自體聽骨在聽骨鏈重建中的應(yīng)用及療效觀察

楊名保　張艷紅　趙海亮　邱書奇　柴?！≡鴷韵肌≡鴳椇Ｉ钲谑卸茄屎砜茖W(xué)研究所（深圳518120）遵義醫(yī)學(xué)院附屬深圳市第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院（深圳518120）

·臨床研究·

自體聽骨在聽骨鏈重建中的應(yīng)用及療效觀察

楊名保張艷紅趙海亮邱書奇柴福曾曉霞曾憲海
深圳市耳鼻咽喉科學(xué)研究所（深圳518120）
遵義醫(yī)學(xué)院附屬深圳市第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院（深圳518120）

目的 探討自體聽骨用于聽骨鏈重建術(shù)的臨床療效。方法 回顧性分析58例（60耳）應(yīng)用自體聽骨行聽骨鏈重建術(shù)患者的臨床資料，術(shù)后隨訪時(shí)間3-18個(gè)月，平均11.6個(gè)月，分析言語頻率的純音聽閾及氣骨導(dǎo)差。結(jié)果 術(shù)后無一例自體聽骨脫出，3例移位，無鼓膜再穿孔、內(nèi)陷，所有患者術(shù)后均干耳。平均純音聽力（pure tone average，PTA）氣導(dǎo)由術(shù)前54.7±6.4 dB提高到術(shù)后39.0±9.1dB，骨導(dǎo)由術(shù)前28.3± 4.6 dB提高到22.2±4.2 dB，PTA-ABG由術(shù)前26.4±7.9 dB縮小到16.8±8.2 dB，手術(shù)成功率（術(shù)后PTA-ABG≤20dB）為71.7%（43/60）。結(jié)論 自體聽骨取材方便、費(fèi)用低、組織相容性好，塑形后用于聽骨鏈重建可取得良好的聽力效果，是聽骨鏈重建術(shù)的理想材料。

自體聽骨；聽骨鏈重建術(shù)；鼓室成形術(shù)

自上世紀(jì)50年代Zollner和Wullstein首次提出鼓室成形術(shù)的概念和分型，開啟了現(xiàn)代耳顯微外科聽力重建的里程碑。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，慢性中耳炎手術(shù)在徹底清除中耳病變后的聽骨鏈重建技術(shù)及重建材料的研究取得了顯著的進(jìn)步，重建中耳聲音傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)成為現(xiàn)代耳顯微外科手術(shù)的重要內(nèi)容。慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤常出現(xiàn)聽骨鏈中斷或固定，導(dǎo)致聲音傳導(dǎo)障礙。為了恢復(fù)聽骨鏈的傳音功能，重建聽力手術(shù)時(shí)多種聽骨假體應(yīng)用于臨床。人工聽骨假體材料的植入雖可不同程度的提高患者聽力，但都存在不同程度的缺陷，如有一定的排異反應(yīng)、假體的移位、脫出和吸收分解、再次感染和鼓膜穿孔、醫(yī)療費(fèi)用支出等［1-5］。自體聽骨是最早應(yīng)用于聽骨鏈功能重建的材料，目前認(rèn)為仍是聽力重建手術(shù)最為理想和首選的材料［6-8］。本文回顧性分析我院58例（60耳）患者行自體聽骨聽力重建手術(shù)的臨床資料，觀察術(shù)后聽力重建效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組病例來源于2012年10月至2014年3月在深圳市第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院行自體聽骨聽骨鏈重建的58例（60耳）患者，其中男性27例，女性31例，年齡14歲～71歲，平均36.1±8.3歲；左耳34例，右耳26例，2例為雙耳發(fā)病先后分期手術(shù)。慢性化膿性中耳炎37例（39耳），中耳膽脂瘤15例，鼓室硬化3例，粘連性中耳炎2例，外傷性聽骨鏈中斷1例。術(shù)前均行純音聽閾測試及顳骨CT檢查。

1.2聽骨鏈異常類型

參照Austin和Kartush聽骨鏈中斷或固定分類［8］：A類（35耳）：錘骨及鐙骨完整，砧骨長腳缺損；B類（8耳）：僅有錘骨，砧骨及鐙骨缺損；C類（4耳）：僅有鐙骨，錘骨及砧骨缺損；D類（2耳）：錘骨和鐙骨上結(jié)構(gòu)均缺損；E類（11耳）：聽骨鏈完整，鐙骨活動，錘骨頭和（或）砧骨體固定；F類（0耳）：聽骨鏈完整，鐙骨固定。參照2012年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會最新制定的《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）》［9］，其中A類、C類、E類病例行Ⅱ型鼓室成形術(shù)50耳，B類、D類病例行Ⅲ型鼓室成形術(shù)10耳，F(xiàn)類聽骨鏈異常多見于耳硬化癥患者，不在本文討論范圍之類。聽骨假體采用自體砧骨38耳，自體錘骨頭5耳，自體乳突皮質(zhì)骨17耳（表1）。

1.3手術(shù)方法

慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤患者均在全身麻醉下行開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)，術(shù)中取耳后切口，切開乳突、鼓竇、上鼓室，切除外耳道后壁和鼓竇、上鼓室外側(cè)壁，徹底清除中耳及乳突病變組織后同時(shí)行聽骨鏈重建和鼓膜修補(bǔ)，乳突術(shù)腔行乳突皮質(zhì)骨骨粉封閉填塞，耳屏軟骨片重建外耳道后壁，并行耳甲腔成形術(shù)。鼓室硬化、粘連性中耳炎、外傷性聽骨鏈中斷患者經(jīng)外耳道內(nèi)切口，鼓室探查后重建聽骨鏈。聽骨鏈重建方法：在Austin-Kartush分類中A類聽骨鏈異常，如果砧骨長腳缺損大于其自身的1/3或2mm，需將砧骨取出塑形后，一端磨成窩狀套于鐙骨頭上，一端磨成凹槽狀連接錘骨柄，即砧骨搭橋技術(shù)（autologous incus interposition，AII）（圖1-a）；如果砧骨長腳缺損少于其自身的1/3或2mm，取一乳突皮質(zhì)骨片嵌于鐙骨頭和殘余砧骨長腳之間，即砧鐙關(guān)節(jié)再橋接的聽骨鏈成形術(shù)（incudostapedial rebridging ossiculoplasty，ISRO）［4，5］；對于B類聽骨鏈異?？扇∽泽w錘骨頭或乳突皮質(zhì)骨磨成柱狀連接錘骨柄和鐙骨底板；C類聽骨鏈異常取殘余砧骨或乳突皮質(zhì)骨塑形后連接鼓膜/鼓膜移植物和鐙骨頭之間；D類為全聽骨鏈缺損，可取乳突皮質(zhì)骨磨成柱狀連接鼓膜/鼓膜移植物和鐙骨底板之間；E類聽骨鏈固定，清除病變后將自體砧骨或錘骨頭塑形連接錘骨柄和鐙骨頭之間。

1.4療效觀察

所有患者術(shù)后一周傷口拆線出院，術(shù)后2周抽出耳道填塞碘仿紗條，抗生素滴耳液滴耳1-2周。門診定期隨訪，觀察干耳及鼓膜愈合情況。術(shù)后3-6個(gè)月測試言語頻率（0.5、1、2 kHz）的平均純音聽閾（pure tone average，PTA）及氣骨導(dǎo)差（air-bone gap，ABG），與術(shù)前對比分析，評估手術(shù)療效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1　58例（60耳）患者疾病種類及術(shù)中聽骨鏈重建情況（例）

采用SPSS13.5軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者術(shù)前、術(shù)后的PTA及ABG比較采用配對資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況

術(shù)后兩周抽出外耳道碘仿紗條，外耳道深部及鼓膜移植物表面明膠海綿自行吸收，氧氟沙星滴耳液滴耳1-2周。隨訪時(shí)間3-18個(gè)月，平均11.6個(gè)月。所有病例均干耳，慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤患者均行乳突開放，術(shù)后干耳時(shí)間為23-46天，平均為34.7天。鼓室硬化、粘連性中耳炎、外傷性聽骨鏈中斷患者未開放乳突，術(shù)后干耳時(shí)間為20-37天，平均為28.1天。術(shù)后無一例自體聽骨脫出，3例移位，所有移植鼓膜生長良好，無穿孔、內(nèi)陷（圖1-b）。3例患者隨訪期間出現(xiàn)鼓室積液，2例經(jīng)鼓膜穿刺抽液后呋麻滴鼻液滴鼻、抗炎及粘液促排劑等治療，2周后復(fù)查見鼓室積液消退，1例自行好轉(zhuǎn)。

2.2聽力情況

患耳術(shù)前、術(shù)后言語頻率PTA的氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾、ABG值見（表2）。氣導(dǎo)PTA由術(shù)前54.7±6.4 dB提高到39.0±9.1dB，骨導(dǎo)PTA由術(shù)前28.3±4.6 dB提高到22.2±4.2 dB，PTA-ABG由術(shù)前26.4±7.9 dB縮小到16.8±8.2 dB，差異均有顯著意義（P＜0.05）。手術(shù)成功率（術(shù)后PTA-ABG≤20dB）為71.7%（43/60）。

表2　60例患者術(shù)前、術(shù)后聽力結(jié)果比較及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較結(jié)果（dB）

圖1　a自體砧骨連接錘骨柄與鐙骨頭 b術(shù)后1月鼓膜像

3　討論

聽骨鏈重建術(shù)（Ossicular chain reconstruction）是使鼓膜和外淋巴液之間恢復(fù)穩(wěn)定的傳聲連接，以達(dá)到恢復(fù)和改善中耳傳聲系統(tǒng)功能的手術(shù)，其核心是通過手術(shù)形成圓窗和卵圓窗間的聲壓差。在受到弱聲刺激時(shí)，錘砧關(guān)節(jié)并無運(yùn)動，因此可以把錘骨和砧骨看做一個(gè)整體，通過一塊聽骨贗復(fù)物來替代錘骨和砧骨而恢復(fù)其功能［7］。最早應(yīng)用的聽骨贗復(fù)物材料是自體聽骨，Hall等［6］最早于1957年報(bào)道自體聽骨用于聽骨鏈重建手術(shù)，因其自體取材，經(jīng)濟(jì)、方便易得、生物相容性好，無排斥反應(yīng)，以后一段時(shí)期廣泛用于臨床。

聽骨鏈重建的方式繁多，隨著時(shí)代變遷，根據(jù)鐙骨上結(jié)構(gòu)存在與否及底板活動情況進(jìn)行分類分為以下三型［10］：①底板活動，鐙骨上結(jié)構(gòu)存在應(yīng)用PORP；②底板活動，鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如應(yīng)用TORP；③鐙骨底板固定時(shí)應(yīng)用Piston。術(shù)中探查時(shí)會遇到各種聽骨鏈異常情況，可根據(jù)不同情況選用相應(yīng)的重建方法。其中Austin-Kartush分類中A類臨床最常見，文獻(xiàn)報(bào)道60%的聽骨鏈異常屬此型［11］。根據(jù)砧骨長腳缺損的長度不同，應(yīng)用自體砧骨搭橋技術(shù)（AII）和砧鐙關(guān)節(jié)再橋接的聽骨鏈成形術(shù)（ISRO）。Celik等［4］報(bào)道分別使用骨水泥和自體皮質(zhì)骨片行ISRO，氣骨導(dǎo)差分別由術(shù)前的27.4dB和30.9dB減少到術(shù)后的10.6dB和12.8dB，總的手術(shù)成功率達(dá)到89%；Celenk等［5］報(bào)道在Austin-Kartush分類A類聽骨鏈異?；颊呤褂霉撬嘈蠭SRO和自體砧骨搭橋技術(shù)的重建成功率分別為78%和63.2%。在本組35例Austin-Kartush分類A類患者中，行自體砧骨搭橋技術(shù)和乳突皮質(zhì)骨ISRO分別為28例和7例，手術(shù)成功率分別為75%（21/28）和57.1%（4/7）。B類和D類聽骨鏈異常鐙骨或鐙骨上結(jié)構(gòu)缺損，取乳突皮質(zhì)骨連接鐙骨底板行Ⅲ型鼓室成形術(shù)，總體療效為50%（5/10），這與Farrior等［12］報(bào)道的結(jié)果基本相當(dāng)。C類及D類聽骨鏈異常因缺乏錘骨柄，自體聽骨贗復(fù)物直接與鼓膜或鼓膜移植物接觸，容易出現(xiàn)自體聽骨贗復(fù)物移位和脫出。Yung等［13］認(rèn)為錘骨柄的存在與否對聽骨鏈重建術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生重要影響，在本組所有病例中我們未發(fā)現(xiàn)一例聽骨脫出，但出現(xiàn)3例聽骨移位，發(fā)生在C類和D類聽骨鏈異常各2例和1例，術(shù)后聽力下降較術(shù)前加重的病例也在此兩類聽骨鏈異常。E類聽骨鏈雖完整，但常因聽骨鏈被病變組織包裹而固定，病變一般在錘骨頭或錘砧關(guān)節(jié)周圍，為了徹底清除病灶常需取出砧骨體或去除錘骨頭，清除病變后將自體砧骨或錘骨頭塑形在錘骨柄和鐙骨頭之間搭橋手術(shù)。

自體聽骨植入后長期的活性及穩(wěn)定性、慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤患者的自體聽骨植入后是否并發(fā)骨炎或殘留膽脂瘤上皮一直是大家所顧慮的問題。Al-Qudah等［14］觀察自體聽骨植入后多年仍能保持其原有的形狀和大小，聽骨表面被鼓室粘膜覆蓋，多能長期存活。Wake等［15］在一期乳突手術(shù)時(shí)取出自體殘存聽骨清理干凈后埋入乳突術(shù)腔，12個(gè)月后二期手術(shù)取出發(fā)現(xiàn)聽骨有新骨形成和血管再生，仍保持活力。Ferekidis等［16］則認(rèn)為如果缺乏組織病理學(xué)證據(jù)，單憑顯微鏡下肉眼觀察聽骨殘?bào)w是否可再利用是不可靠的，有膽脂瘤上皮殘留的風(fēng)險(xiǎn)。而Rupa等［17］通過組織病理學(xué)觀察中耳膽脂瘤患者聽骨內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)膽脂瘤，從而支持膽脂瘤患者自體聽骨用于聽骨鏈重建。Ng等［18］認(rèn)為保持形狀和大小的聽骨在顯微鏡下經(jīng)剝離、拋光處理后可用于聽力重建，被膽脂瘤侵蝕嚴(yán)重的聽骨有膽脂瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)，不能再利用。Emir等［11］通過中耳危險(xiǎn)指數(shù)評分（middle ear risk index，MERI）來決定是否選用自體聽骨，對于1-3分的輕度患者選用自體砧骨重建聽力，7-14分的重度患者選用塑料溶膠聽骨假體植入。在本研究中，對于砧骨體被膽脂瘤侵蝕的病例均棄用，而選用乳突皮質(zhì)骨塑性后再利用。在選用自體砧骨重建的7例中耳膽脂瘤病例，病變均局限在砧骨長腳，術(shù)中去除其長腳和短腳，顯微鏡下電鉆仔細(xì)剝離、拋光后塑性，這樣可最大限度的去除砧骨表面的膽脂瘤病變。Vartiainen［19］等觀察自體聽骨植入術(shù)后5.8年，膽脂瘤復(fù)發(fā)率為4%。但我們認(rèn)為這種術(shù)后復(fù)發(fā)是否一定與植入的聽骨殘?bào)w有關(guān)還有待于進(jìn)一步考證，因?yàn)橹卸懼龌颊咝g(shù)后中耳及乳突術(shù)腔粘膜、鐙骨及錘骨表面粘膜都有可能殘存膽脂瘤上皮而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。在本組病例中，我們隨訪時(shí)未見膽脂瘤復(fù)發(fā)，可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)，其遠(yuǎn)期結(jié)果還有待于進(jìn)一步觀察。

自體聽骨重建術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期療效文獻(xiàn)報(bào)道不一。Al-Qudah等［14］報(bào)道自體砧骨重建術(shù)后的療效為77%，術(shù)后1年和4年的平均ABG分別為16.2dB 和17.7dB。國內(nèi)李皓諄等［20］及吳雅琴等［21］報(bào)道了自體砧骨在聽骨鏈功能重建的應(yīng)用，術(shù)后近期療效分別達(dá)到75%和62.5%。Colletti等［22］認(rèn)為自體聽骨植入后移位、脫出、血管化不良所致的進(jìn)行性骨吸收是遠(yuǎn)期療效差的主要原因。Bauer等［23］長期追蹤研究發(fā)現(xiàn)，自體聽骨植入后患者聽力會逐漸下降，平均每年以0.93dB的速度下降，但其認(rèn)為這種下降可能與內(nèi)耳功能隨著年齡的增長逐漸退化有關(guān)，與植入后的聽骨鏈功能無關(guān)。Farrior等［12］研究發(fā)現(xiàn)自體聽骨植入在Ⅲ型及Ⅳ型鼓室成形術(shù)后，10年內(nèi)氣骨導(dǎo)差在15dB之內(nèi)分別達(dá)到59%和50%，但10年后平均氣骨導(dǎo)差達(dá)到29.3dB，氣骨導(dǎo)差少于20dB的患者比例減少到28%，其分析這種聽力的下降可能與咽鼓管功能障礙和中耳腔環(huán)境的惡化有關(guān)。在本組病例中，我們術(shù)后平均隨訪11.6個(gè)月，觀察PTA-ABG由術(shù)前26.4±7.9 dB縮小到16.8±8.2 dB，差異有顯著意義（P＜0.05），手術(shù)成功率為71.7%（43/60），與文獻(xiàn)報(bào)道基本相當(dāng)，其遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步觀察。

在本組患者中有17耳患者術(shù)后聽力改善未達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn)，更有6耳患者聽力下降較術(shù)前加重，我們分析可能與以下因素相關(guān)：①聽骨移位：在本組患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例移位，聽骨鏈再次中斷使得圓窗和卵圓窗間未能形成聲壓差；②咽鼓管功能障礙和鼓室積液：本組患者術(shù)后出現(xiàn)3例鼓室積液，雖然積液通過治療或自行已消失，但我們考慮咽鼓管功能障礙可能依然存在或反復(fù)發(fā)作，積液消退后可能出現(xiàn)聽骨鏈粘連、再固定，除了聽力改善不明顯，中耳腔微環(huán)境并沒得到改善，近期觀察雖然已干耳，但長期來說可能再次出現(xiàn)鼓膜穿孔、中耳感染、流膿等；③錘骨柄缺失：在本組患者中有6例患者出現(xiàn)錘骨柄缺失（見于Austin-Kartush分類C類和D類），Yung等［13］認(rèn)為錘骨柄的存在與否對術(shù)后聽力產(chǎn)生重要影響，術(shù)中聽骨直接與鼓膜或移植物連接，術(shù)后鼓膜缺乏臍部凹陷的生理特性，鼓膜有效震動面積及功能減弱，使得術(shù)后聽力恢復(fù)不理想；④鐙骨缺失：在本組患者中有10例患者出現(xiàn)鐙骨缺失（見于Austin-Kartush分類B類和D類）而行Ⅲ型鼓室成形術(shù)，術(shù)中自體聽骨塑形很難達(dá)到鐙骨的生理大小和形狀標(biāo)準(zhǔn)，自體聽骨不僅與鐙骨底板相連，還容易與鼓室內(nèi)側(cè)壁及水平段面神經(jīng)（骨管）相貼，影響了聽骨的震動；⑤術(shù)前假性聽力的存在：術(shù)前膽脂瘤或肉芽病變組織可以形成聽骨鏈假性連接，有的甚至可以出現(xiàn)接近正常的聽力，病變組織清理后重建聽骨鏈的傳音效果可能還沒術(shù)前假性連接的牢固和穩(wěn)定。⑥中耳自身病變情況和嚴(yán)重程度：通過Emir等［11］中耳危險(xiǎn)指數(shù)評分（middle ear risk index，MERI）分值的大小來判斷術(shù)后療效是很好的參考依據(jù)，一般分值越高，中耳自身病變越嚴(yán)重，預(yù)后越不佳。因此，聽骨鏈重建術(shù)后的療效是多因素作用的結(jié)果。

聽骨鏈重建術(shù)時(shí)材料的選擇，86%的手術(shù)者選擇人工聽骨材料植入，64%的選擇自體聽骨植入［3］。自體聽骨與人工聽骨植入后的療效比較，臨床報(bào)道基本相當(dāng)。聽骨鏈重建的術(shù)后療效受多因素影響，如中耳本身的病變嚴(yán)重程度、咽鼓管功能情況、聽骨鏈重建的術(shù)式選擇、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)操作技巧等，而與重建的材料似乎關(guān)系不大，在取得相同的療效下，自體聽骨經(jīng)濟(jì)、方便，相比價(jià)格昂貴的人工聽骨，對減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及社保費(fèi)用支出有重要作用，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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Autogenous ossicles in ossiculoplasty

YANG Mingbao，ZHANG Yanhong，ZHAO Hailiang，QIU Shuqi，CHAI Fu，ZENG Xiaoxia，ZENG Xianhai
Shenzhen Institute of Otolaryngology，Hospital of Otolaryngology.
Zunyi Medical College，Ninth People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518120，China Corresponding author：QIU ShuqiEmail：qiuqi66858@163.com

Objective To report outcomes of ossiculoplasty with autologous ossicles.Methods Follow-up data of 58 patients(60 ears)who underwent ossiculoplasty using autologous auditory ossicles were analyzed retrospectively.Patients were followed up for 3-18 months with an average of 11.6 months.Pre-and post-operative pure tone average(PTA)air-conduction thresholds,bone-conduction thresholds and air-bone gap(ABG)at 0.5,1 and 2 kHz were analyzed.Results There were no postoperative autologous ossicle grafts extrusion.There were graft displacement in three cases without tympanic membrane perforation or invagination.All patients achieved dry ear postoperatively.Air conduction thresholds improved from a preoperative average of 54.7±6.4 dB HL to a postoperative average of 39.0±9.1 dB HL,while bone conduction thresholds improved from a preoperative average of 28.3±4.6 dB HL to a postoperative average of 22.2±4.2 dB HL,with air-bone gaps decreased from a preoperative average of 26.4±7.9 dB to a postoperative average of 16.8±8.2 dB.Postoperative PTA-ABG was reduced to 20 dB or less in 71.7%(43/60)of the cases.Conclusion Considering the convenient availability,low expense,high levels of histocompatibility,low rate of complications and excellent hearing results,autogenous ossicles,with minimal reshaping,are ideal materials that can be successfully applied in ossiculoplasty.

Autogenous ear ossicle；Ossiculoplasty；Tympanoplasty

R764.29

A

1672-2922（2015）03-692-5

2015-10-8審核人：韓維舉）

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.029

深圳市科技創(chuàng)新委員會基礎(chǔ)研究項(xiàng)目（編號：JCYJ20140411150717056）

楊名保，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：耳科學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究。

邱書奇，Email：qiuqi66858@163.com