規(guī)范化培訓(xùn)階段住院醫(yī)師的醫(yī)患關(guān)系模型研究

陳曉云，李久輝，顧亦斌，薛一燕，王倩蕾

（1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會，上海 201203，dr.cxy@163.com；2上海中醫(yī)藥大學(xué)社會科學(xué)部，上海 201203）

·醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)患溝通·

規(guī)范化培訓(xùn)階段住院醫(yī)師的醫(yī)患關(guān)系模型研究

陳曉云1，李久輝2，顧亦斌1，薛一燕1，王倩蕾1

（1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會，上海 201203，dr.cxy@163.com；2上海中醫(yī)藥大學(xué)社會科學(xué)部，上海 201203）

目的 通過分組對照研究，對規(guī)范化培訓(xùn)階段住院醫(yī)師進(jìn)行強(qiáng)化醫(yī)學(xué)倫理知識應(yīng)用指導(dǎo)的重要性進(jìn)行深入大樣本研究。方法 通過隨機(jī)選取的方法選取100名畢業(yè)于江、浙、滬、贛的2011級規(guī)范化培訓(xùn)階段的住院醫(yī)師進(jìn)行研究。通過問卷調(diào)查形式對住院醫(yī)師的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行調(diào)查并進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 兩組受試者經(jīng)研究統(tǒng)計后，分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系模型中表現(xiàn)為目前較先進(jìn)的互相參與模式的本科學(xué)歷組為22%，較研究生學(xué)歷組16%有顯著差異；而66%的本科學(xué)歷組和70%的研究生學(xué)歷組表現(xiàn)為指導(dǎo)合作模式。結(jié)論 在規(guī)范化培訓(xùn)階段加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理執(zhí)業(yè)能力的培養(yǎng)至關(guān)重要，本研究為今后進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)階段的低年資住院醫(yī)師倫理應(yīng)用指導(dǎo)的重要性及對其將來從醫(yī)生涯中醫(yī)患關(guān)系的影響方面提供了依據(jù)，同時在醫(yī)患關(guān)系培訓(xùn)的方法學(xué)上提供了一定理論指導(dǎo)。

規(guī)范化培訓(xùn)階段；醫(yī)學(xué)倫理指導(dǎo)；醫(yī)患關(guān)系；住院醫(yī)師

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生在完成高等院校教育階段后，以發(fā)展其適應(yīng)工作的各種能力為目標(biāo)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段，是培養(yǎng)臨床醫(yī)療技術(shù)骨干的主要途徑，對提高住院醫(yī)師素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)學(xué)水平具有重要意義。該階段住院醫(yī)師完成從實(shí)習(xí)醫(yī)生到住院醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變后，責(zé)任感增強(qiáng)但診療經(jīng)驗(yàn)的不足和理論知識急于應(yīng)用于實(shí)際治療中的期望，使他們在如何處理好與患者的關(guān)系時往往很難把握一個合適的度。

目前我國醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀加深了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的高度發(fā)展與日益尖銳的醫(yī)患之間的矛盾。因?yàn)榕R床醫(yī)師和科研人員對醫(yī)學(xué)知識的深入研究，以及提高患者的生存率和保持健康為目的的各種診療技術(shù)的發(fā)展日新月異。而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者也有了越來越多的參與治療的權(quán)利，參與意識也隨之增強(qiáng)，更多的患者希望能從醫(yī)生處獲取對自己病情狀況的具體詳細(xì)知識情況，因此，作為規(guī)范化培訓(xùn)期間的住院醫(yī)師更需加強(qiáng)處理醫(yī)患關(guān)系這一醫(yī)學(xué)倫理知識的應(yīng)用培訓(xùn)。［1］

汽車發(fā)動機(jī)電控系統(tǒng)維修、汽車自動變速器維修、汽車電氣系統(tǒng)維修等課程的核心知識和操作技能，如果僅憑教師的講授和演示，學(xué)生很難真正理解和掌握。教師普遍采用單一的課堂講授的形式，有的會配合多媒體及案例進(jìn)行講授，但學(xué)生反映還是理解困難，學(xué)習(xí)積極性差，教學(xué)效果很難得到保證。

該課題組通過分組對照研究，對規(guī)范化培訓(xùn)階段第一年的住院醫(yī)師，以問卷調(diào)查的形式對其在處理醫(yī)患關(guān)系上做了調(diào)查，并進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系模型的分型及深入分析研究。

1　研究對象

2011級規(guī)范化培訓(xùn)階段住院醫(yī)師，自2011年9月1日開始進(jìn)入上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華臨床醫(yī)學(xué)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，根據(jù)學(xué)號、隨機(jī)數(shù)字表法，抽取100名住院醫(yī)師納入研究，他們分別畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)、江西中醫(yī)學(xué)院。其中男生25人，女生75人。按其畢業(yè)學(xué)歷分為本科學(xué)歷組和研究生學(xué)歷組，其中本科組共50人，男生10人，女生40人，研究生組共50人，男生15人，女生35人。每名醫(yī)師身體鍵康，均已通過院內(nèi)基礎(chǔ)培訓(xùn)，已掌握病歷書寫的基本規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，已通過崗前培訓(xùn)及3個月的熟悉期，并已經(jīng)通過6個月的臨床科室輪轉(zhuǎn)?；臼煜け九R床醫(yī)學(xué)院各科室部門、了解各項(xiàng)規(guī)章制度。

2　研究方法

后來，我通過省城的同學(xué)獲悉，我的女友已經(jīng)傍上了一位大款，每天滿面春風(fēng)地開著一輛奔馳哩，出入各種飯局和場所。

與當(dāng)前的二氧化鈾芯塊和鋯合金包殼燃料相比，耐事故燃料不僅能提升反應(yīng)堆的安全裕量，加強(qiáng)反應(yīng)堆對包括失水事故在內(nèi)的各種事故情景的承受能力，防止發(fā)生類似福島核事故的嚴(yán)重核事故，還能在正常運(yùn)行期間提供更多的運(yùn)行靈活性，提高運(yùn)行效率，為運(yùn)營商帶來經(jīng)濟(jì)效益。

3　醫(yī)患關(guān)系模型

而不同性別的住院醫(yī)師其間醫(yī)患關(guān)系模型的比較無明顯差異，其理論綜合知識成績比較，女生較男生高，兩組有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（見表2）。

帕森斯關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的分析，強(qiáng)調(diào)了疾病的社會性質(zhì)和人際交往，而淡化了患者生理癥狀在醫(yī)患關(guān)系中的作用。他認(rèn)為疾病是對社會正常行為的偏離，必須由醫(yī)生對其進(jìn)行社會控制，從而突出了醫(yī)患關(guān)系的不對稱性，這種分析為我們了解醫(yī)患之間的技術(shù)關(guān)系提供了有意義的啟示。

持續(xù)的痛感 C類纖維負(fù)責(zé)傳遞由有害物質(zhì)、高溫、壓力等產(chǎn)生的信號，但它們傳輸?shù)乃俣群苈?。這正是為什么瘀傷等疼痛會持續(xù)很久的原因。

兩組住院醫(yī)師經(jīng)統(tǒng)計分析后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系模型中表現(xiàn)為目前較先進(jìn)的互相參與模式的本科學(xué)歷組為22%，較研究生學(xué)歷組16%有明顯差異；表現(xiàn)為主動-被動模式的本科學(xué)歷組為12%，而研究生學(xué)歷組為14%，兩組無顯著差異；而66%的本科學(xué)歷組和70%的研究生學(xué)歷組表現(xiàn)為指導(dǎo)-合作模式，兩組無顯著差異?？傮w分析可見，低年資的規(guī)范化培訓(xùn)階段的住院醫(yī)師主要以指導(dǎo)-合作模式的醫(yī)患關(guān)系為主，占68%（見表1）。

4　結(jié)果

近十年來，歐洲的醫(yī)患關(guān)系模型隨著歷史的進(jìn)程而逐漸變得更具體，以病人為中心的全盤思考方式已作為可操作性的規(guī)范化模型加以推廣實(shí)施，以改變以往陳舊的主動-被動醫(yī)患關(guān)系。［4］

表1　各組住院醫(yī)師的醫(yī)患關(guān)系模型

最早研究醫(yī)患關(guān)系模式的是美國醫(yī)學(xué)社會學(xué)家帕森斯，通過將醫(yī)患關(guān)系與親子關(guān)系的比較分析，認(rèn)為二者有相似之處。①兩種情況都涉及一個人（孩子或病人）受另一個被社會承認(rèn)有合法社會控制權(quán)利的人（父母或醫(yī)生）的社會控制；②在兩種情況下，雖然父母或醫(yī)生都必須表現(xiàn)出某種程度的感情中立狀態(tài)，但事實(shí)上，兩種情況又都充滿了濃重的感情色彩；③兩種關(guān)系都把注意力集中在相似的目標(biāo)上，即在一段時間內(nèi)使孩子或病人變成能力健全的社會成員。［2］

而目前對醫(yī)患關(guān)系技術(shù)方面作概括描述的是繼帕森斯之后提出的薩斯-荷倫德模式。［3］此模式是1956年薩斯和荷倫德在《內(nèi)科學(xué)成就》發(fā)表的《醫(yī)患關(guān)系的基本模式》一文中首次提出的，現(xiàn)已被醫(yī)學(xué)界廣泛接受。它不僅是一種具有悠久歷史的醫(yī)患關(guān)系模式，更是現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，是現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展模式。薩斯-荷倫德醫(yī)患關(guān)系模式主要分為以下三類：①主動-被動模式。這是醫(yī)患關(guān)系的傳統(tǒng)模式，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中仍然普遍存在，其特點(diǎn)是醫(yī)患雙方不是雙向互動作用，而是醫(yī)生對患者單向發(fā)生作用。在醫(yī)療過程中醫(yī)生完全主動，決策權(quán)和決定權(quán)全部在醫(yī)生一方。醫(yī)生權(quán)威性不容懷疑，患者被動接受診治。此種模式要點(diǎn)和特征是為患者做什么，優(yōu)點(diǎn)是能發(fā)揮醫(yī)生的積極作用，但完全排除了患者的主觀能動性。主動-被動模式在當(dāng)代主要適用于急癥搶救治療的情況，比如患者受重傷或意識喪失而難于表述主觀意識。②指導(dǎo)-合作模式。這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)模式，其特點(diǎn)是在醫(yī)療活動中保持醫(yī)生的主動外，患者也有一定主動性，但患者的主動以執(zhí)行醫(yī)生意志為前提，對醫(yī)生指令性的治療措施只能跟從與合作，醫(yī)生雖擔(dān)當(dāng)指導(dǎo)者但仍然有權(quán)威。此種模式要點(diǎn)和特征是告訴患者做什么，優(yōu)點(diǎn)是能發(fā)揮醫(yī)患雙方的主動性、積極性，有利于建立融洽的醫(yī)患關(guān)系，提高診治效果和糾正醫(yī)療差錯，但醫(yī)患之間權(quán)利仍是不平等的。指導(dǎo)-合作模式適用于頭腦清醒、能夠表述病情并與醫(yī)生合作的患者。③互相參與模式。這是現(xiàn)代醫(yī)療期待發(fā)展的醫(yī)患關(guān)系新模式，其特點(diǎn)是醫(yī)生患者有近似平等的權(quán)利和地位，雙方相互配合、共同參與醫(yī)療決定及實(shí)施。此種模式要點(diǎn)和特征是幫助患者自療，優(yōu)點(diǎn)是該模式有利于增進(jìn)醫(yī)患雙方了解，消除醫(yī)患隔閡，建立良好醫(yī)患關(guān)系?；ハ鄥⑴c模式適用于患慢性病且具有一定的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識水平的患者。

表2　不同組別、性別住院醫(yī)師的理論成績比較

醫(yī)學(xué)的獨(dú)特性使其不同于一般的學(xué)科，具有明顯的人文屬性。長期以來，在醫(yī)學(xué)教育方面，更加側(cè)重于專業(yè)知識教育和技術(shù)層面的訓(xùn)練，忽視醫(yī)學(xué)倫理知識的培養(yǎng)，尤其是各種新型診斷技術(shù)和治療方法在臨床上的廣泛應(yīng)用，使得醫(yī)生與患者之間的接觸、溝通越來越少。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是以生物、心理和社會醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的一種全新的醫(yī)學(xué)模式，它不僅要求醫(yī)生具有高超的醫(yī)療技術(shù)，而且更加注重醫(yī)患之間的相互理解和溝通。

5　討論

在對于理論成績與醫(yī)患關(guān)系模型的比較中發(fā)現(xiàn)，理論成績與醫(yī)患關(guān)系有顯著相關(guān)性，醫(yī)學(xué)倫理綜合知識分?jǐn)?shù)為80～100分的學(xué)生，其80%表現(xiàn)為互相參與模式；而理論成績在60～79分的中等成績學(xué)生，其69.11%表現(xiàn)為指導(dǎo)-合作模式；而理論成績在60分以下的學(xué)生中，29%表現(xiàn)為主動-被動模式，64%表現(xiàn)為指導(dǎo)-合作模式。

本研究為對照研究，資料統(tǒng)計前，向住院醫(yī)師告知研究內(nèi)容和目的。①對100名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化培訓(xùn)階段住院醫(yī)生，根據(jù)其學(xué)歷分為：本科學(xué)歷組（50名）和研究生學(xué)歷組（50名）。②對兩組住院醫(yī)師在急診留觀室和風(fēng)濕免疫科病房一年內(nèi)均輪轉(zhuǎn)工作了至少一個月，熟悉對急慢性疾病患者的診治后，對其進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系模型的問卷測試。③最后對住院醫(yī)師進(jìn)行《綜合知識》考評，將最后考評成績與其醫(yī)患關(guān)系模型作相關(guān)性分析，并對理論知識、學(xué)歷與其醫(yī)患關(guān)系的結(jié)果進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析。

2009年初，國務(wù)院審議并原則通過的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出要在我國建立住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。2010年2月，上海市衛(wèi)生局、發(fā)改委、人力資源和社會保障局、財政局、教育局等部門聯(lián)合印發(fā)了《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）》，率先探索了與國際接軌的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，在上海全市實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和考核評估，規(guī)定上海市新參加臨床工作的醫(yī)生須完成三年統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的住院培訓(xùn)，包括我院在內(nèi)的39所三級、二級醫(yī)院被確立為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)院，計劃每年完成近2000人培訓(xùn)。但在給住院醫(yī)師技術(shù)、理論知識培訓(xùn)的同時，應(yīng)注重以醫(yī)患關(guān)系為主的倫理學(xué)應(yīng)用的培訓(xùn)。［3］

目前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識培訓(xùn)只在大學(xué)課堂中僅有的一學(xué)期12課時，其中關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的培訓(xùn)更是不足6課時，這些并不能使剛走出大學(xué)校門的住院醫(yī)師在面對患者時能夠擁有足夠的倫理學(xué)知識；即便在學(xué)校中獲得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)高分的學(xué)生在臨床上遇見不同的患者，其醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識的運(yùn)用仍是生疏的。所以在規(guī)范化培訓(xùn)階段對住院醫(yī)師再次強(qiáng)化醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識及應(yīng)用的培訓(xùn)是非常必要的。

[21]Burma China Boundary, 1950, FO 371/83120, British National Archives at Kew.

低年資住院醫(yī)師與患者之間的醫(yī)患關(guān)系經(jīng)本研究模型分析后，可見醫(yī)患關(guān)系與住院醫(yī)師的學(xué)歷影響不大，而與醫(yī)師的綜合成績有相關(guān)性，即與該醫(yī)師對進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)階段的綜合培訓(xùn)的重視程度相關(guān)。目前對規(guī)范化培訓(xùn)階段的住院醫(yī)師的綜合培訓(xùn)主要從相關(guān)法律法規(guī)、循證醫(yī)學(xué)思路、臨床思維與人際溝通能力的培養(yǎng)及預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生方面的綜合培訓(xùn)為主，這些綜合能力強(qiáng)的住院醫(yī)師，其醫(yī)患關(guān)系模型多為相互參與模式，他們對患者的病情解釋更耐心、更容易與患者形成朋友式的相互信賴的關(guān)系。而研究結(jié)果同時也顯示，住院醫(yī)師的最終學(xué)歷并不影響其醫(yī)患關(guān)系的模式，有些僅重視學(xué)歷教育的研究生由于自認(rèn)為醫(yī)學(xué)理論水平高，更多的依賴先進(jìn)的醫(yī)學(xué)檢測手段去診療疾病，與患者的溝通反而減少，這樣導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系以主動被動或指導(dǎo)合作為主，最終患者的滿意度可能下降。

根據(jù)本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為醫(yī)學(xué)院校階段醫(yī)學(xué)生僅靠課堂中所學(xué)的知識往往不能滿足當(dāng)前社會發(fā)展的需要。所以，在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)或者進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)階段有必要增加生動、有用、有意義的強(qiáng)化醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理能力的培訓(xùn)課程，使住院醫(yī)師具有較強(qiáng)的醫(yī)患溝通能力，緩解當(dāng)前尖銳的醫(yī)患矛盾。

［1］ 何珂.淺談住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的醫(yī)學(xué)倫理教育［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，25（3）：13-14.

［2］ 佟慶才.帕森斯及其社會行動理論［J］.國外社會科學(xué)，1980，10（4）：58-60.

［3］ 陳莉，黃慶琳，黃剛.論醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知與醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生倫理道德教育［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2002，15（2）：49.

［4］ Engestrom，Yrjo.From doctor-patient re1ationship to a co11aborative one［J］.Duodecim，2013，129（6）：651-655.

〔修回日期 2014-10-14〕

〔編 輯 商 丹〕

Doctor-patient Relationship Pattern Research during Resident Doctor's Standardized Training

CHEN Xiaoyun1，LIJiuhui2，GU Yibin1，XUE Yiyan1，WANG Qianlei1
（1 Ethics Committee of Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Chinese Medicine，Shanghai201203，China，E-mail：dr.cxy@163.com；2 Department of Social Sciences，Shanghai University of Chinese Medicine，Shanghai201203，China）

Ob jective：To carry out the 1arge samp1e research of the importance ofmedica1ethics in the standardized resident doctor training.Methods：Random1y se1ected 100 graduated resident doctors from Jiangsu province，Zhejiang province，Shanghaiand Jiangxiprovince of standardization training.Using the questionnaire survey form to investigate the doctor-patient re1ationship and carry out corre1ation ana1ysis.Results：Two groups of subjects after research statistics，the ana1ysis found the doctor-patient re1ationship in themode1show the currentmutua1participation pattern of themore advanced undergraduate group was22%，16%in the graduate student degree group has significant difference；Whi1e 66%of bache1or's degree group and 70%graduated degrees performance as the guide -cooperation mode.Conclusion：It shou1d strengthen medica1ethics in the stage of standardized training，this study further strengthen standardized training for the future stage of 1ow qua1ification resident ethics app1ication guide the importance and the inf1uence on the doctor-patient re1ationship in the future physician has provided the basis，at the same time，a1so provides certain theoretica1guidance for doctor-patient re1ationship trainingmethodo1ogy.

Standardized Training Stage；Medica1 Ethics Guidance；Doctor-patient Re1ationship；Resident Doctor

R197.32

A

1001-8565（2015）01-0005-03

2014-09-18〕