監(jiān)護病區(qū)患者無菌體液中分離菌的分布及耐藥特點

錢　晨，浦　江，褚少朋

（南通大學附屬醫(yī)院醫(yī)學檢驗中心，江蘇226001）

監(jiān)護病區(qū)患者無菌體液中分離菌的分布及耐藥特點

錢晨*，浦江，褚少朋

（南通大學附屬醫(yī)院醫(yī)學檢驗中心，江蘇226001）

目的：探討監(jiān)護病區(qū)無菌體液標本中分離菌的分布及其耐藥特點，以提高我院監(jiān)護病區(qū)的感染防控與診治水平。方法：回顧性分析2013年1月～2015年9月期間我院監(jiān)護病區(qū)無菌體液標本中618株分離菌的分布及其耐藥性，采用Whonet5.6統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：618株分離菌主要來自血液、胸腹水和腦脊液等無菌體液標本；革蘭陽性菌占53.1%、革蘭陰性菌占35.9%和真菌占11.0%。革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺和復方新諾明敏感率高，革蘭陰性菌對碳青霉烯類和氨基糖苷類保持高度的敏感性，真菌對常用抗真菌藥物耐藥率均較低。結(jié)論：監(jiān)護病區(qū)無菌體液中分離菌以革蘭陽性菌為主，臨床應結(jié)合藥敏試驗結(jié)果，選用合理的抗菌藥物，減少耐藥菌株產(chǎn)生。

監(jiān)護病區(qū)；無菌體液；分離菌；耐藥性

［Key words］guardianship ward；sterile body fluids；pathogenic bacteria；drug resistance change

監(jiān)護病區(qū)患者大多基礎疾病較重、抵抗力低下，并接受過各種侵入性診療操作，使其成為院內(nèi)感染的高發(fā)人群。近年來，監(jiān)護病區(qū)細菌耐藥率呈逐年遞增趨勢［1］，這對臨床治療及醫(yī)院感染的有效防控提出了嚴峻挑戰(zhàn)，而臨床上無菌體液感染病原菌的患者預后往往較差，死亡率高。為了解我院監(jiān)護病區(qū)患者無菌體液中分離菌的分布和耐藥特點，對臨床合理使用抗菌藥物和院感控制提供可靠依據(jù)，筆者對我院監(jiān)護病區(qū)患者無菌體液中分離菌進行了相關研究。

1　材料與方法

1.1菌株來源收集2013年1月—2015年9月南通大學附屬醫(yī)院監(jiān)護病區(qū)（ICU、EICU、CCU，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科的監(jiān)護病區(qū)）中所有住院患者血液、胸腹水、腦脊液和穿刺液等無菌體液中618株分離菌（剔除同一患者、同一部位相同標本類型分離的重復菌株）。

1.2方法

1.2.1檢測方法：采用MicroScan Walkaway 96（德國西門子公司）和ATB Expression（法國生物梅里埃公司）細菌鑒定與藥敏分析儀。血培養(yǎng)采用Bactect FX全自動血培養(yǎng)儀及配套的血培養(yǎng)瓶（美國BD公司）。

1.2.2菌種鑒定和藥敏試驗：細菌鑒定按實驗室常規(guī)操作進行，藥敏試驗按美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）推薦紙片擴散法或自動化儀器測定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌 ATCC 25923和29213、糞腸球菌ATCC 29212和白色念珠菌ATCC 14053。

1.2.3結(jié)果判讀：依據(jù)2014年版CLSI標準判讀藥敏結(jié)果［2］，采用Whonet5.6統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。耐藥性分析選擇的藥物種類為青霉素（PEN）、苯唑西林（OXA）、阿米卡星（AMK）、慶大霉素（GEN）、妥布霉素（TOB）、利福平（RIF）、環(huán)丙沙星（CIP）、左氧氟沙星（LVX）、莫西沙星（MFX）、復方磺胺嘧啶（SXT）、克林霉素（CLI）、達托霉素（DAP）、紅霉素（ERY）、利奈唑胺（LNZ）、萬古霉素（VAN）、奎奴普丁/達福普?。≦DA）、四環(huán)素（TCY）、哌拉西林（PIP）、阿莫西林/克拉維酸（AMC）、替卡西林/克拉維酸（TCC）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、頭孢哌酮/舒巴坦（CSL）、頭孢唑林（CZO）、頭孢呋辛（CXM）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢曲松（CRO）、頭孢噻肟（CTX）、頭孢吡肟（FEP）、頭孢西?。‵OX）、氨曲南（ATM）、亞胺培南（IPM）、美羅培南（MEM）、米諾環(huán)素（MNO）。

2　結(jié)　果

2.1分離菌標本種類及分布共收集監(jiān)護病區(qū)837份無菌體液標本，其中血液699份、胸腹水45份、腦脊液43份、穿刺液38份、膽汁11份和胃液1份。共分離出618株非重復菌株，其中革蘭陽性菌328株（53.1%）、革蘭陰性菌222株（35.9%）和真菌68株（11.0%）。排名前5位的分離菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）179株（29.0%）、肺炎克雷伯菌66株（10.7%）、大腸埃希菌59株（9.6%）、屎腸球菌52株（8.4%）和糞腸球菌32株（5.2%）。

2.2分離菌構(gòu)成監(jiān)護病區(qū)無菌體液中分離出328株革蘭陽性菌，其中葡萄球菌208株，主要為表皮葡萄球菌60株、溶血葡萄球菌58株、人葡萄球菌31株、金黃色葡萄球菌29株，四種菌占總葡萄球菌屬的85.6%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）22株，占葡萄球菌總數(shù)的10.6%；腸球菌92株，主要為屎腸球菌52株和糞腸球菌32株，兩者占腸球菌總數(shù)的91.3%。革蘭陰性菌222株，其中腸桿菌科細菌164株，包括肺炎克雷伯菌66株，大腸埃希菌59株，共占腸桿菌科細菌的76.2%；非發(fā)酵菌56株，其中鮑曼不動桿菌25株，銅綠假單胞菌14株，二菌占分離非發(fā)酵菌的69.6%。分離出68株真菌，主要為白色念珠菌，占分離真菌的35.3%，前三位分離真菌分別為：白色念珠菌24株、熱帶念珠菌16株、近平滑念珠菌13株。

2.3分離菌的耐藥性

2.3.1革蘭陽性球菌：本研究分離出29株金黃色葡萄球菌，其中MRSA檢出22株（75.9%）；CNS檢出179株，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）151株（84.4%）。統(tǒng)計結(jié)果顯示，MRSA和MRCNS對大環(huán)內(nèi)酯類、β內(nèi)酰胺類和喹諾酮類等抗菌藥物均表現(xiàn)出高耐藥率，且MRSA的耐藥率明顯高于MRCNS。但對復方新諾明的耐藥率兩者則相反，MRSA 為4.5%，MRCNS為50.4%。在金黃色葡萄球菌和CNS中均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株，如圖1、圖2。同時我院監(jiān)護病區(qū)中未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和利奈唑胺的腸球菌。

圖1　22株MRSA耐藥圖

圖2　151株MRCNS耐藥圖

2.3.2革蘭陰性桿菌：檢出的主要革蘭陰性桿菌耐藥性各有特點，但大部分菌株都出現(xiàn)多重/泛耐藥現(xiàn)象。在腸桿菌科細菌中，肺炎克雷伯菌（66株）除對β內(nèi)酰胺類藥物具有較高的耐藥率外，碳青霉烯類耐藥率也達55.0%，而對氨基糖苷類的耐藥率則相對較低。大腸埃希菌（59株）對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感率達100.0%，但對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物則保持較高的耐藥率，介于42.4%～84.5%。非發(fā)酵菌中，銅綠假單胞菌（14株）的耐藥性較低，對氨基糖苷類中的妥布霉素和阿米卡星耐藥率分別僅為7.1%和14.3%。而分離的25株鮑曼不動桿菌，除對米諾環(huán)素耐藥率為50.0%，其他臨床常用抗菌藥物的耐藥率均＞50.0%。主要革蘭陰性細菌耐藥率，如圖3～6。

圖3　66株肺炎克雷伯菌耐藥圖

圖4　59株大腸埃希菌耐藥圖

圖5　25株鮑曼不動桿菌耐藥圖

圖6　14株銅綠假單胞菌耐藥圖

2.3.3真菌：68株真菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑的耐藥率均＜16.5%（天然耐藥除外），其中白色念珠菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶的敏感率為100.0%。

3　討　論

研究發(fā)現(xiàn)我院監(jiān)護病區(qū)患者感染的無菌體液標本主要有血液、胸腹水和腦脊液，與文獻報道基本一致［3-4］。同時革蘭陽性球菌是無菌體液標本中的主要分離菌，其中檢出率最高的為CNS（達54.6%），與文獻報道有明顯差異［5-6］。究其原因，CNS廣泛存在于皮膚粘膜和周圍環(huán)境中，監(jiān)護病區(qū)患者由于長時間留置靜脈導管、插管、引流管或創(chuàng)傷性操作，這些部位易受CNS侵襲而引起感染。另外，臨床醫(yī)護人員對標本的無菌采集重視度不足亦是CNS檢出率高的重要因素。故臨床應嚴格進行無菌操作，及時、定期更換留置管。臨床微生物實驗室也應加強標本規(guī)范化采集相關知識的宣傳和培訓，以減少標本污染率，提高細菌培養(yǎng)結(jié)果的準確性和可靠性，從而使患者得到有效和及時的治療。

抗菌藥物的濫用是導致近年來MRSA的檢出率增高的主要原因［7］，本研究共檢出29株金黃色葡萄球菌，其中MRSA檢出率高達75.9%。耐藥性方面，MRSA對復方新諾明、利奈唑胺保持較高的敏感性，因此臨床在治療MRSA感染時，可將該兩種藥物作為經(jīng)驗用藥的首選。在腸球菌引起的無菌體液感染中未出現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌（VRE）菌株，但臨床和微生物實驗室不應松懈，應加強對MRSA和VRE的監(jiān)測，防止該類菌在醫(yī)院內(nèi)感染流行。

肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌是人體的條件致病菌，它們廣泛分布于自然界、人體皮膚粘膜、呼吸道、胃腸道等，三類菌是我院監(jiān)護病區(qū)無菌體液感染的主要革蘭陰性桿菌，其中以肺炎克雷伯菌檢出率最高。值得關注的是肺炎克雷伯菌中，碳青霉烯類耐藥率達55.0%，遠高于文獻報道。該類菌危害性極大，它可通過質(zhì)粒傳遞耐藥性和毒力，造成不同細菌之間的耐藥性傳播［8-9］。大腸埃希菌分離率位居第二，但該菌對碳青霉烯類抗菌藥物具有很高的敏感性，敏感率達到100.0%，因此，在臨床治療該菌引起的嚴重感染過程中，可將碳青霉烯類藥物作為經(jīng)驗用藥的首選。從圖5中發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌的耐藥狀況最為嚴重，其對大多數(shù)抗生素的敏感率都很低，試驗的藥物中僅有頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素耐藥率低于60.0%，故臨床用藥時，應嚴格按照藥敏結(jié)果選擇治療藥物。

住院患者真菌感染大多為長期、大量使用高檔抗生素和激素而引起的二重感染。結(jié)果顯示，我院監(jiān)護病區(qū)無菌體液真菌檢出率較高，占分離菌總數(shù)11.0%，提醒臨床加以重視并切實遵照用藥指征，合理使用抗菌藥物，以減少二重感染的發(fā)生率。

［1］Cohen ML.Changing patterns of infectious disease［J］.Nature，2000，406（6797）：762-767.

［2］Anon.clinical and laboratory standards institute（CLSI）.performance standards for antimicrobial susceptibility testing ［S］.2014：M100-S24.

［3］郭潔，唐新寧，閆晨影，等.重癥監(jiān)護病房分離菌分布及耐藥性分析［J］.中國衛(wèi)生檢驗雜志，2013，23（2）：492-497.

［4］周霓，羅嬋清，郭麗娜.重癥監(jiān)護病房感染病原菌分布特點及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（4）：802-805.

［5］王峰，汪麗，徐沖波.醫(yī)院重癥監(jiān)護病房非發(fā)酵菌感染的耐藥性監(jiān)測［J］.中國預防醫(yī)學雜志，2010，11（1）：86-88.

［6］劉旭，穆錦江.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18（2）：281-283.

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Distribution and drug resistance of pathogenic bacteria of the sterile body fluids from the guardianship ward

QIAN Chen，PU Jiang，CHU Shaopeng
（Laboratory Medicine Center，Affiliated Hospital of Nantong University，Jiangsu 226001）

Objective：To explore the distribution and drug resistance of pathogens isolated from the sterile body fluids of the guardianship ward of our hospital，to enhance the level of the hospital infection prevention and control. Methods：Retrospective study was conducted to analyse the distribution of 618 strains from the guardianship ward during the period of Jan.2013 to September 2015.Whonet 5.6 was used for statistics.Results：Most of the 618 strains were isolated from the puncture blood，chest water and ascites，cerebrospinal fluid and so on.The ratio of Gram-positive bacteria，Gram-negative bacteria and fungi were 53.1%，35.9%and 11.0%，respectively.Gram-positive bacteria showed high sensitivity to vancomycin，linezolid and trimethoprim/sulfamethoxazole.Gram-negative bacteria exhibited high sensibility to carbapenems，amikacin and aminoglycoside.Drug resistance of yeasts to commonly used antifungals was low. Conclusion：The Gram-positive bacteria are dominant among the pathogens.It is necessary for the hospital to reasonably use antibiotics based on the results of drug susceptibility testing so as to reduce the drug-resistant strains.

R461.1

A

1006-2440（2015）06-0559-04

2015-11-10

·交通心理·

錢晨，女，漢族，江蘇南通人，生于1984年7月，碩士研究生，技師。研究方向：臨床微生物檢驗及細菌耐藥機制。通信作者：褚少朋，E-mail:happyqc2010@163.com