氨甲環(huán)酸靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射對初次全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后出血量的影響

王英明 孔 榮 禹德萬 朱 晨

隨著社會人口老齡化，老年重度膝骨關(guān)節(jié)炎需行全膝關(guān)節(jié)置換者亦日益常見。而術(shù)中術(shù)后出血及隱性失血等致術(shù)后貧血也是手術(shù)的常見并發(fā)癥之一。有報道［1］稱，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后平均出血量達(dá)500 ～1 000 mL。而失血多則需要輸血，輸血就會有輸血風(fēng)險。同時失血引起的貧血亦可導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力降低，傷口愈合延遲、感染、精神變差食欲不振、影響術(shù)后康復(fù)等問題。近年來已有文獻(xiàn)［2］報道應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減少關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血量，但應(yīng)用時間多樣，有術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后，應(yīng)用方法也有靜脈滴注和關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用等。本文對2015 年1月至2015 年5 月收治的45 例重度膝骨關(guān)節(jié)炎行初次全膝關(guān)節(jié)置換的患者，采用前瞻仰性研究方法，探討術(shù)中靜脈應(yīng)用聯(lián)合術(shù)畢關(guān)節(jié)腔應(yīng)用氨甲環(huán)酸對患者出血量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料45 例患者均為嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎，具有明確的手術(shù)指征，均由同一組醫(yī)師手術(shù)。術(shù)前HB ＞90 g/L，無明顯的肝腎功能異常及凝血功能障礙，無其他嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病、出血性疾病，無血栓病史?；颊呔邢リP(guān)節(jié)表面置換，采用德國LINK 后穩(wěn)定型假體，手術(shù)時間均在90 min 內(nèi)完成。其中男性20例，女性25 例。年齡51 ～78 歲，平均64 歲。左側(cè)22例，右側(cè)23 例。將45 例患者隨機(jī)分為氨甲環(huán)酸組(TA 組)與對照組(B 組)。TA 組23 例，男性10 例，女性13 例，平均63 歲。B 組22 例，男性10 例，女性12例，平均65 歲。兩組患者年齡與性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法患者全麻，驅(qū)血帶驅(qū)血后縛止血帶，隨后進(jìn)行手術(shù)，止血帶壓力均為45 Kpa。經(jīng)常規(guī)膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，自股直肌與股內(nèi)側(cè)肌間進(jìn)入。均不行髕骨置換，只行髕骨修整去神經(jīng)化。通過關(guān)節(jié)內(nèi)截骨改變關(guān)節(jié)力線糾正術(shù)前畸形。假體安裝好骨水泥固化，于松止血帶前30 min，TA 組應(yīng)用氨甲環(huán)酸10 mg/kg 加入100 mL 生理鹽水中靜脈滴注，B 組予以100 mL 生理鹽水靜滴。兩組均予雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛，再沖洗切口并關(guān)閉縫合留置引流管。TA組再將1.0 g 氨甲環(huán)酸10 mL 生理鹽水溶媒配成藥液通過引流管打入關(guān)節(jié)腔，B 組打入10 mL 生理鹽水。兩組彈力繃帶加壓包扎后松止血帶，均夾閉引流管4 h后打開記錄引流量。術(shù)后48 h 內(nèi)拔除引流管。兩組均予術(shù)后6 h 后口服利伐沙班10 mg qd 以預(yù)防深靜脈血栓。

1.3 觀察指標(biāo)觀察術(shù)后引流管引流量及術(shù)后第3天血常規(guī)，觀察血紅蛋白值以及其較術(shù)前降低情況。若HB ＜70 g/L，則行輸血。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后患肢不制動，常規(guī)適當(dāng)行鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后當(dāng)天行踝泵功能鍛煉，次日即行直腿抬高及膝屈曲功能鍛煉。術(shù)后出院前再次下肢血管彩超了解有無深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)，若期間肢體腫脹明顯則即時行此項檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。計量資料以±s 表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

TA 組術(shù)后引流管引流量平均220 mL，明顯低于B組450 mL(P ＜0.05);術(shù)后第3 天復(fù)查血常規(guī)與術(shù)前比較，TA 組血紅蛋白較術(shù)前減少平均為12.9 g/L，亦明顯低于B 組23.4 g/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。詳見表1。術(shù)后血管超聲檢查，TA 組發(fā)現(xiàn)有1例小腿肌間靜脈血栓，B 組2 例，但均無明顯癥狀，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.002，P ＞0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后引流量及血紅蛋白變化情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后引流量及血紅蛋白變化情況比較(±s)

?

3 討論

外科手術(shù)中出血在所難免，但圍手術(shù)期失血過多則會導(dǎo)致一系列副作用。故有效減少圍手術(shù)期失血一直為廣大醫(yī)師所關(guān)注。對于保守治療無效的重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以相對有效的緩解疼痛改善功能。然而膝關(guān)節(jié)滑膜多，血運(yùn)豐富，手術(shù)創(chuàng)傷較大，加上TKA 股骨脛骨均需截骨，因此圍手術(shù)期失血較多。圍手術(shù)期失血包括顯性的出血和隱性失血。顯性出血可以通過術(shù)中及術(shù)后的引流量計算，而隱性失血主要比較術(shù)后與術(shù)前血紅蛋白的變化情況。

本組手術(shù)因常規(guī)應(yīng)用止血帶，在止血帶充氣前先行下肢驅(qū)血，且均在松止血帶前已完全縫合包扎工作，故術(shù)中出血量較少，只在股骨髓內(nèi)定位打通髓腔后及截骨面處有少許滲血，觀察組與對照組在此操作過程中無差異。故主要計算術(shù)后引流管引流量及比較血紅蛋白的變化。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)采用膝前方正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，入路上安全，無主要血管。只在松解后方關(guān)節(jié)囊時注意勿損傷腘窩部血管。本組手術(shù)中均采用電刀電凝松解并對刀片切開部位有血珠和泛紅血絲處電凝止血。股骨髓腔開口處均在截骨完成后即用截除的松質(zhì)骨塊填塞封閉。應(yīng)用Homan 拉鉤時均貼骨面插入，動作輕柔，暴露出操作部位即可。術(shù)后切口敷料敷蓋后，應(yīng)用彈力繃帶自足部至大腿包扎，一方面可以起到彈力襪的作用降低下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險，另一方面關(guān)節(jié)腔的加壓亦可減少術(shù)后出血。這些均是降低術(shù)后失血的操作細(xì)節(jié)方面。

已有文獻(xiàn)［3］報道，氨甲環(huán)酸可減少外科手術(shù)如骨科、產(chǎn)科、心臟外的出血。TKA 手術(shù)中應(yīng)用止血帶，松開止血帶后血管擴(kuò)張再灌注可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮釋放纖溶酶原激活物，加快纖溶反應(yīng)，增加出血量。氨甲環(huán)酸的藥理作用主要是抗纖溶，故可減少出血。但使用的精確劑量尚無定論。應(yīng)用方式亦有靜脈滴注，關(guān)節(jié)腔局部注射等;應(yīng)用時間有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多種。藥理學(xué)實驗證實氨甲環(huán)酸使用后達(dá)峰值時間:口服2 h，肌內(nèi)注射30 min，靜脈使用5 ～15 min。Maniar 等［4］研究術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后不同時間點使用氨甲環(huán)酸，結(jié)果顯示松止血帶前使用氨甲環(huán)酸效果優(yōu)于松止血帶后使用。故本組于松止血帶前30 min 應(yīng)用。MacGillivray 等［5］比較三組接受TKA 手術(shù)患者使用不同劑量氨甲環(huán)酸的效果，結(jié)果顯示使用15 mg/kg 組較不使用組有明顯差異，但與10 mg/kg 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。故本組采用10 mg/kg 靜脈應(yīng)用。馬云青等［6］報道，關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸能降低術(shù)后出血。關(guān)節(jié)內(nèi)的氨甲環(huán)酸分子主要在局部傷口的活動性出血點起作用，而并不是在出血的血管內(nèi)部發(fā)揮作用，能夠增加纖維蛋白凝血塊的穩(wěn)定性，這將有效減少受損傷組織表面的血液丟失［7］。故本組采用松止血帶前30 min 靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸10 mg/kg，另外手術(shù)結(jié)束后經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸1.0 g。本結(jié)果顯示氨甲環(huán)酸組術(shù)后引流量及HB 降低量均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Yang 等［8］分析研究顯示，氨甲環(huán)酸不增加血栓形成機(jī)率。本組術(shù)后應(yīng)用利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成，而術(shù)后下肢血管彩超兩組DVT 發(fā)生率亦未見明顯差異，說明氨甲環(huán)酸應(yīng)用安全。

綜上所述。對于初次全膝關(guān)節(jié)置換患者，應(yīng)用氨甲環(huán)酸安全有效，簡單易行，有一定的臨床價值。由于本組病例均為住院期間觀察，缺少出院后DVT 的考量。且不同患者對于疼痛的敏感性不同以及康復(fù)鍛煉主動性不同，其在術(shù)后觀察引流量期間屈伸功能鍛煉以及下地活動的量亦有部分差別，這些可能對于傷口出血量亦有部分影響，從而對結(jié)果判斷有所偏倚。需在今后研究中盡量減少相關(guān)影響因素。

［1］ Lemaire R. Strategies for blood management in orthopaedic and trauma surgery［J］. J Bone Joint Surg Br，2008，90(9):1128－1136.

［2］ 胡旭棟，裴福興，沈彬，等. 氨甲環(huán)酸減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的有效性和安全性評價［J］.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2013，6(5):52－56.

［3］ 黃國棟，彭亮明. 氨甲環(huán)酸對嬰兒體外循環(huán)手術(shù)術(shù)后出血的影響［J］.實用心腦肺血管病雜志，2013，21(5):64－66.

［4］ Maniar RN，Kumar G，Singhi T，et al. Most effective regimen of tranexamic acid in knee arthroplasty:a prospective randomized controlled study in 240 patients［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470(9):2605－2612.

［5］ MacGillivray RG，Tarabichi SB，Hawari MF，et al.Tranexamic acid to reduce blood loss after bilateral total knee arthroplasty:a prospective，randomized double blind study［J］.J Arthroplasty，2011，26(1):24－28.

［6］ 馬云青，張軼超，張洪，等. 氨甲環(huán)酸在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用的止血效果分析［J］. 中華外科雜志，2013，51(1):40－43.

［7］ Roy SP，Tanki UF，Dutta A，et al.Efficacy of intra-articular tranexamic acid in blood loss reduction following primary unilateral totaI knee arthroplasty［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20(12):2494－2501.

［8］ Yang ZG，Chen WP，Wu LD. Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty:ameta-analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，94(13):1153－1159.