成都：醫(yī)保助推分級(jí)診療

文/曾宏　黃德斌

成都：醫(yī)保助推分級(jí)診療

文/曾宏黃德斌

新醫(yī)改以來，成都市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)全民醫(yī)保制度建設(shè)進(jìn)展迅速，全民醫(yī)保制度框架基本形成，出臺(tái)一系列利好政策，鼓勵(lì)醫(yī)療資源的發(fā)展，進(jìn)一步提高了醫(yī)療資源供給水平，為群眾就醫(yī)提供了方便。但城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展不均的情況仍較突出，全市定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院43家，大多分布在中心城區(qū)和少部分原有的區(qū)域醫(yī)療中心，部分區(qū)（市）縣優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源仍然缺乏。一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的群眾就醫(yī)，需走上數(shù)小時(shí)才能到達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而像四川大學(xué)華西醫(yī)院這類特大型醫(yī)院，患者等候3個(gè)月不能入院、不能手術(shù)的情形常見。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足，每況愈下，三級(jí)醫(yī)院大量接診常見病、多發(fā)病，無序擴(kuò)張。要解決這一問題，必須完善分級(jí)診療模式。

分級(jí)診療模式有基礎(chǔ)

在各類醫(yī)療保險(xiǎn)建立之初，成都市就充分利用醫(yī)保政策的杠桿作用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例實(shí)行分級(jí)并向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)參保人員到低級(jí)別、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（1）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別升高而提高。參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院起付標(biāo)準(zhǔn)最低達(dá)100元，僅相當(dāng)于1次門診費(fèi)用。此外，參保人員因病住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行下轉(zhuǎn)上補(bǔ)差，上轉(zhuǎn)下不另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。（2）報(bào)銷比例隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別升高而逐次降低。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院住院的，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例分別為65%和92%，相差近30個(gè)百分點(diǎn)，切實(shí)鼓勵(lì)和支持參保人員小病在基層就診（見表1）。

表1　成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策

表2　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院人次占比情況

表3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院人次占比情況

成都市按照醫(yī)改規(guī)劃和部署，按照“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌、一般診療費(fèi)、全科醫(yī)生等制度，切實(shí)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，降低參保群眾就診負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)群眾基層就醫(yī)。

一是創(chuàng)新開展門診統(tǒng)籌。參保城鄉(xiāng)居民在成都市范圍內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用，按60%的比例報(bào)銷，年度最高可報(bào)銷200元。通過有限度的“可選擇”，將門診統(tǒng)籌限定在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展， 參保人員在成都市范圍內(nèi)632家門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自由選擇門診就醫(yī)，并享受實(shí)時(shí)報(bào)銷。

二是全面實(shí)施一般診療費(fèi)。將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在實(shí)施基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站，刷卡就醫(yī)發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)）及藥事服務(wù)費(fèi)合并為一般診療費(fèi)，并全額納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。

三是全力支持全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作。通過擴(kuò)大全科醫(yī)生簽約服務(wù)包，提高簽約參保人員門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例，提高簽約兒童及中小學(xué)生、貧困人員的住院報(bào)銷比例，建立醫(yī)保全科醫(yī)生考核指標(biāo)體系，促進(jìn)全科醫(yī)生試點(diǎn)工作的順利推進(jìn)，助推“基層首診”。

四是合理拓寬支付范圍。一是對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。二是對(duì)門診特殊疾病參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病常用的25種非國(guó)家基本藥物，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

醫(yī)保引導(dǎo)成效初顯

醫(yī)保引導(dǎo)基層就醫(yī)趨勢(shì)初顯。通過實(shí)施醫(yī)保政策引導(dǎo)，參保群眾逐步選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)年診療人次從2009年的3714萬人次增至2013年的4855萬人次，增幅達(dá)30.7%。數(shù)據(jù)顯示，2010年至2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院選擇三級(jí)醫(yī)院的比例一直控制在40%以下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院選擇三級(jí)醫(yī)院的比例一直控制在30%以下。參保病人就醫(yī)首選縣級(jí)以下醫(yī)院，縣域內(nèi)就診率逐步提高，“大病不出縣”初步實(shí)現(xiàn)（見表2、表3）。

醫(yī)保促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展。一是隨著醫(yī)保政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜，醫(yī)?；饘?duì)基層醫(yī)院的支持力度不斷加大，統(tǒng)計(jì)顯示，從2010年到2014年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付額從6.61億元增至10.18億元，增幅54 %。二是隨著成都市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)全民醫(yī)保體系的建立完善，醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和全域即時(shí)結(jié)算的率先實(shí)現(xiàn)，全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，基層醫(yī)院率先開始實(shí)施電子病歷、電子處方，信息化水平明顯提升。

參保群眾“看病貴”問題有所緩解。隨著國(guó)家基本藥物深入實(shí)施，藥品零加成的不斷推廣，醫(yī)療保障待遇水平的不斷提高。2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額達(dá)到28.59萬元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額達(dá)到17.98萬元。參保群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的保障水平明顯高于高級(jí)別醫(yī)院。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)際報(bào)銷比例維持在80%左右，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)際報(bào)銷比維持在70%左右。參保人員在基層就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯較低。

基層引力還待“聯(lián)動(dòng)”

統(tǒng)計(jì)顯示，雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體服務(wù)量有所上漲，但占全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)總量的比重略有下降。雖然醫(yī)保一直堅(jiān)持基層傾斜的導(dǎo)向功能，但單純依靠單兵突進(jìn)，拉開不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例差距，已難以吸引群眾就診。僅靠醫(yī)保杠桿作用，難以更為積極有效地推進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施。2013年，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量達(dá)到4855萬人，較上年增長(zhǎng)4.17%，但其占全市醫(yī)院門診總量的比重由2012年的48.95%下降到2013年的47.84%，下降1.1個(gè)百分點(diǎn)。在參保人員住院選擇上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的比例由2010年的14.97%下降至2014年的11.31%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的比例由2010年的50.27%下降至2014年的34.1%。

分析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)占比減少的主要原因。一是大型醫(yī)院高速膨脹，形成了對(duì)醫(yī)生、患者的虹吸效應(yīng)。大型醫(yī)院基于體制、政策因素和待遇因素等原因，吸引大量?jī)?yōu)秀醫(yī)務(wù)人員。加之衛(wèi)生管理部門在資金、管理上的傾斜，其床位、設(shè)備配置等醫(yī)療資源不斷發(fā)展壯大，醫(yī)療服務(wù)水平不斷提升，較基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有顯著優(yōu)勢(shì)，患者就醫(yī)更愿選擇大型醫(yī)院。二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平有待提升。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施條件還需繼續(xù)改善，人才隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng)，全科醫(yī)生和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏的局面仍未得以明顯改善，醫(yī)療服務(wù)能力明顯較弱。此外，隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資的實(shí)施，有效的考核競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制尚未建立，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)積極性不高。三是國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置藥物不能滿足群眾需求，部分患者回流到大醫(yī)院。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，群眾支付能力大力提升，傳統(tǒng)就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變，以及健康意識(shí)的增強(qiáng)和對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求，僅靠醫(yī)保政策的支付差距難以將患者留在基層。

表5　近5年來城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)際報(bào)銷比（%）

表6　近5年來城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)際報(bào)銷比（%）

面對(duì)分級(jí)診療這一復(fù)雜的系統(tǒng)工程，醫(yī)?？梢猿浞职l(fā)揮其經(jīng)濟(jì)杠桿作用，但仍需運(yùn)用多種手段，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)施。（1）完善醫(yī)保支付方式。完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制，加快推進(jìn)基于基金管理基礎(chǔ)上的全口徑總額預(yù)算，統(tǒng)籌推進(jìn)按病種、按人頭定額付費(fèi)等支付方式改革。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員不同的醫(yī)療服務(wù)模式，制定合理、適宜的支付方法，建立健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)約束機(jī)制。（2）完善醫(yī)?；鶎訉?dǎo)向政策。繼續(xù)嚴(yán)格實(shí)施門診統(tǒng)籌限定在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，適當(dāng)調(diào)整縣級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用。（3）完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制。強(qiáng)化談判協(xié)議的剛性約束，充分發(fā)揮醫(yī)保作為最主要付費(fèi)方的團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)。（4）積極推行醫(yī)保醫(yī)師制度。通過將醫(yī)保的管理延伸到醫(yī)師，在建立醫(yī)務(wù)人員自我約束機(jī)制的基礎(chǔ)上，配合醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需求，助推醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，促進(jìn)醫(yī)生的自由流動(dòng)，加速分級(jí)診療體系的形成。

作者單位：四川省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局