腕踝針配合運(yùn)動(dòng)療法治療卒中后肩痛療效觀察

吳加勇,葉寶葉,薛偕華,黃賽娥,林志誠(chéng),洪江從

?

腕踝針配合運(yùn)動(dòng)療法治療卒中后肩痛療效觀察

吳加勇1,葉寶葉2,薛偕華1,黃賽娥1,林志誠(chéng)1,洪江從1

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院,福州 350003;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福州 350003)

目的 觀察腕踝針配合持續(xù)運(yùn)動(dòng)療法治療卒中后肩痛的臨床療效。方法 將80例卒中后肩痛患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組40例。對(duì)照組采用上肢多關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練治療儀進(jìn)行持續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用腕踝針治療。觀察兩組治療前后患肢SEP N9、N13潛伏期數(shù)值及肩痛程度(VAS評(píng)分)、上肢運(yùn)動(dòng)功能積分,比較兩組臨床療效。結(jié)果 治療組總有效率為90.0%,對(duì)照組為75.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療后患側(cè)SEP N9～N13波間期與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后患側(cè)SEP N9～N13波間期與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.05)。兩組治療后VAS評(píng)分及Fugl-Meyer評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后VAS評(píng)分及Fugl-Meyer評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。結(jié)論 腕踝針配合持續(xù)運(yùn)動(dòng)療法是一種治療卒中后肩痛的有效方法。

腕踝針;運(yùn)動(dòng)療法;肩痛;體感誘發(fā)電位;中風(fēng)后遺癥

肩痛是腦卒中偏癱患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前尚缺乏療效確切的治療方法。因此,筆者采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法,運(yùn)用神經(jīng)電生理、上肢多關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練等現(xiàn)代技術(shù)與方法,觀察腕踝針與持續(xù)運(yùn)動(dòng)療法治療卒中后肩痛的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例卒中后肩痛患者均為2011年6月至2013年6月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院門(mén)診及住院患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組,每組40例。兩組性別、年齡、病程及發(fā)病類(lèi)型比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦血管疾病診斷要點(diǎn)[1],并經(jīng)CT或MRI證實(shí);②伴有不同程度的肩痛,并未接受過(guò)針對(duì)肩痛的其他方法治療;③年齡≤80歲,無(wú)嚴(yán)重的心、肺、腎等臟器疾病;④病程≤3個(gè)月,病情穩(wěn)定,意識(shí)清醒;⑤同意參加本臨床研究并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＞80歲者;②病程在3個(gè)月以上者;③有意識(shí)障礙,癡呆或嚴(yán)重失語(yǔ)者;④并發(fā)心肌梗死或合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙,重癥感染、嚴(yán)重的糖尿病、惡性腫瘤等不適合進(jìn)行本研究者;⑤排除因肩關(guān)節(jié)周?chē)?、頸椎病而導(dǎo)致肩痛的患者;⑥患者及家屬不配合治療者。

2 治療方法

兩組患者均按照神經(jīng)康復(fù)科常規(guī)治療。采用常規(guī)藥物治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病;常規(guī)康復(fù)內(nèi)容包括良肢位擺放、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理治療等。

2.1 治療組

2.1.1 腕踝針治療

取患側(cè)上肢腕4、腕5。操作參照陸壽康主編的《刺法灸法學(xué)》中腕踝針的操作方法,即常規(guī)消毒后,用3指持針柄,針體與皮膚呈30°角,用拇指輕捻針柄,使針尖快速通過(guò)皮膚,然后將針?lè)牌?循縱的直線(xiàn)方向沿皮下進(jìn)針,針刺進(jìn)皮下的長(zhǎng)度一般為35 mm,要求不出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等感覺(jué),每天留針約6 h。

2.1.2 持續(xù)運(yùn)動(dòng)療法

采用上肢多關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練治療儀(加拿大Tecogics公司,型號(hào)為EF-100)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)運(yùn)動(dòng)治療,治療范圍設(shè)定為不引起疼痛的中等阻力范圍,根據(jù)患者坐位調(diào)整訓(xùn)練體位,每次治療時(shí)間約20 min。

2.2 對(duì)照組

采用單純持續(xù)運(yùn)動(dòng)療法治療,操作方法同治療組。

兩組均每日治療1次,連續(xù)治療6 d后休息1 d,共治療4星期。

3 治療效果

3.1 觀測(cè)指標(biāo)

3.1.1 體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked poten-tials, SEP)測(cè)定

采用丹麥生產(chǎn)的丹迪牌肌電誘發(fā)電位儀(型號(hào)為Keypoint workstation)。在本院肌電圖室進(jìn)行(電磁屏蔽、室溫控制在20 ℃～28 ℃),受檢者保持清醒,取坐位,分別于偏癱側(cè)上肢和非癱瘓上肢采用頻率為 5 Hz的電脈沖刺激正中神經(jīng),刺激強(qiáng)度以手指微動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)國(guó)際腦電圖10/20系統(tǒng)將記錄電極放置在C31、C41點(diǎn),參考電極放置在FP2點(diǎn),同時(shí)記錄C4及對(duì)側(cè)的ERB點(diǎn)、肘部電位,接地電極置于耳垂,記錄電極、參考電極及接地電極均為盤(pán)狀電極。將SEP結(jié)果平均疊加250次,若波形無(wú)法識(shí)別可疊加至500次,每次至少記錄2次,以2次波形疊加重疊佳為準(zhǔn)。兩組治療前后分別記錄各患者雙側(cè)SEP N9、N13潛伏期的數(shù)值,并計(jì)算N9～N13波間期。

3.1.2 視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[2]

兩組患者治療前后分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)定肩關(guān)節(jié)及患肢疼痛,以10分制為準(zhǔn),越靠近10分表示疼痛越嚴(yán)重。

3.1.3 Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表[3]

兩組患者治療前后分別采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能,分為10大項(xiàng),33小項(xiàng),各項(xiàng)最高為2分,上肢共66分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[4-5]

治愈:肩部疼痛消失,肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)。

顯效:肩部疼痛基本消失,肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。

有效:肩部疼痛減輕,肩關(guān)節(jié)功能有所改善,但仍有活動(dòng)受限。

無(wú)效:癥狀與體征均無(wú)改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2可見(jiàn),治療組總有效率為90.0%,對(duì)照組為75.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后患側(cè)SEP N9～N13波間期比較

由表3可見(jiàn),兩組治療前患側(cè)SEP N9～N13波間期比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后患側(cè)SEP N9～N13波間期與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后患側(cè)SEP N9～N13波間期與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表3 兩組治療前后患側(cè) SEP N9～N13波間期比較(±,ms)

組別n治療前治療后 治療組403.93±0.413.54±0.461)2) 對(duì)照組403.96±0.413.59±0.431)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

由表4可見(jiàn),兩組治療前VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后VAS評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后VAS評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.01)。

表4 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

組別n治療前治療后 治療組406.20±1.58 2.55±1.081)2) 對(duì)照組406.30±1.384.50±1.191)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.01

3.4.4 兩組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較

由表5可見(jiàn),兩組治療前Fugl-Meyer評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后Fugl- Meyer評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后Fugl-Meyer評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。

表5 兩組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較 (±s,分)

組別n治療前治療后 治療組4012.73±5.93 25.28±10.011)2) 對(duì)照組4012.77±5.0121.97±8.321)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.01

4 討論

卒中后肩痛屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,卒中后肢體經(jīng)脈阻滯,氣血運(yùn)行不暢,致肩部脈絡(luò)氣血不利,不通則痛。有資料[6]顯示,卒中后偏癱患者有16%～84%的患者出現(xiàn)肩痛,多于腦卒中后1～3個(gè)月內(nèi)發(fā)生,肩痛影響患者主動(dòng)及被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,并影響睡眠和情緒;同時(shí)疼痛抑制肌肉活動(dòng),使主動(dòng)運(yùn)動(dòng)更加困難;及時(shí)有效地預(yù)防及治療卒中后肩痛將對(duì)患肢功能的康復(fù)起到積極的效果。

馬誠(chéng)等[7]觀察在包括良肢位擺放、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理治療等基礎(chǔ)上給予上肢連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)治療儀對(duì)患者進(jìn)行治療,發(fā)現(xiàn)加用CPM對(duì)腦卒中后肩痛有顯著協(xié)同治療作用,可提高療效,臨床中我們發(fā)現(xiàn)上肢多關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練治療儀訓(xùn)練對(duì)上肢功能恢復(fù)具有良好作用,研究中證實(shí)單純的上肢多關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練治療儀治療前后對(duì)疼痛VAS、Fugl-Meyer評(píng)分存在差異性;但是仍有一些卒中后患者雖然進(jìn)行了上肢多關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練治療儀訓(xùn)練,但還是存在較明顯的肩痛。因此,有必要尋求一種簡(jiǎn)單快速的止痛方法,以保證上肢多關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練治療儀進(jìn)行持續(xù)運(yùn)動(dòng)療法的順利實(shí)施。

腕踝針療法是針刺人體腕踝部的相應(yīng)點(diǎn),以治療其相應(yīng)部位疾病的一種方法,其鎮(zhèn)痛機(jī)制主要從針灸學(xué)皮部理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)學(xué)方面加以論述[8]。腕踝針的分區(qū)與十二皮部分布極為相似,通過(guò)刺激皮部,調(diào)整相應(yīng)經(jīng)絡(luò)和臟腑的功能,促使氣血運(yùn)行通暢,以達(dá)“通則不痛”之目的,針刺時(shí)間上, 有報(bào)道[9]認(rèn)為久留針1～24 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間有助于提高療效。其適應(yīng)證以痛癥為主,鎮(zhèn)痛范圍廣,即刻效應(yīng)強(qiáng),與其他療法比,有取穴簡(jiǎn)單、留針時(shí)間長(zhǎng)、安全可靠、無(wú)不良反應(yīng)等特點(diǎn)[10]。即刻效應(yīng)的取得歸功于神經(jīng)調(diào)節(jié),而持久效應(yīng)不能排除體液因素的參與,還可能與局部組織產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)和消炎物質(zhì)有關(guān)。研究中我們對(duì)卒中后肩痛患者進(jìn)行腕踝針療法發(fā)現(xiàn)能即刻緩解肩部疼痛,從而保證了后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作充分到位,很好地說(shuō)明了腕踝針的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

本研究中,我們引入SEP在腦卒中肩痛患者中應(yīng)用,SEP是刺激軀體神經(jīng)時(shí)在中樞記錄到的神經(jīng)電位, N9～N13波間期代表臂叢、脊神經(jīng)根至脊髓后索傳導(dǎo)時(shí)間,可作為評(píng)價(jià)相應(yīng)部位的功能狀態(tài)和中樞損傷后預(yù)后的依據(jù)之一。由于其是一種定量指標(biāo)且比較恒定, 尤其是潛伏期。因此,近年來(lái)已逐漸成為康復(fù)療效評(píng)定的可靠指標(biāo),有助于彌補(bǔ)CT、MRI和各種評(píng)分量表的不足。本研究結(jié)果顯示腕踝針配合持續(xù)運(yùn)動(dòng)療法可縮短SEP N9～N13波間期,而潛伏期的縮短則提示腕踝針配合持續(xù)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)卒中后肩痛的緩解有積極作用,值得臨床進(jìn)一步深入機(jī)制研究。

本研究結(jié)果顯示,腕踝針配合上肢多關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練治療儀進(jìn)行持續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能明顯緩解卒中后肩痛患者的疼痛程度,改善上肢運(yùn)動(dòng)功能,且具有良好的安全性。通過(guò)簡(jiǎn)易的腕踝針治療及現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練器等手段相結(jié)合緩解疼痛,腕踝針操作簡(jiǎn)單易學(xué),上肢多關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練儀經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,操作要求簡(jiǎn)單,對(duì)患者而言既經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,又能避免鎮(zhèn)痛藥物的副反應(yīng)及依賴(lài)性,為普通腦卒中患者所能接受,便于社區(qū)推廣與應(yīng)用。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[2] de Grandmont P, Feine JS, Taché R,. Within-subject compare- sons of implant-supported mandibular prostheses: psychometric evaluation[J]. J Dent Res, 1994,73(5):1096-1104.

[3] 惲?xí)云?康復(fù)療法評(píng)定學(xué)[M].北京:華夏出版社,2005:429.

[4] Smith RD, Slenning BD. Decision analysis: dealing with uncertainty in diagnostic testing[J]. Prev Vet Med, 2000,45(1-2):139-162.

[5] 王康鋒,楊軍.中藥透皮給藥結(jié)合康復(fù)促通技術(shù)治療卒中后肩痛療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2013,20(9):68-69.

[6] 繆鴻石,南登昆,吳宗耀.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2000:1840-1841.

[7] 馬誠(chéng),成鵬,尹佳.綜合康復(fù)療法及CPM對(duì)腦卒中后肩痛的影響[J].卒中與神經(jīng)疾病,2007,14(1):22-24.

[8] 溫木生.腕踝針療法研究概況[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2004,20(8): 474.

[9] 田佩林.腕踝針治療功能性疼痛287例療效小結(jié)[J].中國(guó)針灸, 1994,14(4):17-19.

[10] 葉富英,林勝友,蔡亞紅.腕踝針治療腫瘤并發(fā)帶狀皰疹疼痛療效觀察[J].上海針灸雜志,204,33(3):209-210.

Observations on the Efficacy of Wrist-ankle Acupuncture plus Continuous Exercise Therapy for Post-stroke Shoulder Pain

WU Jia-yong1, YE Bao-ye2, XUE Xie-hua1, HUANG Sai-e1, LIN Zhi-cheng1, HONG Jiang-cong1.

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine Rehabilitation Hospital,Fuzhou 350003,China; 2.Fujian University of Traditional Chinese Medicine Second People’s Hospital,Fuzhou 350003,China

Objective To investigate the clinical efficacy of wrist-ankle acupuncture plus continuous exercise therapy for post-stroke shoulder pain. Methods Eighty patients with post-stroke shoulder pain were randomly allocated to treatment and control groups, 40 cases each. The control group received continuous exercise training with an upper limb multi-joint rehabilitation training instrument and the treatment group, wrist-ankle acupuncture in addition. The affected limb SEP N9 and N13 latency values, shoulder pain severity (the VAS score) and the upper limb motor function score were observed in the two groups before and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups. Results The total efficacy rate was 90.0% in the treatment group and 75.0% in the control group; there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05). There was a statistically significant pre-/post-treatment difference in SEP N9-N13 wave interval on the affected side in the two groups (＜0.01). There was a statistically significant post-treatment difference in SEP N9-N13 wave interval on the affected side between the treatment and control groups (＜0.05). There were statistically significant pre-/post-treatment differences in the VAS score and the Fugl-Meyer score in the two groups (＜0.01). There were statistically significant post-treatment differences in the VAS score and the Fugl-Meyer score between the treatment and control groups (＜0.01). Conclusions Wrist-ankle acupuncture plus continuous exercise therapy is an effective way to treat post-stroke shoulder pain.

Wrist-ankle acupuncture; Kinesiotherapy; Stroke; Shoulder pain; Somatosensory evoked potential; Poststroke syndrome

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.05.0409

2014-10-18

1005-0957(2015)05-0409-03

福建省教育廳B類(lèi)科技項(xiàng)目(JB11085)

吳加勇(1979 - ),男,主治醫(yī)師