自體組織移植聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)在創(chuàng)傷性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用

吳興明，鄒永根，傅麟瑋，石　睿

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院城北創(chuàng)傷外科四川瀘州646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院骨科四川瀘州646000）

·整形美容·

自體組織移植聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)在創(chuàng)傷性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用

吳興明1，鄒永根2，傅麟瑋1，石睿1

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院城北創(chuàng)傷外科四川瀘州646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院骨科四川瀘州646000）

目的：探討自體組織移植聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)在治療創(chuàng)傷性創(chuàng)面中的臨床分析。方法：選擇2010年4月-2012年4月筆者所在醫(yī)院收治的創(chuàng)傷性創(chuàng)面患者64例，所有患者早期均采取負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇皮瓣移植手術(shù)或者皮片移植手術(shù)。結(jié)果：64例患者創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性患者37例，陽性率為57.81%；64例患者采取皮瓣移植手術(shù)患者30例、采取皮片移植手術(shù)患者34例，皮瓣移植手術(shù)優(yōu)良率為96.67%，皮片移植優(yōu)良率為88.24%，兩者比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：自體組織移植聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)能夠促進(jìn)創(chuàng)傷性創(chuàng)面的愈合，提高自體組織移植的成活率，值得臨床推廣運(yùn)用。

自體組織移植；負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)；創(chuàng)傷性創(chuàng)面

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展進(jìn)步，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者日益多見，例如機(jī)械損傷、車輛傷以及電擊傷等，在嚴(yán)重創(chuàng)傷性創(chuàng)面的患者當(dāng)中，由于機(jī)體本身的愈合機(jī)制受到嚴(yán)重的影響和破壞，從而導(dǎo)致了患者的創(chuàng)面在很長的時(shí)間之內(nèi)愈合困難，延長了患者的住院治療時(shí)間，增加了患者并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至導(dǎo)致患者的死亡，給患者本身及其家屬帶來了巨大的心理負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)使得社會(huì)醫(yī)療資源大量消耗［1-2］。因此采取切實(shí)有效的治療措施，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷性創(chuàng)面患者而言具有著重要的臨床意義，筆者所在醫(yī)院采取自體組織移植聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

選擇2010年4月-2012年4月筆者所在醫(yī)院收入的創(chuàng)傷性創(chuàng)面病例64例作為研究對(duì)象，其中男性患者31例、女性患者33例，患者最小年齡為3歲，最大年齡為68歲，平均年齡為（48.29±9.73）歲。

1.2治療方法

64例患者均給予早期的營養(yǎng)支持，對(duì)患者的創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，并采取負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)準(zhǔn)備創(chuàng)面床，創(chuàng)面準(zhǔn)備完成之后，根據(jù)患者其創(chuàng)面的面積以及創(chuàng)傷深度，同時(shí)評(píng)估患者機(jī)體的整體情況創(chuàng)面情況，以確定下一步的治療方案。

1.2.1早期營養(yǎng)支持治療：早期給予患者營養(yǎng)支持治療，同時(shí)改善患者機(jī)體情況，糾正患者的貧血、水以及電解質(zhì)的失衡，并改善低蛋白血癥等癥狀，并且需要改善患者全身血運(yùn)功能以及創(chuàng)面局部的血運(yùn)功能。對(duì)于長期臥床的患者而言，則需要注意預(yù)防發(fā)生感染，例如泌尿系統(tǒng)的感染以及肺部分感染等，同時(shí)需要有效改善患者的心肺功能，以增強(qiáng)機(jī)體對(duì)于自體組織移植手術(shù)的耐受能力，提高手術(shù)的成功率。

1.2.2清創(chuàng)及創(chuàng)面床的準(zhǔn)備：本組64例患者均徹底清洗創(chuàng)面，對(duì)于伴有組織壞死的患者，需要將老化的瘢痕組織以及壞死的組織先除去，直到能夠看到創(chuàng)面新鮮紅潤的肉芽組織為止。然后清除創(chuàng)面死腔，使用生理鹽水以及稀碘伏對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)的沖洗，并進(jìn)行分泌物微生物培養(yǎng)，以確定患者創(chuàng)面是否感染，對(duì)于合并創(chuàng)面感染的患者，根據(jù)微生物培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，注意控制創(chuàng)面的感染，選擇具有針對(duì)性的抗菌藥物。

在放置負(fù)壓引流裝置的時(shí)候，需要根據(jù)患者其創(chuàng)面面積以及自身病情選擇合適的醫(yī)用敷料，對(duì)于微生物培養(yǎng)結(jié)果為陽性的患者，可以選擇使用醫(yī)用納米銀材料。從患者創(chuàng)面的不同方向分別將引流管以及沖洗管引出，引流管以及沖洗管其創(chuàng)面端注意均為側(cè)孔設(shè)計(jì)，引流管與負(fù)壓裝置相連接，而沖洗管則連接沖洗液，將兩根管子均放置到醫(yī)用敷料當(dāng)中，然后封閉創(chuàng)面，再采用系膜法封閉引流管處，以使其成為一個(gè)封閉式的負(fù)壓引流裝置。

對(duì)于相對(duì)清潔的創(chuàng)面，可選擇生理鹽水聯(lián)合胰島素作為沖洗液，而對(duì)于感染性的創(chuàng)面，則可使用敏感性抗生素與稀碘伏作為沖洗液。給予患者間斷沖洗或者持續(xù)沖洗，在沖洗當(dāng)中需要注意控制好負(fù)壓的吸引力，并注意檢查吸引力的有效性。在安置負(fù)壓引流裝置期間，注意對(duì)患者引流液的顏色進(jìn)行觀察，以了解創(chuàng)面出血、感染的情況，可根據(jù)患者的創(chuàng)面情況適當(dāng)調(diào)整壓力以及引流速度，一般引流時(shí)間為5～7d，若在此期間發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染，則需要對(duì)患者創(chuàng)面再次進(jìn)行清創(chuàng)處理，并更換新的負(fù)壓引流裝置。等待患者創(chuàng)面無感染、出現(xiàn)新鮮肉芽組織之時(shí)，則準(zhǔn)備采取下一步自體組織移植手術(shù)。

1.2.3自體組織移植手術(shù)

1.2.3.1皮瓣移植：①皮瓣形成：在患者皮瓣供區(qū)描畫出皮瓣的圖形，然后切口患者供區(qū)皮膚及其皮下組織，將皮瓣剝離出來；多于大型皮瓣形成時(shí)，為了保證皮瓣有充分的血液供應(yīng)，應(yīng)該進(jìn)行深筋膜深面的剝離，而對(duì)于局部較小的皮瓣，可以在深筋膜前面進(jìn)行剝離或者在皮下脂肪層進(jìn)行剝離。在術(shù)前可采取超聲定位，以保證剝離皮瓣之時(shí)對(duì)血管分支的保護(hù)；②皮瓣轉(zhuǎn)移：采取旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)、易位以及遠(yuǎn)距移植至創(chuàng)面，然后再將受區(qū)創(chuàng)面邊緣與皮瓣采用細(xì)絲線進(jìn)行固定、縫合；需要注意的是在縫合過程當(dāng)中不能夠使皮瓣蒂部以及皮片過度扭曲、或者張力過大，若縫合時(shí)皮瓣蒂部張力過大，則需要適當(dāng)延長或者進(jìn)行其他方式的調(diào)整；待縫合完成之后，為了避免皮瓣以及皮片下的積血存留，需要使用生理鹽水沖洗，必要的時(shí)候可以安置引流裝置；③供區(qū)處理：若供區(qū)皮膚的損傷情況較小，則可以采取適當(dāng)分離減張后直接縫合皮下脂肪層；而若患者供區(qū)皮膚缺損較大，直接拉攏縫合困難的時(shí)候，可以采取皮片移植修復(fù)手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。

1.2.3.2皮片移植：①取皮：根據(jù)患者自身的皮膚狀況以及創(chuàng)面的情況，在手術(shù)前選擇合適的皮膚作為供皮區(qū)，一般可以選擇隱蔽性相對(duì)較好的腹部、大腿，并在手術(shù)前確定皮片移植的方式；②移植皮片：根據(jù)創(chuàng)面將取下來的皮片進(jìn)行進(jìn)一步加工，使之成為所需要的皮片，然后將其放置在清創(chuàng)后的創(chuàng)面上，放置時(shí)需要注意使皮片與創(chuàng)面之間盡量不要留有空隙。將邊緣間斷縫合，然后再對(duì)多余的皮片及其創(chuàng)緣進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藿?。使用注射器吸取帶有抗生素的生理鹽水，仔細(xì)沖洗皮片下創(chuàng)面，從而清除殘留的異物以及血塊。

1.3自體組織移植術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：所移植的皮瓣或者皮片其便于與創(chuàng)面的皮膚對(duì)合完好，并且僅出現(xiàn)少許紅腫或者無紅腫；良：移植邊緣裂開，經(jīng)過二期縫合或者負(fù)壓吸引后痊愈；差：移植皮片或者皮瓣壞死，邊緣裂開，并且伴有感染，創(chuàng)面未愈合。手術(shù)優(yōu)良率=（優(yōu)患者例數(shù)+良患者例數(shù)）/總例數(shù)。

1.4觀察指標(biāo)

觀察記錄患者的病情、治療方式、術(shù)后的愈合評(píng)價(jià)以及術(shù)后隨訪情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析，手術(shù)優(yōu)良率為計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，兩組間手術(shù)優(yōu)良率比較采取χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平為α= 0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。

表1　42株創(chuàng)面病原微生物分布情況

2　結(jié)果

2.1創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

對(duì)上述64例患者創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性患者37例，陽性率為57.81%，共培養(yǎng)細(xì)菌42株，其中革蘭氏陰性菌39株（92.86%）、革蘭氏陽性菌3株（7.14%），42株病原微生物分布情況見表1。2.2手術(shù)方式與創(chuàng)面愈合評(píng)價(jià)

在64例患者中，行皮瓣手術(shù)患者30例，移植皮瓣全部存活，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)少部分皮瓣壞死；行皮片移植手術(shù)患者34例，其中30例患者皮片存活，其余4例患者皮片移植失敗，術(shù)后重新移植已完全修復(fù)。皮瓣手術(shù)患者優(yōu)良率為96.67%，皮片手術(shù)患者優(yōu)良率88.24%，兩種手術(shù)優(yōu)良率比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。皮瓣移植手術(shù)與皮片移植手術(shù)術(shù)后創(chuàng)面愈合情況見表2。

2.3術(shù)后隨訪

術(shù)后通過電話、門診復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間兩年，64例患者恢復(fù)情況良好。

2.4典型病例

表2　皮瓣移植手術(shù)與皮片移植手術(shù)術(shù)后創(chuàng)面愈合情況（例，%）

2.4.1病例1：某男，年齡3歲，于2011年8月被車輪輾壓右肢小腿，入院接受治療，患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，于術(shù)后2個(gè)月出院，出院后獲得隨訪兩年，術(shù)后兩年，患者恢復(fù)情況良好。見圖1。

2.4.1病例2：男，年齡43歲，因車禍導(dǎo)致右踝部皮膚缺損約10cm×7cm，腓骨外露，少許滲液，可見可見腓骨碎骨，伸肌腱缺損，踝關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚好，足趾血供良好，活動(dòng)尚好，足背稍麻木，患者術(shù)后隨訪恢復(fù)情況良好。見圖2。

圖1A　術(shù)前

圖1B　清除的壞死組織

圖1C　清創(chuàng)后

圖1D　術(shù)后3d

圖1E　術(shù)后1月

圖1F　術(shù)后2年

3　討論

對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷性創(chuàng)面患者，其創(chuàng)面愈合速度緩慢，并且創(chuàng)面修復(fù)愈合之后容易形成瘢痕組織，這些瘢痕組織若受到外界摩擦力、壓力等影響又可能再次發(fā)生潰爛，從而可能引起創(chuàng)面的持續(xù)受損或者反復(fù)感染，致使患者原本的創(chuàng)面加深、擴(kuò)大［3］。因此目前一般認(rèn)為單獨(dú)依賴常規(guī)換藥的方式對(duì)于這類患者很難達(dá)到治愈的目，常常需要配合外科手術(shù)治療［4-5］。筆者所在醫(yī)院采取自體組織移植聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)進(jìn)行治療，且取得了較為滿意的效果。

負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)的治療機(jī)制為［6-8］：①提供持續(xù)負(fù)壓、低氧環(huán)境，刺激機(jī)體創(chuàng)面產(chǎn)生各種細(xì)胞生長因子以及刺激創(chuàng)面局部增殖，進(jìn)而有助于創(chuàng)面產(chǎn)生出新生毛細(xì)血管，從而有禮物創(chuàng)面的物質(zhì)交換以及局部的血液循環(huán)；②采取負(fù)壓吸引治療技術(shù)，能夠?qū)?chuàng)面產(chǎn)生的代謝廢物、滲液以及壞死的組織及時(shí)有效清除，從而有助于患者局部組織水腫的緩解以及降低患者創(chuàng)面的反復(fù)感染；③在持續(xù)負(fù)壓的作用下，有利于血管當(dāng)中的白細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面；④有利于縮小創(chuàng)面細(xì)胞間的空間距離，促進(jìn)創(chuàng)面組織收縮，從而加快創(chuàng)面的愈合。

對(duì)于采取自體組織移植手術(shù)的患者，在其術(shù)前需要針對(duì)患者創(chuàng)面情況以及患者的機(jī)體耐受情況制定出具有著個(gè)體化特點(diǎn)的手術(shù)治療計(jì)劃。根據(jù)患者創(chuàng)面的情況、全身情況以及創(chuàng)基的調(diào)節(jié)綜合考慮設(shè)計(jì)皮瓣以及皮片的修復(fù)，并且在術(shù)前需要對(duì)患者手術(shù)耐受能力進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，以避免患者不耐受而發(fā)生危險(xiǎn)［9-10］。我國學(xué)者王琪影［11］認(rèn)為，對(duì)于耐受能力較差、或者損傷程度較強(qiáng)且創(chuàng)面面積較小的患者，則應(yīng)該選擇手術(shù)相對(duì)簡單、手術(shù)損傷較小的皮片移植或者局部皮瓣移植治療；而對(duì)于機(jī)體耐受能力較強(qiáng)、損傷程度較為嚴(yán)重以及損傷創(chuàng)面較大的患者，則需要采取肌皮瓣手術(shù)或者軸型皮瓣手術(shù)進(jìn)行治療。由于創(chuàng)面愈合較為緩慢的創(chuàng)傷性創(chuàng)面，在患者的創(chuàng)面當(dāng)中可能存在有血管病變甚至有血管變異，因此筆者所在醫(yī)院在行皮瓣移植手術(shù)之前，采用常規(guī)超聲定位的方式，確定患者創(chuàng)面以及供區(qū)的血管分布具體情況，從而避免在手術(shù)過程當(dāng)中對(duì)機(jī)體重要的血管造成不必要的損傷，同時(shí)術(shù)前超聲定位也有助于需要行血管吻合手術(shù)的進(jìn)行。

在本次研究中，入組的64例患者采取皮瓣移植手術(shù)患者30例、采取皮片移植手術(shù)患者34例，皮瓣移植手術(shù)優(yōu)良率為96.67%，皮片移植優(yōu)良率為88.24%，且通過術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，患者術(shù)后恢復(fù)狀況均良好。目前未見采取自體組織抑制聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療創(chuàng)傷性創(chuàng)面的研究報(bào)道，而呂波［12］采用自體組織抑制聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療糖尿病足潰瘍、燒傷性創(chuàng)面等慢性創(chuàng)面，本研究結(jié)果與其相似，均表明自體組織抑制聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)能夠有效促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，縮短治療時(shí)間。

綜上所述，自體組織抑制聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)能夠促進(jìn)創(chuàng)傷性創(chuàng)面的愈合，提高自體組織移植的成活率，值得臨床推廣運(yùn)用。

圖2A　術(shù)前

圖2B　選皮

圖2C　皮瓣轉(zhuǎn)移

圖2D　皮瓣轉(zhuǎn)移

圖2E　皮瓣轉(zhuǎn)移

圖2F　術(shù)后

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編輯/張惠娟

Clinical analysis of autologous tissue transplantation combined with negative pressure wound therapy in the treatment of traumatic wound

WU Xing-ming1，ZOU Yong-gen2，F(xiàn)U Lin-wei1，SHI Rui1
（1.Department of Traumatology，Affiliated Traditional Chinese Medical Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，Sichuan，China；2.Department of Orthopedics，Affiliated Traditional Chinese Medical Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou 646000，Sichuan，China）

ObjectiveTo investigate the clinical analysis of autologous tissue transplantation combined with negative pressure wound therapy in the treatment of traumatic wound in.Methods From April 2010 to April 2012 in our hospital income of traumatic wounds were 64 cases.All patients were taken negative pressure wound therapy.The wounds were chosen flap transplant or skin graft surgery.Results 64 patients wound secretions bacterial culture，culture positive patients in 37 cases，the positive rate for 57.81%.64 cases were treated by flap transplantation were 30 cases，34 cases of skin graft surgery，flap transplantation surgery，the excellent and good rate was 96.67%，skin graft，the excellent and good rate was 88.24%，the difference does not have statistical significance（P＞0.05）. Conclusion The combined negative pressure wound healing technology can promote wound healing，improve the survival rate of autologous tissue transplantation，worthy of clinical application.

autologous tissue transplantation；negative pressure wound therapy；traumatic wound

R622

A

1008-6455（2015）14-0001-04

超低溫同種異體神經(jīng)移植組織工程庫動(dòng)物模型建立的實(shí)驗(yàn)研究（四川省衛(wèi)生廳，編號(hào)：110187）

石睿，女，瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院城北創(chuàng)傷外科，職稱：住院醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷外科

2015-04-15

2015-06-19