153例異位妊娠臨床治療與病因分析

龔代英，余 林，曹東亮

1.成都市青白江區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科（成都 610300）；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科（成都 610500）；3.成都醫(yī)學(xué)院 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院（成都 610500）

受精卵在子宮體腔以外部位著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病率約2%，是孕產(chǎn)婦最重要的死亡原因之一［1］。近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅生育期婦女的身心健康。選擇正確的治療方法解除患者病痛并減少死亡率對(duì)維護(hù)生育期婦女的生命健康至關(guān)重要。本文對(duì)2013年1月至2014年3月收治于成都市青白江區(qū)婦幼保健院的153例異位妊娠患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)手術(shù)方法、分析異位妊娠發(fā)病因素與人群分布，為預(yù)防和減少異位妊娠的發(fā)生提供對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月至2014年3月成都市青白江區(qū)婦幼保健院異位妊娠患者共153例，停經(jīng)32～98 d，平均（42±2.92）d，均住院治療。

1.2 異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)有停經(jīng)史、陰道流血或伴腹痛、休克等；尿HCG陽(yáng)性；經(jīng)腹部或陰道B超檢查發(fā)現(xiàn)：宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，宮旁一側(cè)探及異常低回聲，且見(jiàn)胚芽及原始心管搏動(dòng)或?qū)m旁探及混合性回聲，直腸子宮陷凹處有游離暗區(qū)；經(jīng)陰道或腹壁穿刺可有陳舊不凝血。不典型者予動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG值，如48h后未倍增或下降，結(jié)合B超仍未見(jiàn)子宮內(nèi)妊娠囊即考慮異位妊娠。

1.3 治療方法

無(wú)腹痛、無(wú)腹腔內(nèi)出血、血β-HCG低于1 000 IU/L以及附件包塊最大直徑小于3cm時(shí)，密切觀察病情發(fā)展，每周復(fù)查2次血β-HCG及B超；無(wú)明顯內(nèi)出血、血β-HCG低于2 000IU/L以及附件包塊最大直徑小于3cm時(shí)，給予肌注甲氨蝶呤（上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31020644）0.4mg/（kg.d）共5d；有腹腔內(nèi)出血但生命體征平穩(wěn)或血β-HCG大于1 000IU/L或附件包塊最大直徑大于3cm時(shí)，行腹腔鏡或開腹手術(shù)治療；腹腔內(nèi)大出血、休克時(shí)立即抗休克治療，同時(shí)行急診剖腹探查手術(shù)。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn)

剖腹探查或腹腔鏡手術(shù)治療后，患者血β-HCG每周下降超過(guò)50%；保守治療后附件包塊不增大甚至縮小，用藥后14d血β-HCG下降并連續(xù)3次檢測(cè)為陰性，腹痛等癥狀緩解或消失，陰道流血減少或停止。

1.5 分析方法

回顧性分析納入研究患者的治療方法與效果、異位妊娠部位、發(fā)病人群、發(fā)病原因以及輸卵管保留意愿。

2 結(jié)果

2.1 方法選擇與治療效果

153例異位妊娠患者治療方法：定期觀察5例（3.27%）；肌肉注射藥物保守治療28例（18.30%）；手術(shù)治療120例（78.43%），其中6例為保守治療失敗后轉(zhuǎn)手術(shù)治療；腹腔鏡手術(shù)治療98例（64.05%），經(jīng)腹手術(shù)治療22例（14.38%）。153例患者均未出現(xiàn)失血性休克及死亡，經(jīng)積極治療全部治愈。出院后失訪48例，成功隨訪105例，隨訪時(shí)間15～45d，未發(fā)現(xiàn)腹痛等異?，F(xiàn)象，尿HCG轉(zhuǎn)成陰性或血β-HCG逐漸降至正常，達(dá)到臨床治愈。其中3例間質(zhì)部妊娠手術(shù)治療后3d血β-HCG下降85%以上，30d內(nèi)逐漸降至正常，無(wú)肝功能及血液系統(tǒng)異常改變（圖1）。

圖1 153例異位妊娠患者不同治療方法所占比例比較

2.2 異位妊娠部位分布

120例手術(shù)治療患者絕大多數(shù)異位妊娠于輸卵管，以輸卵管壺腹部最多見(jiàn)，達(dá)84.17%（表1）。

表1 120例手術(shù)治療患者異位妊娠部位比較［n（%）］

2.3 手術(shù)方法選擇

120例手術(shù)治療患者中，116例輸卵管妊娠，4例流產(chǎn)型異位妊娠。輸卵管妊娠手術(shù)患者根據(jù)其意愿選擇是否保留輸卵管，若要求保留，則手術(shù)切開取胚；若拒絕保留，則手術(shù)切除輸卵管。78例（67.24%，未生育65例）要求保留輸卵管，其中3例（3.85%）間質(zhì)部妊娠，采用切開宮角包塊，取出胚胎組織，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，局部注射甲氨蝶呤10mg后縫合；6例（7.69%）傘部妊娠，用吸管吸出胚胎組織；69例（88.46%）選擇輸卵管線性切開取胚手術(shù)。38例（32.76%）選擇切除輸卵管。另有4例流產(chǎn)型異位妊娠清除血塊和血液后觀察病情發(fā)展（圖2）。

2.4 人群分布

未生育者65例（42.48%），其中既往有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史48例；已生育者88例（57.52%）；未婚41例（26.80%）；年齡18～44歲，平均29歲。

圖2 116例輸卵管妊娠患者輸卵管保留意愿及保留輸卵管手術(shù)方式比較

3 討論

95%以上的異位妊娠發(fā)生于輸卵管，較少見(jiàn)的異位妊娠包括宮角妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、殘角子宮和闊韌帶內(nèi)妊娠［2］。異位妊娠臨床常有兩種表現(xiàn)，一種是急癥型，主要表現(xiàn)為突然下腹劇痛或全腹劇痛，可伴不同程度休克、全腹壓痛、反跳痛和移動(dòng)性痛，在詢問(wèn)病史中醫(yī)生對(duì)異位妊娠保持警惕性是診斷的關(guān)鍵，尤其對(duì)有閉經(jīng)史和難言之隱的未婚未育患者應(yīng)予以重視；另一種是相對(duì)穩(wěn)定型，表現(xiàn)多樣［3－4］。

本研究中無(wú)一例發(fā)生失血性休克，可能與本地區(qū)性知識(shí)普及、網(wǎng)絡(luò)知識(shí)容易獲取和醫(yī)療資源充足有關(guān)?；颊咴\療和健康意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)院血β-HCG值的測(cè)定與經(jīng)陰道彩超檢查技術(shù)提高，以及腹腔鏡診斷技術(shù)運(yùn)用等，使異位妊娠能夠得到早期診斷和治療，減少了危重病例的發(fā)生。而血β-HCG值的測(cè)定與經(jīng)陰道彩超檢查是目前異位妊娠最敏感、可靠的監(jiān)測(cè)手段［5－7］。本研究中3例間質(zhì)部妊娠均通過(guò)血β-HCG值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和陰道彩超檢查早期發(fā)現(xiàn)，并在破裂前治療，避免了大出血的發(fā)生。

異位妊娠的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。近年異位妊娠早期診斷率明顯提高。國(guó)家計(jì)劃生育新政策出臺(tái)后，選擇保留輸卵管的手術(shù)方式明顯增多［1］。隨著腹腔鏡手術(shù)及藥物保守治療的廣泛應(yīng)用，輸卵管的完整性得以保留；保留輸卵管手術(shù)操作時(shí)進(jìn)行了盆腔粘連分離，提高了再孕率。手術(shù)治療包括腹腔鏡手術(shù)治療和經(jīng)腹手術(shù)治療，其中腹腔鏡手術(shù)是治療異位妊娠的最主要方法［8－10］。除非生命體征不穩(wěn)定需快速進(jìn)腹止血并完成手術(shù)，其余情況均可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。與經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)后輸卵管通暢性、宮內(nèi)妊娠率及再次異位妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［1］。本研究中，3例間質(zhì)部妊娠采取手術(shù)與局部注射甲氨蝶呤治療，取得了較好治療效果，與過(guò)去楔形切除宮角后縫合相比，保持了宮角的完整性，減少了再妊娠時(shí)宮角破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

輸卵管炎是異位妊娠的主要病因［11］。本研究中未生育患者多數(shù)有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，流產(chǎn)后女性生殖道抵抗感染的生理防御能力減弱，加之不注意衛(wèi)生或有性生活，細(xì)菌極易經(jīng)生殖道蔓延至輸卵管引起輸卵管炎癥，嚴(yán)重者可引起盆腔粘連。輸卵管炎癥可使其黏膜皺褶粘連、管腔變窄，或使纖毛功能受損，從而導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻而于該處著床；輸卵管周圍炎常造成輸卵管與周圍組織粘連，輸卵管扭曲，管壁肌蠕動(dòng)減弱，影響受精卵運(yùn)行。輸卵管炎可導(dǎo)致輸卵管閉塞或不暢，可致不孕或異位妊娠的發(fā)生。人工流產(chǎn)是輸卵管炎的高危誘發(fā)因素，進(jìn)而誘發(fā)異位妊娠。

綜上所述，隨著人們知識(shí)水平提高及醫(yī)療資源不斷豐富，異位妊娠所致的失血性休克及死亡顯著減少；腹腔鏡手術(shù)已成為治療異位妊娠的主要方法；隨著未生育者異位妊娠率的增加及國(guó)家計(jì)劃生育新政策出臺(tái)，在治療異位妊娠的同時(shí)保留輸卵管的意愿明顯增強(qiáng)；異位妊娠部位以輸卵管壺腹部最常見(jiàn)；未生育者發(fā)生異位妊娠的比率大幅增加，這與其人工流產(chǎn)密切相關(guān)。因此，應(yīng)規(guī)范治療婦女生殖道炎癥，加強(qiáng)性教育，按需采取正確避孕措施，從而減少異位妊娠的發(fā)生。

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