340例眩暈患者的病因分析

胡聯(lián)國(guó)　孫敬武.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科　23000；2.安徽省銅陵市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科　244000

·臨床研究·

340例眩暈患者的病因分析

胡聯(lián)國(guó)1，2孫敬武1
1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科230001；
2.安徽省銅陵市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科244000

目的 分析眩暈患者的常見(jiàn)病因，減少臨床誤診和漏診。方法 收集340例以眩暈為主訴的耳鼻咽喉頭頸外科就診患者，根據(jù)病史、臨床癥狀和體征、相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，分析確定病因。結(jié)果 眩暈發(fā)生于各個(gè)年齡段，成人多見(jiàn)，亦可見(jiàn)于兒童，周?chē)匝炚?7.05%，其中BPPV占28.23%，中樞性眩暈占8.82%，非前庭系統(tǒng)性眩暈占10.30%，其中精神性眩暈占5.59%，原因不明者占3.82%。結(jié)論 眩暈常見(jiàn)病因是周?chē)匝?，BPPV最為常見(jiàn)，但隨著年齡的增加，中樞性眩暈在病因所占的比例逐漸增加，而中青年患者精神性眩暈發(fā)病率亦較高。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)BPPV和精神性眩暈的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也不可忽視發(fā)生率低的一些疾病的存在。

眩暈；病因；BPPV

眩暈是臨床上較為多見(jiàn)的一種綜合病癥，發(fā)病率較高，病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜不明，且臨床表現(xiàn)多樣，因此臨床上對(duì)眩暈疾病的診治較為困難。多就診于神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻咽喉科、急診科、骨科等，本文總結(jié)了就診于耳鼻咽喉頭頸外科340例眩暈患者的臨床特點(diǎn)及其常見(jiàn)病因，并對(duì)相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在于進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對(duì)眩暈疾病的認(rèn)識(shí)，降低誤診率和漏診率，制定正確合理的治療方案，早日解除患者病痛。

1　資料與方法

1.1資料

收集2013年2月-2013年9月期間就診耳鼻咽喉頭頸外科的眩暈患者340例，其中男125例，女215例，男：女=1：1.72；年齡6～88歲，平均48.8歲，其中≤14歲12例，15～39歲72例，40～59歲149例，≥60 歲107例。所有患者均以眩暈、頭暈為主訴，病程1/2小時(shí)～30年，初次就診后均隨訪3-6月。

1.2方法

1.2.1研究方法

采集所有患者詳細(xì)病史特點(diǎn)（眩暈發(fā)作的特點(diǎn)、伴隨癥狀、診斷治療經(jīng)過(guò)及合并癥等），進(jìn)行全面體檢，包括一般生命體征及耳科、神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查，并對(duì)每位患者進(jìn)行前庭功能檢查，包括掃視試驗(yàn)、自發(fā)性眼震、凝視試驗(yàn)、視跟蹤試驗(yàn)、視動(dòng)性眼震試驗(yàn)、位置性眼震及變位試驗(yàn)（Dix-Hallpike試驗(yàn)、Rolling試驗(yàn)）以及冷熱試驗(yàn)。部分患者選擇性行純音聽(tīng)閾檢查、聽(tīng)覺(jué)干誘發(fā)電位、血常規(guī)、血生化、頸椎X攝片、耳CT、頭顱CT和（或）MRI以及多普勒超聲、胸片、心腦電圖、心臟彩超等檢查。

1.2.2診斷方法

對(duì)良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）和梅尼埃病的診斷符合2006年貴陽(yáng)制定的標(biāo)準(zhǔn)［1、2］，突發(fā)性聾的診斷符合2005年濟(jì)南制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］。對(duì)大前庭水管綜合征的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，顳骨高分辨率CT掃描示前庭導(dǎo)水管中段直徑超過(guò)1.5mm、外口寬度超過(guò)2.5mm或在MRI T2加權(quán)像中發(fā)現(xiàn)內(nèi)淋巴囊擴(kuò)大；水平半規(guī)管或總腳層面巖骨后緣有明顯的三角形骨缺損影及其內(nèi)端（即前庭導(dǎo)水管近端）與前庭或總腳直接相通，就更加支持診斷［4］。前庭陣發(fā)癥的診斷符合標(biāo)準(zhǔn)：至少5次眩暈發(fā)作，每次發(fā)作具有以下特點(diǎn)：（1）未經(jīng)治療，眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。（2）眩暈于靜息時(shí)發(fā)作或某種頭位或體位時(shí)發(fā)作。（3）眩暈發(fā)作時(shí)至少具備以下1個(gè)特點(diǎn)：①姿勢(shì)不穩(wěn)；②步態(tài)不穩(wěn)；③單側(cè)耳鳴；④單側(cè)聽(tīng)力下降。（4）至少具備以下1項(xiàng)：①橋小腦角區(qū)MRI平掃提示NVCC（neurovascular cross—compression神經(jīng)血管交互壓迫）；②過(guò)度換氣試驗(yàn)誘發(fā)眼震；③眼震電圖隨訪發(fā)現(xiàn)前庭功能不足加重；④抗癲癇藥有效。（5）排除其他疾病或上述癥狀應(yīng)用其他疾病無(wú)法解釋［5］。精神性眩暈：表現(xiàn)為持續(xù)的非旋轉(zhuǎn)性頭暈，自覺(jué)平衡失調(diào)，壓力、疲勞和某些日?；顒?dòng)可加重癥狀；有抑郁和（或）焦慮的核心癥狀（如心境低落、興趣減少、過(guò)分擔(dān)憂等）；原發(fā)性正常繼發(fā)者不見(jiàn)異常；腦部影像學(xué)檢查正常；排除其他器質(zhì)性病因；過(guò)度換氣試驗(yàn)誘發(fā)出相似的眩暈或不舒服的癥狀［6］。前庭神經(jīng)炎、暈動(dòng)病、后循環(huán)缺血、偏頭痛眩暈、腦出血及頸椎病等參照其診斷要點(diǎn)診斷［7］或相應(yīng)?？茣?huì)診診斷，聽(tīng)神經(jīng)瘤及其它顱內(nèi)占位等依據(jù)頭顱MRI/CT檢查疑診，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科診治。

2　結(jié)果

所有患者中前庭周?chē)匝?62例（77.05%），前庭中樞性眩暈30例（8.82%），非前庭系統(tǒng)性35例（10.30%），原因不明13例（3.82%），具體見(jiàn)表1。其中BPPV 96例，占所有患者的28.23%（后半規(guī)管-BPPV 62例，占64.6%，左后24例，右后38例，水平半規(guī)管-BPPV 23例，占24%，左水平10例，右水平13例，前半規(guī)管-BPPV 1例，占1.04%，為左前半規(guī)管受累，混合型-BPPV 10例，占10.4%，左：右（側(cè)別）=24+10+ 1：38+13=1：1.46，男：女=36：60=1：1.67）。不同的年齡段不同病因的比例也有所不同，導(dǎo)致眩暈的常見(jiàn)病因是周?chē)匝?，最常?jiàn)為BPPV，但隨著年齡的增加，后循環(huán)缺血、偏頭痛眩暈等中樞性眩暈在病因所占的比例逐漸增加，而中青年患者精神性眩暈發(fā)病率較高（表2）。

3　討論

表1　本組眩暈患者的病因及構(gòu)成比

眩暈是一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，常常表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)、自身旋轉(zhuǎn)感、波浪起伏、搖擺不穩(wěn)或下墜感等，可伴有惡心、嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等自主精神性眩暈癥候，嚴(yán)重時(shí)患者不敢睜眼，有的可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位休征［8］。一般來(lái)說(shuō)，眩暈按照病變部位分為前庭性眩暈和非前庭性眩暈，其中前庭性眩暈包括前庭周?chē)匝灪颓巴ブ袠行匝?，非前庭性眩暈包括眼性眩暈，頸性眩暈，血液和心血管系統(tǒng)疾病引起的眩暈，全身中毒性及內(nèi)分泌代謝性疾病、感染疾病性眩暈，精神性眩暈等。另外，按照病變的性質(zhì)則可分為假性眩暈和真性眩暈。

本組340例眩暈患者經(jīng)?？茩z查和眼震視圖、體位試驗(yàn)、前庭功能及純音測(cè)聽(tīng)、MRI等其它檢查并結(jié)合病史特點(diǎn)作出診斷，其中周?chē)匝?62例，占77.05%，其中BPPV96例，占所有周?chē)匝灥?6.6%，發(fā)病率最高，是眩暈最常見(jiàn)的病因，BPPV的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，中老年為高峰發(fā)病年齡，男：女=1：1.67，與Brevern報(bào)道的女性是男性的2倍接近［9］，其中右側(cè)半規(guī)管BPPV常見(jiàn)（左側(cè)：右側(cè)=1：1.46），又以右后半規(guī)管受累多見(jiàn)，可能與三組半規(guī)管空間解剖位置及平時(shí)選擇右側(cè)臥位者較多且耳石沉積與體位有關(guān)［10］，其次為梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性聾伴眩暈和中耳炎等，少見(jiàn)者有暈動(dòng)病、大前庭水管綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥等。前庭中樞性眩暈30例，僅占8.82%，較國(guó)外學(xué)者Kanashiro［11］和Kroenke［12］報(bào)道的10.1%和11%略低，其中以后循環(huán)缺血、偏頭痛眩暈等多見(jiàn)，而偏頭痛眩暈病理生理學(xué)尚不明確，因此國(guó)內(nèi)較多研究仍未將其列入眩暈的病因分析中，近年國(guó)外學(xué)者提出兩種可能機(jī)制：一是血管痙攣所致的局部缺血：二是感覺(jué)傳導(dǎo)通路在大腦皮層的異常反應(yīng)過(guò)程［13、14］。另外，值得注意的是本組患者中有19例精神性眩暈，占5.59%，見(jiàn)于各年齡組，以中青年發(fā)病率較高，考慮與當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈、工作學(xué)習(xí)及家庭壓力大有關(guān)。而國(guó)內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)師的研究數(shù)據(jù)較多顯示后循環(huán)缺血和頸性眩暈是眩暈常見(jiàn)的病因［15］，雖然頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，且多伴有其它表現(xiàn)，但頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是后循環(huán)缺血［16］，考慮可能是國(guó)內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)BPPV等了解與重視不足，較少行Dix-Hallpike等體位誘發(fā)試驗(yàn)，且多數(shù)中老年患者行頭顱CT 或MRI均可發(fā)現(xiàn)腦缺血性改變，或頸椎攝片等提示頸椎退行性改變，導(dǎo)致大量BPPV漏診和誤診。另外本組中有13例患者經(jīng)檢查及隨訪仍未能明確病因，占3.82%，較中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)分會(huì)及中華神經(jīng)科雜志編輯委員會(huì)制定的眩暈診治專家共識(shí)報(bào)道的15%-25%明顯偏少［16］，考慮可能與近年來(lái)開(kāi)展眩暈疾病規(guī)范化診治及本組樣本量較小有關(guān)。當(dāng)然，耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師對(duì)前庭中樞性疾病和非前庭系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的眩暈（即非耳源性眩暈）也存在一定的認(rèn)識(shí)不足，也會(huì)漏診前庭中樞性眩暈和非前庭系統(tǒng)性眩暈。

雖然眩暈為臨床常見(jiàn)癥狀，同時(shí)也是一些危重病的主要臨床表現(xiàn)，人群中眩暈的患病率為0.5%［17］，可發(fā)生于各個(gè)年齡，臨床上成人多見(jiàn)，亦可見(jiàn)于兒童，本組中兒童患者12例，占3.5%。但其本身并不是一種獨(dú)立疾病，表現(xiàn)形式及伴隨癥狀多種多樣，其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，能引起眩暈的疾病種類很多，涉及多學(xué)科多系統(tǒng)，包括耳鼻咽喉科、神經(jīng)內(nèi)外科、眼科、骨科、康復(fù)科、急診科、精神科及兒科等，本組病例中常見(jiàn)的是前庭系統(tǒng)性眩暈，而周?chē)匝炗肿顬槌Ｒ?jiàn)。診斷眩暈患者首先要判斷是真性眩暈還是假性眩暈，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史可對(duì)四分之三左右的患者作出初步診斷，判斷為真性眩暈后再確定病變?cè)谥袠羞€是在周?chē)瓷遥?8］。然而，目前在國(guó)內(nèi)相當(dāng)部分醫(yī)院，尤其基層市縣級(jí)醫(yī)院在眩暈的診治中存在一定的誤區(qū)，常拘泥于幾個(gè)疾病，如椎基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎等［16］，而對(duì)其它引起眩暈的疾病認(rèn)知不足，尤其兒童患者，由于患兒語(yǔ)言表達(dá)欠缺且眩暈同時(shí)多常伴惡心、嘔吐等癥狀，以致這類患兒多就診于兒科以“急性胃腸炎”等診治。本文筆者通過(guò)對(duì)眩暈患者病史體征的詳細(xì)采集及必要完善的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查并聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診，分析確定了大部分患者的病因，作出了正確診斷，采取個(gè)體化程序化的綜合治療方案，如不同類型BPPV分別行相應(yīng)手法復(fù)位，其它眩暈性疾病采取藥物、手術(shù)、心理及轉(zhuǎn)其它?？浦委煹龋㈦S訪觀察療效以驗(yàn)證診斷，對(duì)遺有平衡功能障礙的患者較早進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練。

因此，眩暈疾病的診治需要不斷加強(qiáng)廣大醫(yī)師的眩暈知識(shí)再培訓(xùn)，提高對(duì)BPPV和精神性眩暈及其他少見(jiàn)眩暈性疾病的認(rèn)識(shí)，同時(shí)開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作，才能使患者得到最合理的診斷和治療，減少誤診誤治。

1中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估（2006年，貴陽(yáng)）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（3）：163—164.

2中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評(píng)估（2006年，貴陽(yáng)）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（3）：163—163.

3中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，突發(fā)性聾的診斷和治療指南（2005年，濟(jì)南）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（5）：325—325.

表2　不同年齡組眩暈患者病例數(shù)及常見(jiàn)病因的構(gòu)成比（例）

4田勇泉，耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2013：309.

5Hüfner K，Barresi D，Glaser M，et al.Vestibular paroxysmia：diagnostic features and medical treatment.Neurology，2008，71：1006—1014.

6季偉華，鄒靜，李穎.3270例門(mén)診頭暈患者的病因分析［J］.神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志.2009，6（1）：9—12.

7吳子明，劉博.實(shí)用眩暈診療手冊(cè)［M］.科學(xué)出版社，2009：59-107.

8Hanley K，O'Dowd T.Symptoms of vertigo in general practice：a prospective study of diagnosis［J］.Br J Gen Pract，2002，52：809—812.

9von Brevern M，Radtke A，Leziua F，et a1.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo：A population based study［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78（7）：710—715.

10von Breveru M，Seelig T，Neuhauser H，et a1.Benign paroxysmal positional vertigo predominantly affects the right labyrinth［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75（10）：1487—1488.

11Kanashiro AM，Pereira CB，Melo AC，et a1.Diagnosis and treatment of the most frequent vestibular syndromes in Portuguese［J］. Arq Neuropsiquiatr，2005，63：140—144.

12Kroenke K，Hoffman RM，Einstadter D.How common are various causes of dizziness？A critical review［J］.South Med J，2000，93：160—167.

13Neuhauser HK，Lempert T.Vertigo：epidemiologic aspects.Semin Neurol，2009，29：473—481.

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15關(guān)秀萍，國(guó)人眩暈癥的病因及治療綜合分析［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25：755—756.

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18趙質(zhì)彬，牟忠林，符征.168例眩暈患者臨床特征分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（10）：882.

An etiological analysis in 340 patients with vertigo

HU Lianguo1，2，SUN Jingwu1
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Anhui Provincial Hospital，Anhui Medical University，Heifei 230001，China
2Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Tongling People's Hospital，Tongling 244000，China Corresponding author：Sun Jingwu Email：entsunjingwu@hotmail.com

Objective To report etiology results in ENT patients with a chief complaint of vertigo in order to reduce the rate of misdiagnosis and inappropriate treatment.Methods A total of 340 ENT patients with a chief complaint of vertigo were included.Medical histories,presenting symptoms,physical examination and lab tests results were collected and analyzed.Results Vertigo was present in all cases,and included peripheral vestibular vertigo(77.05%),BPPV(28.23%),central vestibular vertigo(8.82%),non-vestibular vertigo(10.30%),psychogenic vertigo(5.59%)and vertigo of unknown causes(3.82%).Conclusions The most common etiology of vertigo is of peripheral vestibular origin,with BPPV being the most common.Central vestibular vertigo appears to gradually increase along with age,while psychogenic vertigo usually occur in young and middle-aged patients.Clinicians needs to be highly aware of BPPV and psychogenic vertigo,although those dizziness diseases of low incidence should not be ignored.

Vertigo；Etiology；Benign Paroxysmal Positional Vertigo

R764.3

A

1672-2922（2015）03-708-4

2015-10-13審核人：吳子明）

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.034

胡聯(lián)國(guó)，本科，主治醫(yī)師，研究方向：耳科學(xué)

孫敬武，Email：entsunjingwu@hotmail.com