改良耳后擴張皮瓣切口在耳廓再造中的應(yīng)用

張?zhí)N珍　郭萬厚華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科（唐山 063000）

·臨床研究·

改良耳后擴張皮瓣切口在耳廓再造中的應(yīng)用

張?zhí)N珍郭萬厚
華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院整形外科（唐山 063000）

目的 探討改良耳后擴張皮瓣切口在耳廓再造中的應(yīng)用。方法在2009-2014年采用皮膚軟組織擴張器結(jié)合自體肋軟骨支架移植方法進行外耳再造，于二期手術(shù)中保留擴張器后緣下1/3不予切斷。結(jié)果本組患者共42例，術(shù)后隨訪患者30例，隨訪時間6-18個月，平均隨訪時間14個月，再造耳廓感覺功能無明顯異常，顱耳角無明顯變化，再造耳廓無牽拉、變形，患者基本滿意。結(jié)論本手術(shù)方法可有效減少由瘢痕牽拉引起的再造耳廓變形的發(fā)生，易于操作，值得推廣。

先天性小耳畸形；皮膚軟組織擴張器；自體肋軟骨支架

先天性小耳畸形耳廓再造術(shù)是面部重建術(shù)中較為復(fù)雜的手術(shù)之一。從Tanzer［1］和Brent［2］的四期耳廓再造術(shù)到Nagata［3］和Firmin的二期耳廓再造技術(shù)［4］，再到后來的Medpor支架的應(yīng)用［5，6］，皮膚軟組織擴張器結(jié)合肋軟骨耳支架移植的三期耳廓再造法在臨床上應(yīng)用最為廣泛［7，8］。其利用擴張的皮瓣覆蓋肋軟骨耳支架的前外側(cè)面及整個耳輪的前后緣，再造耳廓的背面采用游離植皮。但臨床發(fā)現(xiàn)由于游離皮片的厚度或成活程度的不同導(dǎo)致的皮片后期收縮或瘢痕增生（圖1），使再造耳廓變形，特別是再造耳廓中下1/3交界處形成的攣縮帶，是導(dǎo)致再造耳廓變形的主要原因。二期手術(shù)時于耳后擴張皮膚的上、下、后緣作切口將皮瓣完全掀起［9］，此方法術(shù)后耳后瘢痕較長，增加了再造耳廓牽拉變形的幾率。經(jīng)過不斷的實踐我科設(shè)計了一種縮短擴張皮瓣切口減少耳后瘢痕生成的手術(shù)方法，自2009年2月至2014年12月以來完成耳廓再造手術(shù)共61例患者，其中有42例患者均使用上述手術(shù)方法行耳廓再造術(shù)，現(xiàn)將此方法報告如下。

1　臨床資料

本組患者共42例，均為單側(cè)先天性小耳畸形，其中男性22例，女性20例，右耳26例，左耳16例，年齡為6～28歲，平均年齡為9歲。其中Ⅰ度3例，Ⅱ度39例［9］。

圖1　耳廓中下1/3交界處增生性瘢痕、攣縮帶、再造耳廓牽拉變形

2　手術(shù)方法

2.1一期手術(shù)（耳后擴張器置入術(shù)）

在局麻或全麻下進行，于耳后發(fā)際內(nèi)0.5cm作4cm縱行切口切開皮膚，于皮下淺層作潛行分離，上方至發(fā)際內(nèi)1.5cm，下方至殘耳垂根部，對于Ⅰ度小耳畸形患者，皮下分離范圍應(yīng)達(dá)殘耳背側(cè)，分離腔穴應(yīng)略大于擴張器基底，徹底止血，80ml擴張器腎形面朝前并鋪放平展以免成角或折疊造成注水過程中皮膚破潰，注射壺放置于頸部皮下組織，留置負(fù)壓引流管一根，3-0尼龍線逐層縫合切口。術(shù)后7天拆線時注入無菌注射用水5ml，常規(guī)每周注水1次，視擴張皮膚柔軟度及表面顏色的變化每次注水5-8ml，評估所需組織量注水總量為80ml或80ml以上。注水結(jié)束后，靜止擴張最少1個月（圖2）。

圖2　二期手術(shù)前擴張器注水量85ml

2.2二期手術(shù)（耳后擴張器取出、自體肋軟骨支架植入、中厚皮片植皮耳廓再造術(shù)）

在全麻下兩組人員同時進行手術(shù)，一組人員于右側(cè)胸壁設(shè)計一梭形切口，切取皮膚量視殘耳大小及擴張皮瓣的多少而定，沿標(biāo)記線切開皮膚、皮下組織，于深筋膜表面將該梭形皮膚切除，切開腹直肌，暴露肋軟骨，以骨膜剝離子在第6-8根肋軟骨取適量軟骨，檢查無氣胸后，將肌肉、皮下、皮膚分層縫合。將切取的皮膚修剪成薄中厚皮片、肋軟骨以耳膜片為模型雕刻成耳支架備用。另一組人員沿耳后擴張皮膚的上下緣切開，后緣切開上2/3，保留下1/3（圖3），取出擴張器，切除擴張皮瓣的纖維包囊，以擴張皮膚前緣和部分后緣為蒂形成耳前皮瓣，耳后切口外開1.5cm，于頭皮內(nèi)切開耳后筋膜向前掀起，形成耳后筋膜瓣，電凝止血后將耳支架植入耳前皮瓣與耳后筋膜瓣之間，包埋縫合固定，支架耳輪緣的下端插入耳垂，并盡量將耳后筋膜瓣包裹耳輪緣，耳前皮瓣下置入負(fù)壓引流管一根，耳后創(chuàng)面植入中厚皮片，打包包扎，加壓固定。

圖3　改良耳后擴張皮瓣切口，擴張皮膚后緣切開上2/3，保留下1/3不予切斷

2.3三期手術(shù)（再造耳廓局部修復(fù)術(shù)）

手術(shù)主要以加深耳甲腔及抬高顱耳角為主，輔以其他治療如耳屏再造等［10］，這些要根據(jù)二期術(shù)后再造耳廓的外觀而定。手術(shù)過程中如需抬高顱耳角則需耳后游離植皮，皮片來源于胸部肋軟骨切取處瘢痕組織及殘耳組織。手術(shù)時間為二期術(shù)后6個月后瘢痕基本穩(wěn)定時。手術(shù)選擇全麻下進行，于耳甲腔處設(shè)計蒂在耳屏部位的“C”形切口，切開皮膚，由前向后游離其下軟組織，形成蒂在后的筋膜瓣，切除不規(guī)則的軟骨團塊，深度達(dá)顱骨外膜，以加深耳甲腔，此時應(yīng)避免損傷耳甲腔下異位的腮腺組織。于耳后耳廓長軸方向即瘢痕部位作切口，切口周邊組織充分松解，以進一步抬高顱耳角。從耳后耳支架下方至耳甲腔方向打隧道將耳甲腔處游離的帶蒂筋膜組織經(jīng)此隧道牽拉固定于耳支架后方，使患側(cè)的顱耳角抬高，牽拉力的大小視對側(cè)顱耳角的大小而定［11］。無耳屏者將“C”形皮瓣反折向前形成耳屏，將殘耳組織和胸部肋軟骨切取處瘢痕組織修剪成中厚皮片植于耳甲腔和耳后創(chuàng)面，以慶大霉素鹽水紗布填塞壓迫包扎。

3　結(jié)果

此42例患者均采取上述方法行耳廓再造術(shù)，一期手術(shù)均擴張順利，無血腫、破潰、擴張器滲漏等并發(fā)癥發(fā)生；二期手術(shù)無感染病例，其中耳輪緣軟骨支架外露1例（2.38%），面積約為1.5cm×1cm，為鋼絲外露致局部皮膚壞死所致；三期手術(shù)無感染病例，植皮存活良好，其中顱耳角改善不明顯2例（4.76%），為術(shù)后瘢痕增生牽拉所致（并發(fā)癥及處理方法和結(jié)果詳見表1）。三期術(shù)后30例患者隨訪6-18個月，依據(jù)莊洪興教授良好再造耳廓判斷標(biāo)準(zhǔn)［12］：外形良好者23例（76.67%）（圖4），外形一般者5例（16.67%），外形較差者2例（6.67%），其中一例為耳后瘢痕牽拉致再造耳廓后縮畸形，另一例為耳垂不明顯。

圖4　三期術(shù)后3個月、1年和健側(cè)耳

表1　并發(fā)癥及處理方法和結(jié)果

4　討論

小耳畸形為耳廓先天性發(fā)育不良，常伴有外耳道閉鎖、中耳畸形和頜面部畸形，嚴(yán)重影響兒童的正常心理發(fā)育水平，從此角度出發(fā)，應(yīng)該盡早手術(shù)，但同時也應(yīng)考慮到肋軟骨發(fā)育問題，因此最早選擇學(xué)齡前6歲時進行手術(shù)。再造耳廓的遠(yuǎn)期形態(tài)一方面決定于耳支架的整體雕刻水平，另一方面也由擴張皮瓣和游離植皮的成活情況以及后期瘢痕形成嚴(yán)重程度決定。本手術(shù)方法詣在最大限度縮短手術(shù)切口、減少中厚皮片植皮面積，以減小形成瘢痕的長度和面積，以期最大程度降低由瘢痕牽拉引起的再造耳廓變形。中厚皮片植皮面積減少的同時對擴張皮膚量的要求也相應(yīng)增加，注水總量均在80ml以上。小耳畸形按耳部發(fā)育情況分為3度［9］，其中Ⅰ度、Ⅱ度組織缺損量較少，遺留部分殘耳組織和皮膚，對皮膚需求量較小，擴張器注水充足后即可應(yīng)用此手術(shù)切口進行手術(shù)，Ⅲ度或無耳癥患者組織缺損量較大，無耳垂等組織結(jié)構(gòu)，對皮膚需求量大，故此手術(shù)方法不適合。同時應(yīng)注意耳后皮膚經(jīng)過長期擴張后較薄，拼接軟骨支架的鋼絲應(yīng)包埋妥當(dāng)以免造成皮膚破潰耳支架外露；后期恢復(fù)過程中應(yīng)隨時觀察耳后瘢痕生成情況，如發(fā)現(xiàn)瘢痕增生牽拉等情況及時給予相應(yīng)的抑制瘢痕的治療措施，以防再造耳廓牽拉變形致使外觀欠理想。

綜上所述，此手術(shù)方法僅適用于Ⅰ度、Ⅱ度小耳畸形患者，Ⅲ度小耳畸形、無耳癥患者不適用于此術(shù)式，Ⅱ度中健側(cè)耳廓較大，患側(cè)殘耳組織量較少的同樣也不適用于此術(shù)式。

1Tanzer R C.Microtia a long-term follow-up of 44 reconstructed auri -cles.Plast Reconstr Surg，1978，61（2）：161-166.

2Brent B.Technical advances in ear reconstruction with autogenous rib cartilage grafts：personal experience with 1200 cases.ClinPlast Surg，1990，17（2）：251-261.

3Nagata S.A new method of total reconstruction of the auricle for microtia.Plast Reconstr Surg，1993，92：187-201.

4Firmin F.Ear reconstruction in cases of typical microtia：Personal experience based on 352 microtic ear corrections.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，1998，32：35-47.

5Sevin K，Askar I，Saray A，et al.Exposure of high-density porous polyethylene（Medpor）used for contour restoration and treatment.Br J Oral Maxillo Surg，2000，38：44-49.

6Braun T，Gratza S，Becker S，et al.Auricular reconstruction with porous polyethylene frameworks：outcome and patient benefit in 65 children andadults.PlasticandReconstructiveSurgery，2010；126（4）：1201-1212.

7李鷹，劉芳，張敬群，等.先天性小耳畸形耳廓再造術(shù)98例臨床經(jīng)驗總結(jié).中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（13）：1396-1399.

8鄒藝輝，汪緒武，廖勁松.先天性小耳畸形皮膚擴張法耳廓再造術(shù)及其效果評價.中華耳科學(xué)雜志，2014，12（4）：543-545.

9王煒.整形外科學(xué).杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：1066-1076.

10燕靜杰，王劍，楊慶華.耳垂曠置術(shù)在擴張法耳廓再造術(shù)一期中的應(yīng)用，中華整形外科雜志，2015，31（2）：136-137.

11宋現(xiàn)浦，郭萬厚，田書亮.再造耳廓三期修復(fù)抬高耳顱角56例臨床報道，中華耳科學(xué)雜志，2014，12（4）：566-568.

12莊洪興，蔣海越，潘博，等.先天性小耳畸形的皮膚軟組織擴張器法外耳再造術(shù)，中華整形外科雜志，2006，22（4）：286-289.

13于曉波，蔣海越，潘博，莊洪興，趙延勇，劉磊.顳頂筋膜瓣在修復(fù)外耳再造術(shù)后支架外露的應(yīng)用.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（1）：36-38.

Modified postauricular expansion skin flap incision for auricle reconstruction

ZHANG Yunzhen，GUO Wanhou
Department of Plastic Surgery，Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Tangshan，063000 Corresponding author：GUO WanhouEmail：guowanhou@aliyun.com

Objective To report treatment outcomes of a modified postauricular expansion skin flap incision technique for auricle reconstruction.Methods Form 2009 to 2014,a soft tissue skin expander was used together with autogenous rib cartilage framework in ear reconstruction,with the trailing third edge of the expanded flap retained during the second stage of the reconstruction.Results A total of 42 patients received the procedure,and 30 of these patients were followed up for 6-18 months(mean=14 months).Normal sensory functions were restored in the reconstructed auricle,with no deformation or obvious change in the cranioauricular angle during follow up.Conclusion This modified technique can effectively reduce deformation of the reconstructed auricle caused by scars.The technique is simple and worth wide use.

Congenital microtia；Soft tissue expander；Autogenous cartilage framework；

R764.7

A

1672-2922（2015）04-689-3

2015-10-28審核人：韓維舉）

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.028

張?zhí)N珍，碩士，研究方向：整形美容

郭萬厚，Email：guowanhou@aliyun.com