品管圈活動(dòng)在降低靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針率中的應(yīng)用效果

秦思宜 莊紅霞 王雪琪

靜脈留置針因具有減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，利于血管保護(hù)、臨床用藥和緊急搶救，同時(shí)減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率等優(yōu)勢(shì)，得到患者和護(hù)理人員的廣泛好評(píng)，提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度［1］。然而，神經(jīng)外科常高頻率使用高濃度藥物，例如20%甘露醇、10%氯化鉀、谷氨酸鉀、10%氯化鈉、多巴胺、去甲腎上腺素、尼莫地平、50%葡萄糖、脂肪乳等，由于高濃度藥物刺激性強(qiáng)，若輸入速度過(guò)快，超過(guò)血管的應(yīng)激能力或長(zhǎng)時(shí)間滴入血管，持續(xù)刺激血管，均可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞破壞，從而造成留置針留置時(shí)間未能達(dá)到預(yù)期時(shí)間(3 ～5 d)而非預(yù)期拔針，致使其優(yōu)勢(shì)不能有效體現(xiàn)，從而易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛［2］。品管圈活動(dòng)是一種新型的管理模式并已應(yīng)用于醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍中，取得較為肯定的效果［3，4］。本組研究對(duì)109 例安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者的靜脈留置針實(shí)施品管圈管理，取得滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2014 年4 ～6 月我科住院的104例患者作為對(duì)照組，其中男性50 例，女性54 例;年齡19 ～65 歲。將2014 年7 ～9 月我科住院的109 例患者作為試驗(yàn)組，其中男性53 例，女性56 例，年齡22 ～65歲。兩組患者性別、年齡、病情比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 品管圈小組由2 名圈長(zhǎng)，1 名輔導(dǎo)員，8 名圈員組成。圈名為時(shí)光圈，目標(biāo)為高濃度用藥時(shí)降低靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針率，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2 確定主題、設(shè)計(jì)圈徽 小組成員將導(dǎo)致高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針原因一一列出，從上級(jí)政策、重要性、迫切性和圈能力4 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)維度1 ～5 分(5 分為“最高”，3 分為“普通”，1 分為“最低”)。降低高濃度用藥時(shí)靜脈留置針的非預(yù)期拔針率以118 分居首位，成為首要解決的問(wèn)題，選定為品管圈活動(dòng)的主題。

1.2.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃 品管圈活動(dòng)周期為2014 年3～10 月，活動(dòng)時(shí)間為8 個(gè)月(32 周)。第1 ～2 周:選定主題與擬定計(jì)劃;第3 ～4 周:現(xiàn)狀把握與目標(biāo)設(shè)定;第5 ～6 周:解析原因及擬定對(duì)策;第7 ～27 周:對(duì)策實(shí)施與檢討;第28 ～31 周:效果確認(rèn)與標(biāo)準(zhǔn)化;第32 周:改進(jìn)與鞏固。根據(jù)本次活動(dòng)的內(nèi)容，擬定活動(dòng)的周期、進(jìn)度表以及圈員的工作職責(zé)、工作任務(wù)等。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查 制作降低高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針率的流程圖(見(jiàn)圖1)。按流程圖分析2014 年4 ～6 月高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針是在哪一環(huán)節(jié)的護(hù)理上發(fā)生了缺陷，以便了解高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針的原因。制作“高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針狀況”查檢表:根據(jù)“高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針發(fā)生報(bào)告表”回顧收集2014 年4 ～6 月住院患者高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針的情況，制作查檢表，并將相關(guān)情況記錄于查檢表，統(tǒng)計(jì)頻次、所占比例與累計(jì)百分比。根據(jù)查檢表結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針頻次在留置24 ～48 h 階段所占比例最高。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 經(jīng)品管圈小組討論，依據(jù)目標(biāo)設(shè)定原則，目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)。設(shè)定目標(biāo):在2014 年11 月前住院患者高濃度用藥時(shí)靜脈留置針的非預(yù)期拔管率降至47.14%，并保持與鞏固效果。衡量指標(biāo)及計(jì)算公式:非預(yù)期拔針即指患者的留置針從置入開(kāi)始至拔針的時(shí)間小于72 h，非預(yù)期拔針率=(監(jiān)測(cè)期間留置針?lè)穷A(yù)期拔針例數(shù)+監(jiān)測(cè)期間置管總例數(shù))×100%，拔針率=(監(jiān)測(cè)期間留置針拔針例數(shù)+監(jiān)測(cè)期間置管總例數(shù))×100%。衡量指標(biāo)及計(jì)算公式:目標(biāo)達(dá)成率=(改善后－改善前)/(目標(biāo)值－改善前)×100%，進(jìn)步率=(改善后－改善前)/改善前×100%。

1.2.6 原因分析 ①2014 年6 月對(duì)我科4 ～6 月發(fā)生高濃度用藥時(shí)靜脈留置針的非預(yù)期拔針的病例進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，統(tǒng)計(jì)、總結(jié)存在的問(wèn)題。在圈會(huì)上運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，集思廣益，從人、事、物三方面深入分析問(wèn)題存在的原因，并用魚(yú)骨圖表示(見(jiàn)圖2)。②圈員從魚(yú)骨圖中進(jìn)行要因選定:血管選擇不當(dāng);固定材料不佳，輸液順序不正確;操作流程不規(guī)范，責(zé)任心不足，交接班不到位;培訓(xùn)不到位，無(wú)健康教育書(shū)面材料;約束用具未有效使用等。

1.2.7 制訂與實(shí)施對(duì)策 品管圈活動(dòng)小組成員針對(duì)要因，再次通過(guò)頭腦風(fēng)暴法找出防范對(duì)策，然后各自通過(guò)打分評(píng)價(jià)對(duì)策的經(jīng)濟(jì)性、圈能力和可行性，根據(jù)打分結(jié)果采取對(duì)策，采取PDCA 循環(huán)方法。①組織學(xué)習(xí)相關(guān)血管解剖知識(shí):全員學(xué)習(xí)相關(guān)血管解剖知識(shí)，規(guī)范封管方法，開(kāi)展靜脈輸液“六到位”活動(dòng)，即:準(zhǔn)備工作到位;輸液評(píng)估到位;一針穿刺到位;人文關(guān)懷到位;健康教育到位;觀察巡視到位。盡量選擇粗、直、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的近端血管，前臂內(nèi)側(cè)。避免下肢穿刺，若選下肢，床位抬高20 ～30 度;特殊血管逆向負(fù)壓穿刺;使用輸液接頭時(shí)規(guī)范排氣。②固定材料的改進(jìn):正確使用貼膜固定，使用透氣好、粘性好、大小適宜的貼膜。對(duì)血管差、躁動(dòng)的患者使用夾板加彈力繃帶加肢體約束帶的方法。敷料污染、卷邊及時(shí)更換。③消毒方法改進(jìn):二次消毒法，即第一次按常規(guī)碘伏消毒，消毒范圍面積在大于8 cm×8 cm 待干后，進(jìn)行穿刺;穿刺成功后，在留置針穿刺點(diǎn)及周?chē)玫夥M(jìn)行二次消毒。④制作留置針保護(hù)手冊(cè)、視頻及留置針固定標(biāo)準(zhǔn)模型。查閱文獻(xiàn)了解進(jìn)展知識(shí)，收集患者最想了解的留置針知識(shí)問(wèn)卷，每?jī)芍芘e行一次靜脈輸液規(guī)范及靜脈留置針相關(guān)知識(shí)的健康教育大講堂。⑤科學(xué)合理調(diào)整輸液順序:白天集中治療時(shí)先輸注100 mL 的對(duì)血管無(wú)刺激液體，將高濃度脫水劑20%甘露醇于第二步使用。脂肪乳劑建議不放在最后輸入，如特殊情況最后輸注的，輸注后至少給予0.9%生理鹽水20 mL 脈沖式?jīng)_靜脈管道后封管。及時(shí)關(guān)注患者電解質(zhì)檢查結(jié)果，電解質(zhì)檢查結(jié)果正常后，督促醫(yī)生盡快停用鉀、鈉高濃度刺激性藥物。應(yīng)用尼莫地平擴(kuò)血管藥物時(shí)，在留置針穿刺點(diǎn)上方1 cm 處預(yù)防性使用透明貼。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動(dòng)前后高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針率的比較品管圈活動(dòng)前高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針率為88.5%(92/104)，活動(dòng)后高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針率為45.2%(49/109)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.028，P ＜0.05)。目標(biāo)達(dá)成率為104.69%，進(jìn)步率為48.92%。

2.2 無(wú)形成果比較品管圈活動(dòng)開(kāi)展前后圈員品管手法、積極性、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力等有了很大程度的改善與提高，制作無(wú)形成果雷達(dá)圖(見(jiàn)圖3)。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化與改進(jìn)方向規(guī)范靜脈留置針護(hù)理工作規(guī)范，降低高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針率，提高護(hù)理效率，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量。制作高濃度用藥?kù)o脈留置針護(hù)理指引流程圖(見(jiàn)圖4)，回顧整個(gè)活動(dòng)過(guò)程，對(duì)九大步驟進(jìn)行梳理與總結(jié)，肯定優(yōu)點(diǎn)，指出不足，明確后續(xù)努力方向。

3 討論

3.1 護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)提高，團(tuán)隊(duì)競(jìng)爭(zhēng)力增強(qiáng)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，降低了高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針率，護(hù)士自覺(jué)學(xué)習(xí)血管解剖知識(shí)、參與操作技能培訓(xùn)、學(xué)習(xí)品管圈操作手法及各種表格的制作、數(shù)據(jù)分析的掌握及熟練運(yùn)用，提高了護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性。對(duì)影響高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針率的原因進(jìn)行分析，制訂改進(jìn)措施，提高了分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，使圈員充分發(fā)揮自身價(jià)值，激發(fā)工作積極性，增強(qiáng)工作責(zé)任感，提升科室整體的凝聚力和團(tuán)隊(duì)競(jìng)爭(zhēng)力［5］。

3.2 品管圈活動(dòng)降低高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針率通過(guò)品管圈活動(dòng)，針對(duì)高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針存在的問(wèn)題進(jìn)行了改進(jìn)，使靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針率、靜脈保護(hù)、患者住院費(fèi)用等問(wèn)題有了很大改進(jìn)。同時(shí)，減輕患者反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦。因此，高濃度用藥時(shí)靜脈留置針?lè)穷A(yù)期拔針率有了顯著降低，并且得到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、患者及家屬的一致認(rèn)可，提高了患者對(duì)病區(qū)護(hù)理人員的滿(mǎn)意度，使護(hù)患關(guān)系更加和諧。品管圈活動(dòng)所取得的成果，值得臨床推廣。

3.3 品管圈活動(dòng)尚待完善之處回顧本期品管圈活動(dòng)存在的問(wèn)題與不足:圈員雖然按品管圈的基本步驟完成了活動(dòng)，但對(duì)品管圈的內(nèi)涵認(rèn)識(shí)不足，工作環(huán)境尚未形成一種必須用質(zhì)量管理工具的氛圍和條件，在一定程度上仍然是“要我干”，而不是“我要干”;由于客觀因素和圈員自身能力的限制，活動(dòng)過(guò)程中循證護(hù)理應(yīng)用不足，品管圈手法尚不能熟練運(yùn)用。如何提高護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性和質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)，應(yīng)用科學(xué)的質(zhì)量管理工具來(lái)解決臨床工作中的實(shí)際問(wèn)題，使護(hù)理管理更具有效性、實(shí)用性、科學(xué)性，是下一階段我們努力的方向。

［1］ 陳懿帆，高志英.品管圈活動(dòng)對(duì)提高外周靜脈留置針安全留置時(shí)間的效果觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(6):90－91.

［2］ 張鴻儒，姚蘭，祖利，崔秀珍.品管圈活動(dòng)對(duì)降低留置針靜脈輸液靜脈炎發(fā)生率的作用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11(12):106－108.

［3］ 莊紅霞，王雪琪，荊曉雷，吳琪.品管圈活動(dòng)在提高大便失禁患者皮膚完好率中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2014，20(12):106－108.

［4］ 馬偉亞.品管圈在提高神經(jīng)內(nèi)科刺激性藥物血管通道選擇正確率中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29(32):74－75.

［5］ 劉珍玲，易華容，熊芳.品管圈活動(dòng)在靜脈留置針拔管中的應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15(12):101－102.