不同方法聯(lián)合電子束照射治療瘢痕疙瘩效果分析

趙洪瑜，陳曉棟，王　燕，季　斌

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1腫瘤放療科；2皮膚性病科，江蘇226001）

不同方法聯(lián)合電子束照射治療瘢痕疙瘩效果分析

趙洪瑜1，陳曉棟2，王燕1，季斌1

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院1腫瘤放療科；2皮膚性病科，江蘇226001）

目的：比較手術(shù)切除聯(lián)合電子束照射治療瘢痕疙瘩和藥物瘢痕內(nèi)注射聯(lián)合電子束照射治療瘢痕疙瘩的療效。方法：120例患者中，A組64例采取手術(shù)切除瘢痕疙瘩皮損，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)電子束照射，單次劑量7Gy，連續(xù)3天，總量21 Gy，B組56例采取瘢痕疙瘩皮損內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液和5-氟尿嘧啶（兩者按2∶1混合）2周1次，4～8次，待瘢痕變平后放療，劑量、療程同A組。所有患者隨訪12～60個(gè)月。結(jié)果：A組3例患者放療后出現(xiàn)局部瘙癢，半年后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.2%。B組4例患者在術(shù)后半年內(nèi)切口處出現(xiàn)部分或完全復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率5.4%。A組總有效率93.8%，B組總有效率94.6%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，χ2=0.07）。結(jié)論：手術(shù)切除聯(lián)合電子束照射和藥物瘢痕內(nèi)注射聯(lián)合電子束照射治療瘢痕疙瘩的療效相當(dāng)，21Gy分3次治療的劑量為安全有效。

瘢痕疙瘩；手術(shù)切除；糖皮質(zhì)激素；5-氟尿嘧啶；皮損內(nèi)注射；放射治療

瘢痕疙瘩（Keloid）系皮膚良性腫瘤，是一個(gè)過度增生的致密的纖維組織，通常在皮膚損傷愈合后發(fā)生。這種組織增生超出原損傷的范圍，不能自發(fā)消退，單純手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)?；颊叨嘁蚱つw瘙癢、敏感、疼痛以及影響美容而就診。目前該病主要是聯(lián)合治療方法，包括瘢痕內(nèi)藥物注射、硅酮制品外用、冷凍療法、激光治療、放射治療和手術(shù)治療等。現(xiàn)將我科自2010年1月—2014年12月收治的瘢痕疙瘩120例病例資料總結(jié)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料瘢痕疙瘩患者120例，其中男55例，女65例；年齡12～72歲，平均35±2.5歲；病程6個(gè)月～32年，平均7±2.3年。共計(jì)瘢痕疙瘩150個(gè)，分布于前胸、肩三角部、頸部、項(xiàng)部、耳垂、背部、恥骨上區(qū)等多個(gè)部位，以前胸及后背為主。誘因?yàn)轲畀徝已?、手術(shù)、接種、異物反應(yīng)或不明原因等。

1.2治療方法 （1）A組：64例，采用手術(shù)切除聯(lián)合電子束照射治療。手術(shù)切除瘢痕疙瘩皮損的絕對(duì)適應(yīng)證：瘢痕疙瘩組織內(nèi)有竇道、膿腔，造成反復(fù)感染者。相對(duì)適應(yīng)證：①暴露部位，如耳垂、上胸V字區(qū)、肩三角明顯影響外觀者。②位于陰阜部的瘢痕疙瘩。③女性前胸部大面積瘢痕疙瘩造成乳房牽拉者。④自覺癥狀明顯、對(duì)其它療法抵抗者。⑤項(xiàng)部瘢痕疙瘩性毛囊炎?？p合緣張力仍是決定瘢痕疙瘩療后是否復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，因此瘢痕疙瘩手術(shù)應(yīng)盡可能做簡單切除，無縫張力縫合。手術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)行直線加速器4MeV電子線源皮距照射，用鉛塊遮擋以保護(hù)周圍正常組織，照射范圍以手術(shù)切口為中心及其外緣0.5～1cm的區(qū)域（包含縫線的針眼），單次劑量7Gy，連續(xù)3天，總量21 Gy。每次放射后手術(shù)傷口均立即無菌換藥以預(yù)防感染。（2）B組：56例，采用藥物瘢痕內(nèi)注射聯(lián)合電子束照射治療。皮損部位常規(guī)消毒，復(fù)方倍他米松注射液（商品名：得寶松）：5-FU按2∶1比例混合，瘢痕內(nèi)注射，至瘢痕顏色蒼白輕微腫脹為止，每2周注射1次，4～8次。以瘢痕疙瘩變軟、變平為注射治療結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)。在最后一次注射1周內(nèi)行放射治療，直線加速器4MeV電子線垂直照射，照射范圍為瘢痕疙瘩外緣1cm的區(qū)域，單次劑量7Gy，連續(xù)3天，總量21 Gy。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］優(yōu)良：疼痛、瘙癢等癥狀消失，瘢痕疙瘩完全變軟變平，治療完成1年后無復(fù)發(fā)；顯效：疼痛、瘙癢等癥狀消失或減輕，瘢痕疙瘩中有60%～70%的部分變軟變平，治療完成后至少1年后未再發(fā)生復(fù)發(fā)；無效：疼痛、瘙癢等癥狀稍有減輕或根本沒有變化，瘢痕質(zhì)地、大小變化不明顯，或者經(jīng)過治療曾經(jīng)達(dá)到優(yōu)良或顯效的標(biāo)準(zhǔn)，但治療完成后12個(gè)月內(nèi)又再復(fù)發(fā)。有效是指優(yōu)良和顯效，終極評(píng)價(jià)為有效和無效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1治療效果120例瘢痕疙瘩患者均得到門診隨訪或電話隨訪，隨訪率100%。隨訪時(shí)間12～60個(gè)月。結(jié)果見表1。

表1　瘢痕疙瘩120例患者治療效果（例）

2.2不良反應(yīng)A組3例，B組3例放療后出現(xiàn)放療野皮膚發(fā)紅伴輕度瘙癢，局部涂抹尿素霜，不久恢復(fù)正常?；颊唠S訪期內(nèi)無局部皮膚干、濕性脫皮、感染及皮膚變薄等現(xiàn)象。所有手術(shù)病例均甲級(jí)愈合，無明顯的愈合延遲，無切口感染。無白細(xì)胞明顯下降的病例。

3　討　論

對(duì)病程較久、自覺癥狀明顯、對(duì)其它療法不滿意而且瘢痕寬度（與皮膚張力線垂直方向）＞2cm的瘢痕疙瘩，單純外科手術(shù)既切除了影響美觀、影響感（觸）覺的瘢痕疙瘩，給患者心理或生理上以安慰，又為其后的其它治療創(chuàng)造了條件［2］。但單純切除復(fù)發(fā)率文獻(xiàn)報(bào)道在45%～100%。放射治療作為治療瘢痕疙瘩的主要手段或作為外科治療的輔助手段，已應(yīng)用多年。至于瘢痕疙瘩術(shù)后開始放療的最佳時(shí)機(jī)，文獻(xiàn)報(bào)道顯示手術(shù)后24h內(nèi)開始效果好［3-4］，放療開始早，不僅能有效抑制術(shù)后成纖維細(xì)胞的增殖，使成纖維細(xì)胞數(shù)量大幅度減少，功能受到損害，膠原纖維和基質(zhì)的合成減少，使瘢痕得以變平、變軟，同時(shí)抑制手術(shù)切口處毛細(xì)血管芽的增生。本研究中手術(shù)切除聯(lián)合電子束照射治療組患者有效率為93.8%，與之前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近。我們選用4MeV電子束照射，劑量深度一般局限在皮膚表面及以下1～2 cm以內(nèi)的區(qū)域，劑量跌落快，對(duì)深部組織影響可以忽略，較為適合瘢痕疙瘩術(shù)后照射的要求。Maarouf［5］比較了電子束和千伏X線治療疤痕疙瘩的療效和安全性，認(rèn)為前者的放射劑量分布更均勻，對(duì)組織的放射壓力小，更易控制不良反應(yīng)的發(fā)生。而關(guān)于術(shù)后放療照射劑量及分割方式方面的研究，有學(xué)者［6］總結(jié)分析了瘢痕術(shù)后放療文獻(xiàn)27篇，將不同劑量分割模式采用LQ模型換算成生物等效劑量，研究其與療效間關(guān)系，結(jié)論為使瘢痕復(fù)發(fā)率＜10%的生物等效劑量要達(dá)到30～40 Gy。本科采用21 Gy分3次的生物等效劑量達(dá)30Gy，得到了較好的控制率，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率低。故我們認(rèn)為4MeV電子束連續(xù)照射21Gy/3次是安全有效的，既縮短住院治療時(shí)間又節(jié)約了放療費(fèi)用，值得臨床采用。

復(fù)方倍他米松注射液（得寶松）是糖皮質(zhì)激素，較早應(yīng)用瘢痕疙瘩治療中，其作用機(jī)制是抑制膠原α-肽鏈和脯氨酰羥化酶的合成，使膠原合成減少，同時(shí)能誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原酶，使膠原降解增加［7］，最終表現(xiàn)為瘢痕疙瘩變軟、變平。然而單純激素注射治療瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率較高（9%～50%）［8］，5-氟尿嘧啶（5-FU）能抑制細(xì)胞分裂，阻止細(xì)胞生長，抑制膠原前體的分泌和膠原的交聯(lián)，降低組織中毛細(xì)血管內(nèi)皮芽的增生。本研究中得寶松+5-FU 2∶1皮損內(nèi)注射+放射治療組患者有效率為94.6%，未見明顯的不良反應(yīng)，安全有效。

綜合上述二種不同治療方法，手術(shù)切除聯(lián)合電子束照射治療組與得寶松+5-FU皮損內(nèi)注射聯(lián)合電子束照射治療組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總之，瘢痕疙瘩應(yīng)以綜合治療為主，首先應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)作一合理的綜合評(píng)估，然后制定治療方案。將手術(shù)治療與非手術(shù)療法有機(jī)地結(jié)合在一起，可取得理想的臨床效果。

［1］劉文閣，秦士德，吳延芳，等.三種方法治療瘢痕疙瘩的對(duì)照觀察［J］.中華皮膚科雜志，1996，29（4）：63-64.

［2］陳曉棟，顧黎雄，趙洪瑜，等.手術(shù)切除、糖皮質(zhì)激素注射聯(lián)合術(shù)后放療治療瘢痕疙瘩的療效觀察［J］.中華皮膚科雜志，2006，39（1）：52-53.

［3］Ragoowansi R，Cornes PG，Moss AL，et al.Treatment of keloids by surgical excision and immediate postoperative single-fraction radiotherapy［J］.Plast Reconstr Surg，2003，111 （6）：1853-1859.

［4］De Lorenzi F，Tielemans HJ，Van Der Hulst RR，et al.Is the treatment of keloid scars still a challenge in 2006［J］？Ann Plast Surg，2007，58（2）：186-192.

［5］Maarouf M，Schleicher U，Schmachtenberg A，et al.Radiotherapy in the management of keloids.Clinical experience with electron beam irradiation and comparison with X-ray therapy［J］.Strahlenther Onkol，2002，178（6）：330-335.

［6］Kal HB1，Veen RE，Jürgenliemk-Schulz IM.Dose-effect relationships for recurrence of keloid and pterygium after surgery and radiotherapy［J］.Int J Radiat Oncol BiolPhys，1994，74（1）：51-52.

［7］馬立國，饒穎慧，吳春濤，等.兩種方法聯(lián)合放療治療瘢痕疙瘩的療效比較［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（14）：1868-1870.

［8］Mustoe TA，Cooter RD，Gold MH，et al.International clinical recommendations on scar management［J］.Plast Reconstr Surg，2002，110（2）：560-571.

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