tǒng)，加大對醫(yī)生的監(jiān)督力度。

在全民醫(yī)保的新形勢下，公眾擁有龐大的社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益，經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量能否保證參保人的滿意度，并及時(shí)兌現(xiàn)參保人的應(yīng)有權(quán)益，將成為醫(yī)保管理中最重要的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。醫(yī)保經(jīng)辦應(yīng)致力于服務(wù)質(zhì)量的提高，使得參保人能夠便捷地獲得應(yīng)有的保障待遇。參保人的權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)有明確的界定，并且讓參保人能夠隨時(shí)掌握其參保狀態(tài)、繳費(fèi)狀況、保險(xiǎn)權(quán)益積累情況、可享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)等。

完善支付方式，促進(jìn)支付標(biāo)準(zhǔn)制定的科學(xué)化和透明化，積極應(yīng)對醫(yī)藥價(jià)格改革。2011 年，人社部的文件已明確了推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)任務(wù)：在實(shí)行總額控制下，實(shí)行以“預(yù)期付費(fèi)”為主的多種付費(fèi)方式組合。這是控制醫(yī)療費(fèi)用增長、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為改變、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的重要措施。在推進(jìn)付費(fèi)方式改革的方向已明確的情況下，促進(jìn)支付標(biāo)準(zhǔn)制定的科學(xué)化和透明化是取得改革成功的關(guān)鍵，也是應(yīng)對當(dāng)前醫(yī)藥價(jià)格改革的重要措施。

在“十三五”時(shí)期，應(yīng)建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定的協(xié)商機(jī)制。根據(jù)國際和我國臺(tái)灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，可以由醫(yī)保部門牽頭搭建協(xié)商平臺(tái)，相關(guān)利益主體通過行業(yè)組織派代表參加，通過協(xié)商就醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)。然后，由醫(yī)保部門和專業(yè)機(jī)構(gòu)對協(xié)商結(jié)果提出意見和建議，取得各方共識(shí)后，再由政府文件的形式加以確認(rèn)。

多部門合作，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系改革，優(yōu)化資源配置，緩解醫(yī)療服務(wù)供求缺口。醫(yī)保制度在提高醫(yī)療服務(wù)利用公平性的同時(shí)，也促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)需求的增長，只有推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系改革，吸引更多的社會(huì)資源投入、優(yōu)化資源配置，才能真正解決“看病難”的問題。

為緩解“看病難”問題，醫(yī)保部門應(yīng)通過支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)的杠桿作用引導(dǎo)患者就醫(yī)、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置。在國家層面，應(yīng)協(xié)調(diào)各個(gè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入相關(guān)的部門，掃除社會(huì)辦醫(yī)中的各種障礙，同時(shí)應(yīng)落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位，授予其獨(dú)立的決策權(quán)，促使其對醫(yī)保支付的經(jīng)濟(jì)杠桿作出反應(yīng)，自覺根據(jù)市場需求調(diào)整資源。

作者單位：人社部社會(huì)保障研究所