陣發(fā)性室上性心動過速的院前急救分析

朱潔?余集才

[摘要] 目的 探討陣發(fā)性室上性心動過速的院前急救方法和療效。 方法 以我市急救中心某分站2012年1～12月現(xiàn)場處置的16例Psvt患者為研究對象，對現(xiàn)場急救方法進(jìn)行分析并總結(jié)。 結(jié)果 物理治療方法（機械刺激迷走神經(jīng)）轉(zhuǎn)復(fù)成功2例，藥物治療方法（普羅帕酮、西地蘭）轉(zhuǎn)復(fù)成功13例，不成功1例。 結(jié)論 使用機械刺激迷走神經(jīng)法和使用普羅帕酮或西地蘭藥物終止Psvt發(fā)作是院前急救中安全、可靠、易行的處置手段。

[關(guān)鍵詞] Psvt；院前急救；機械刺激迷走神經(jīng)；普羅帕酮；西地蘭

[中圖分類號] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）16-135-04

Analysis of pre-hospital airst aid in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia

ZHU Jie YU Jicai

Nanjing Emergency Center， Nanjing 210003， China

[Abstract]Objective To explore methods and curative effects of pre-hospital first aids in the patients with Paroxysmal supraventricular tachycardia. Methods 16 patients with paroxysmal supraventricular tachycardia who were treated on the scene by some emergency center from January to December in 2012 were selected as research objects. The on-site first aid methods were analyzed and summarized. Results Physical therapy（Mechanical stimulation on the vagus nerve） succeeded conversion for 2 patients， Drug treatment（propafenone or cedilanid） succeeded conversion for 13 patients， and failed for one patient. Conclusion Mechanical stimulation on the vagus nerve and drug treatment（propafenone or cedilanid） are both safe， reliable and easy to operate methods of Pre-hospital emergency treatment for PSVT.

[Key words] Paroxysmal supraventricular tachycardia； Pre-hospital first aid； Mechanical stimulation on the vagus nerve； Propafenone； Cedilanid

陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，Psvt），簡稱室上速，是一種常見的快速型心律失常，也是院前急救的常見急癥之一。患者常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，無明顯年齡段和性別差異，但現(xiàn)場如不及時處理極易引起血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致休克、心力衰竭等不良后果[1]。對于Psvt的轉(zhuǎn)復(fù)治療，雖然已有射頻消融術(shù)等徹底治愈手段[2]，但院前急救的治療方法，基于條件、人力和技術(shù)的限制，仍然區(qū)別于院內(nèi)。本研究就我市急救中心某分站2012年1～12月院前急救出救中現(xiàn)場明確診斷為Psvt的16例患者進(jìn)行治療處置分析，總結(jié)出在院前急救現(xiàn)場處置Psvt的方法和體會，供院前急救醫(yī)師在現(xiàn)場急救時參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我市急救中心某分站2012年1～12月院前急救中所遇到的16例現(xiàn)場明確診斷為Psvt的患者（均經(jīng)心電圖證實）。首次發(fā)作、原因不明患者8例，多次發(fā)作、確診為冠心病患者2例，預(yù)激綜合征患者3例，高血壓2例，甲亢1例。其中女9例，男7例。除2名為學(xué)生以外，其余患者年齡均在40～60歲之間。

1.2 現(xiàn)場心電圖

心律絕對規(guī)則，心率在150～250次/min，QRS波呈室上形，快速而整齊[3]。16例中11例QRS時限正常，3例預(yù)激患者QRS波起始粗鈍，2例冠心病患者有繼發(fā)ST-T改變?，F(xiàn)場心電圖可以馬上明確診斷并指導(dǎo)采取下一步急救措施。

1.3 急救方法

1.3.1 常規(guī)處理 給氧、安撫情緒、測血壓、心電監(jiān)護(hù)，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物如安定等。

1.3.2 物理治療 機械刺激迷走神經(jīng)。常用壓舌板（筷子或手指）刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心、嘔吐以達(dá)到終止發(fā)作目的，簡便易行。此外還有Valsava法、壓迫眼球、頸動脈按摩等方法，機械刺激迷走神經(jīng)法視情況而用，可重復(fù)3～4次，每次5～10s，如嘗試幾次未果，則應(yīng)立即改為使用藥物治療。

1.3.3 藥物治療 藥物治療時患者取仰臥位，必須心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，同時記錄開始用藥時間、Psvt終止時間、用藥劑量等，院前急救現(xiàn)場常用的藥物有兩種：（1）鹽酸普羅帕酮（心律平）注射液（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，H31022214）70mg+20mL生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射，5～10min內(nèi)推完，推藥過程中若患者心電監(jiān)護(hù)提示轉(zhuǎn)為竇性心律，則應(yīng)立即停止注射。如10～20min后無效，可重復(fù)給藥，但總劑量不宜超過350mg。給藥同時要密切觀察并記錄患者心律、血壓變化以及胸悶、惡心、頭暈等不良反應(yīng)。（2）去乙酰毛花苷（西地蘭）注射液（上海復(fù)星朝暉藥業(yè)有限公司，H31021070）0.4mg+20mL生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射，5～10min內(nèi)推完，推藥過程中若患者心電監(jiān)護(hù)提示轉(zhuǎn)為竇性心律，則應(yīng)立即停止注射。如20～30min后無效，可重復(fù)給藥，但總劑量不宜超過1.0～1.2mg。給藥同時要密切觀察并記錄患者心律、血壓變化以及胸悶、惡心、頭暈等不良反應(yīng)。endprint

1.4 效果判定

機械刺激迷走神經(jīng)法后Psvt消失，恢復(fù)竇性心律，判定物理治療有效；給藥后30min內(nèi) Psvt消失，恢復(fù)竇性心律，判定用藥有效；給藥后30min內(nèi)心律無變化，判定用藥無效。但無論是否有效，均應(yīng)將患者送院就診，途中保持靜脈通道開放并一路監(jiān)護(hù)生命體征。

2 結(jié)果

物理治療方面：16例患者中2例學(xué)生患者（2女、首發(fā)）經(jīng)使用機械刺激迷走神經(jīng)（刺激懸雍垂）方法后即刻即恢復(fù)了竇性心律。藥物治療方面：16例患者中14例使用藥物治療，結(jié)果如下。（1）普羅帕酮有效11例：其中1女1男（首發(fā)）2例患者首次注射心律平?jīng)]有推完心電監(jiān)護(hù)即提示轉(zhuǎn)為竇性心律而停止注射；5女（再發(fā)）1男（首發(fā)）7例患者1次給藥結(jié)束不久即轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；1女（再發(fā)）1男（首發(fā)）2例患者經(jīng)二次注射心律平后終止發(fā)作。（2）西地蘭有效2例：2例男性（再發(fā)）患者因既往發(fā)作時使用西地蘭敏感，所以首選西地蘭，均一次給藥即終止發(fā)作。（3）藥物治療無效1例：1例老年男性患者，為多次發(fā)作的冠心病患者，使用上述治療均沒有終止發(fā)作。

3 討論

陣發(fā)性室上性心動過速（Psvt）患者多無器質(zhì)性心臟病，也可見于冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、甲亢性心臟病、預(yù)激綜合征、洋地黃中毒等。Psvt大部分由折返機制誘發(fā)[4]，其臨床特點為，在安靜狀態(tài)下，患者常無任何先兆，心跳突然加速，心率多在150～250次/min，QRS 波一般無寬大畸形[5]，癥狀可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時或數(shù)日?，F(xiàn)場患者的主訴包括胸悶、心悸、頭暈、乏力、面色蒼白、焦慮不安、暈厥、抽搐等。癥狀的輕重，取決于發(fā)作時心室率快速的程度、持續(xù)時間的長短以及是否合并有其他心臟病變及患者的耐受程度等。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。

患者發(fā)生長時間Psvt或同時合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病時，現(xiàn)場如不及時處理極易引起血流動力學(xué)改變帶來不良后果，甚至猝死，現(xiàn)場如不及時處理更會招致急救醫(yī)務(wù)人員“不作為”等嫌疑，所以Psvt患者的現(xiàn)場急救十分重要和必要。根據(jù)患者癥狀、體征及既往病史疑為Psvt發(fā)作者，一定要現(xiàn)場做心電圖明確診斷。這就要求急救醫(yī)師必須熟練掌握Psvt的心電圖特點。切不可被部分患者自恃為老病號誤導(dǎo)而盲目直接用藥，以免發(fā)生意外或者產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。Psvt現(xiàn)場治療的原則以堅持首先終止心動過速為第一目的，不能終止者，則以減慢心室率為主要的治療目的，后續(xù)均應(yīng)及時送院積極進(jìn)行病因治療。目前終止Psvt的方法有很多，常用的物理治療法機械刺激迷走神經(jīng)法咽刺激法、Valsava法、壓迫眼球、頸動脈按摩等，藥物治療法如使用普羅帕酮（心律平）、西地蘭、維拉帕米等，此外還有中醫(yī)針刺法，對于頑固性Psvt還可選用經(jīng)食道調(diào)搏超速抑制法、同步電復(fù)律治療、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以及外科手術(shù)等等。但院前急救由于受條件限制，使用物理治療法或使用藥物治療終止Psvt更為實際。

機械刺激迷走神經(jīng)，節(jié)后纖維末梢釋放乙酰膽堿 [6]，可通過心肌細(xì)胞M型膽堿能受體，直接或間接抑制Ca2+通道，降低心肌收縮力，尤其心房肌收縮力減弱、心房肌不應(yīng)期縮短、房室傳導(dǎo)速度減慢，異位起搏點自律性降低，激活鉀通道，增加舒張壓電位而致負(fù)性頻率，起到終止Psvt作用。特別是對于無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生的Psvt，首選機械刺激迷走神經(jīng)的方法治療，既簡便，見效也快，基本沒有副作用[7]，特別適合院前急救醫(yī)師現(xiàn)場處置首選。但應(yīng)盡量避免使用頸動脈竇按摩法（竇房結(jié)功能不好不用）和壓迫眼球法（易致視網(wǎng)膜剝脫），咽刺激法較適合。但機械刺激迷走神經(jīng)法不適用于低血壓患者，會導(dǎo)致血壓進(jìn)一步下降。

經(jīng)嘗試幾次機械刺激迷走神經(jīng)法不能轉(zhuǎn)復(fù)后[8]，應(yīng)立即使用藥物治療。目前臨床常用轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性室上性心動過速的藥物有維拉帕米、乙胺碘呋酮、洋地黃、β受體阻滯劑等，轉(zhuǎn)復(fù)率在60%～70%左右[9]。

文獻(xiàn)報道普羅帕酮（心律平）注射聯(lián)合維持治療對于陣發(fā)性室上性心動過速具有療效好、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點[10]。普羅帕酮（心律平）是Ⅰc類抗心律失常藥，高效膜抑制性可作用于心房、房室結(jié)、心室的激動傳導(dǎo)系統(tǒng)，減慢傳導(dǎo)速度，普羅帕酮通過抑制心肌細(xì)胞膜Na+通道，阻止Na+內(nèi)流，減慢除極速度，降低動作電位時程，延長有效不應(yīng)期，同時提高心肌細(xì)胞閾電位[11]，對異位刺激所致的心律失常亦有效。此外，普羅帕酮亦有輕度β 受體阻滯及Ca2+拮抗作用。在院前急救現(xiàn)場，普羅帕酮（心律平）應(yīng)列為治療Psvt首選藥物，使用普羅帕酮（心律平）70mg 緩慢靜脈推注，能迅速終止絕大多數(shù)Psvt[12]，安全性大，且無明顯副作用，一次用藥無效，重復(fù)用藥也可顯效。但對具體病例，在選用有效藥物的同時，也應(yīng)注意其副作用。

西地蘭屬洋地黃制劑，其正性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)及負(fù)性頻率作用，能抑制細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP 酶，增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，發(fā)揮正性肌力作用，增加心輸出量，改善血流動力學(xué)。西地蘭特有對迷走神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用，可以減慢心率，負(fù)性傳導(dǎo)作用，可以減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長有效不應(yīng)期，增加房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)，最終減慢房撲、房顫、房速及Psvt的心室率[13]。對有風(fēng)濕性心臟病且伴有心功能不全患者選用西地蘭靜注，療效較好。但西地蘭的副作用較大，且容易發(fā)生中毒，現(xiàn)場使用時應(yīng)更為小心，仔細(xì)觀察。

靜脈注射普羅帕酮（心律平）或西地蘭，速度過快易造成房室傳導(dǎo)阻滯，甚至心臟停搏[14]，速度過慢則血藥濃度達(dá)不到有效數(shù)值，影響療效。雖然多數(shù)Psvt患者能自行感覺到發(fā)作與終止，但此種疾病的院前急救必須要求在配備監(jiān)護(hù)設(shè)備的前提下進(jìn)行。

此外，Psvt患者發(fā)作時患者常有明顯的胸悶、心悸、頭暈、乏力等癥狀，容易產(chǎn)生精神緊張、焦慮及恐懼情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，使竇房結(jié)及異位節(jié)律點自律性增高，從而增加轉(zhuǎn)復(fù)難度。因此在轉(zhuǎn)復(fù)的同時也應(yīng)給予患者必要的解釋和安慰等心理治療，特別是新發(fā)患者，幫助消除緊張、恐懼心理，保持心情平靜，有利于轉(zhuǎn)復(fù)。endprint

總之，根據(jù)相關(guān)報道結(jié)合臨床實踐，及時終止Psvt發(fā)作有重要意義[15]，在院前急救工作中無論是機械刺激迷走神經(jīng)法還是普羅帕酮（心律平）或西地蘭等藥物治療法，都是安全、可靠且易行的。但急救醫(yī)師要時刻牢記，任何治療心律失常的藥物同時也有致心律失常的作用，現(xiàn)場用藥的時候除了要嚴(yán)格掌握用法、用量、適應(yīng)證、禁忌證及其副作用外，用藥過程中更要嚴(yán)密觀察患者的生命體征。為了降低醫(yī)療風(fēng)險的需要，也是為了防范醫(yī)療糾紛的需要，在現(xiàn)場處置時除了搶救所需的藥品設(shè)備外，還必須保證其他類藥品（阿托品、腎上腺素等）、設(shè)備（除顫儀等）處于完好可用狀態(tài)，防范突發(fā)事件的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。

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（收稿日期：2015-02-27）endprint