兒童分泌性中耳炎與上氣道疾病的相關(guān)性分析

鄒新博　梅栩彬　趙立民　鄒慧中　鄔依萍　蘇勇　陳正崗　劉文君青島市市立醫(yī)院五官科（青島6607）濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（濰坊605）杭州市腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科（浙江0000）青島市市立醫(yī)院信息管理科（青島6607）

·臨床研究·

兒童分泌性中耳炎與上氣道疾病的相關(guān)性分析

鄒新博1，2*梅栩彬1*趙立民2鄒慧中3鄔依萍4蘇勇4陳正崗1劉文君1
1青島市市立醫(yī)院五官科（青島266071）
2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（濰坊261053）
3杭州市腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科（浙江310000）
4青島市市立醫(yī)院信息管理科（青島266071）

目的 探討兒童分泌性中耳炎（Secretory otitis media，SOM）與上氣道疾病的關(guān)系。方法 選擇2013年2月至2015年3月期間，在青島市立醫(yī)院確診的339例SOM患兒為病例組，選擇同期就診的206例正常兒童為對(duì)照組。對(duì)兩組患兒每年慢性鼻炎、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎的發(fā)作次數(shù)、以及聲導(dǎo)抗、電耳鏡、兒童鼻內(nèi)鏡、鼻咽側(cè)位片的檢查結(jié)果進(jìn)行分析。探討兒童SOM與上氣道疾病的相關(guān)性。以SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 病例組每年慢性鼻炎、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎發(fā)作次數(shù)、扁桃體肥大、腺樣體肥大的比例分別為（6.25±3.14）次、（5.04±3.43）次、（1.04±2.08）次、50.7%、81.1%，均明顯高于對(duì)照組（2.39±1.22）次、（0.41±1.17）次、（0.30±0.77）次、7.8%、12.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）單因素的回歸分析結(jié)果顯示，腺樣體肥大Ⅲ°和Ⅳ°肥大、扁桃體肥大Ⅳ°大、過敏性鼻炎為兒童SOM的主要危險(xiǎn)因素。結(jié)論 腺樣體肥大Ⅲ°和Ⅳ°肥大、扁桃體肥大Ⅳ°大、過敏性鼻炎為兒童SOM的主要危險(xiǎn)因素。

分泌性中耳炎；腺樣體肥大；鼻疾病

兒童分泌性中耳炎（SOM）是以聽力下降、中耳積液為主要特征的中耳非化膿性疾?。?］，是兒童聽力下降的主要原因之一。2-5歲是兒童SOM的發(fā)病高峰。若治療不恰當(dāng)，可造成中耳粘連、聽力下降，甚至成為兒童致聾的原因之一［2］。然而它的發(fā)病原因目前還未完全闡明，我們的研究旨在探討兒童SOM與上氣道疾病的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇在2013年2月至2015年5月期間就診于青島市立醫(yī)院的339例SOM患兒的臨床資料，其中女137例，男202例，年齡3歲到12歲，平均年齡為（5.4± 3.1）歲。所有患兒均有不同程度的聽力下降、耳悶、言語遲緩、大齡患兒學(xué)習(xí)成績(jī)下降，部分患兒伴有反復(fù)咽痛不適、鼻塞、流涕、睡眠打鼾、張口呼吸等癥狀。同時(shí)選擇同期來我院查體的206例正常兒童作為對(duì)照組。其中女98例，男108例，年齡2歲到13歲，平均年齡為（4.2±2.5）歲。

1.2診斷與相關(guān)檢查

1.2.1過敏性鼻炎診斷［3］：根據(jù)患兒父母提供的鼻癢、清水樣鼻涕、噴嚏等癥狀，及鼻內(nèi)鏡及前鼻鏡檢查鼻黏膜蒼白、鼻腔清水樣分泌物、腫脹等體征，同時(shí)測(cè)定患兒血清IgE；慢性鼻炎、鼻竇炎的診斷：鼻炎、鼻竇炎的診斷參照《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-5］，采用問卷調(diào)查表（參考ISAAC等國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)問卷設(shè)計(jì)）向患兒家屬調(diào)查，分別統(tǒng)計(jì)對(duì)照組和病例組每年過敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼻竇炎的發(fā)作次數(shù)。

1.2.2分泌性中耳炎診斷：所有患兒均行聲導(dǎo)抗、電耳鏡檢查。經(jīng)電耳鏡檢查示：鼓膜充血、液平、渾濁、內(nèi)陷、光錐消失及油狀改變，取出耵聹后，聲道抗檢查示：C型或B型曲線，診斷為分泌性中耳炎。

1.2.3腺樣體及扁桃體肥大診斷：所有患兒均行鼻咽側(cè)位片及兒童鼻內(nèi)鏡檢查，鼻咽側(cè)位片示腺樣體厚度與鼻咽腔前后的寬度比值（A/N比值）≥0.71［6］，兒童鼻內(nèi)鏡檢查示鼻咽部有腺樣體不同程度增生，堵塞咽鼓管口，或部分阻塞，將這類患兒診斷為腺樣體肥大。本研究根據(jù)腺樣體阻塞后鼻孔范圍的情況分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)［7］，Ⅰ級(jí)為阻塞后鼻孔的0-25%，Ⅱ級(jí)為26%-50%，Ⅲ級(jí)為51%-75%，Ⅳ級(jí)為76%-100%。扁桃體大小分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)［8］，Ⅰ級(jí)局限于扁桃體窩內(nèi)；Ⅱ級(jí)突出于舌腭弓，占據(jù)咽腔1/2；Ⅲ級(jí)突出于扁桃體窩，占據(jù)咽腔3/4；Ⅳ級(jí)兩側(cè)扁桃體幾乎對(duì)合，堵塞咽腔；Ⅱ-Ⅳ級(jí)肥大伴有臨床癥狀為扁桃體肥大。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，率的比較采用獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。影響因素的分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒慢性鼻炎，過敏性鼻炎，慢性鼻竇炎的發(fā)作次數(shù)的比較符合正態(tài)分布，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中病例組患兒每年慢性鼻炎、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎的發(fā)作次數(shù)分別為高于對(duì)照組（t=20.26，22.79，5.90，P均＜0.05），具體結(jié)果見表1。

表1　兩組患兒不同上氣道疾病每年發(fā)病次數(shù)的比較（±s）

表1　兩組患兒不同上氣道疾病每年發(fā)病次數(shù)的比較（±s）

組別　慢性鼻炎發(fā)作次數(shù)過敏性鼻炎發(fā)作次數(shù)慢性鼻竇炎發(fā)作次數(shù)病例組對(duì)照組t值P值6.25±3.14 2.39±1.22 20.26 0.000 5.04±3.43 1.17±0.41 22.79 0.000 1.04±2.08 0.77±0.30 5.90 0.000

2.2兒童SOM單因素及l(fā)ogistic回歸分析

表2　兒童SOM影響因素的單因素分析結(jié)果［例，百分比（%）］

兒童SOM的單因素分析結(jié)果顯示腺樣體肥大、扁桃體肥大、過敏性鼻炎為兒童SOM的危險(xiǎn)因素。腺樣體肥大Ⅲ°和Ⅳ°肥大、扁桃體肥大Ⅳ°大、過敏性鼻炎為兒童SOM的主要危險(xiǎn)因素。（具體結(jié)果見表2、3、4）

3　討論

咽鼓管的機(jī)械性阻塞是目前公認(rèn)的引起兒童SOM的主要原因。但是一部分患兒在切除增生的腺樣體后，SOM仍反復(fù)發(fā)作。由此我們推斷引起兒童SOM的原因是多元化的，同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)過敏性鼻炎及扁桃體肥大共同促進(jìn)兒童SOM的發(fā)生。

隨著慢性鼻炎、過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎每年的發(fā)作次數(shù)增多，患有兒童SOM可能性變大。本研究發(fā)現(xiàn)伴有SOM的兒童，慢性鼻炎，過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎的發(fā)作次數(shù)與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)多因素的分析后發(fā)現(xiàn)，過敏性鼻炎是兒童SOM的主要危險(xiǎn)因素之一（χ2=99.74，P=0.000，OR= 71.83），這與Lack［9］提到的過敏性鼻炎患者中慢性或反復(fù)發(fā)作性SOM的發(fā)生率高達(dá)24%-89%結(jié)果相吻合。過敏性鼻炎促進(jìn)SOM發(fā)生的機(jī)制考慮可能有以下幾方面：一、中耳黏膜是上呼吸道黏膜系統(tǒng)的進(jìn)一步延續(xù)，兩者之間存在的免疫細(xì)胞的比例相似，中耳粘膜上皮是中耳系統(tǒng)防御外界病原菌的主要界面，不同的病理因素可促進(jìn)免疫細(xì)胞的遷移及增殖，參與免疫反應(yīng)［10］，二、中耳黏膜層菲薄，表面有一薄層黏液，咽鼓管和下鼓室是纖毛上皮的主要集中地，而乳突氣房和鼓膜系統(tǒng)缺乏纖毛上皮組織，由于大部分鼓室缺乏纖毛上皮組織，黏液向鼓室的運(yùn)動(dòng)則主要依靠靜水力學(xué)［11］。三、過敏性鼻炎的反復(fù)發(fā)作，可引起咽鼓管黏膜腫脹及阻塞，形成中耳負(fù)壓，促進(jìn)中耳積液形成［1］。盡管慢性鼻炎、慢性鼻竇炎在我們的研究中發(fā)現(xiàn)不是兒童SOM的主要危險(xiǎn)因素，考慮主要原因可能是我們觀察的樣本數(shù)量不夠，以后仍需要我們繼續(xù)研究。

王淑芬等［12］的研究發(fā)現(xiàn)6256例腺樣體肥大患兒2702例（5159耳）并發(fā)SOM，發(fā)病率為43.19%。這與本研究結(jié)果腺樣體肥大是兒童SOM的危險(xiǎn)因素之一相符合（x2=69.40，P=0.000，OR=26.63）。通過對(duì)腺樣體分度發(fā)現(xiàn)，腺樣體Ⅲ°大（χ2=13.61，P=0.000，95%CI （0.190-0.261））和腺樣體Ⅳ°大（χ2=102.298，P=0.000，95%CI（1.071-1.586））是兒童SOM的主要危險(xiǎn)因素，而腺樣體Ⅰ°和Ⅱ°肥大并不是兒童SOM的主要危險(xiǎn)因素。腺樣體是位于鼻咽頂后壁的淋巴組織，左右兩側(cè)是咽鼓管咽口及咽隱窩的。咽鼓管是連接中耳和鼻咽部的主要通道，分為2/3的軟骨部和1/3的骨部結(jié)構(gòu)［13］，Unlu等［14］的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于聲導(dǎo)抗示A型曲線的兒童，腺樣體切除術(shù)后，由于鼻咽部堆積的血塊或者是咽鼓管的水腫等原因可造成術(shù)后第1天鼓室內(nèi)壓力降低，隨著鼻咽部血塊吸收和咽鼓管水腫減退，術(shù)后第3天鼓室內(nèi)壓力開始上升，術(shù)后第7天的鼓室內(nèi)壓力和術(shù)前一樣。由此可以認(rèn)鼻咽部腺樣體的肥大及造成的咽鼓管的炎癥變化可造成SOM的發(fā)生。腺樣體Ⅰ°和Ⅱ°肥大并不能直接壓迫咽鼓管咽口，而腺樣體Ⅲ°和Ⅳ°肥大可直接壓迫咽鼓管咽口，引起咽鼓管功能性和器質(zhì)性阻塞，造成鼓室負(fù)壓，黏膜水腫、滲出，進(jìn)而形成鼓室積液；同時(shí)Ⅲ°和Ⅳ°肥大的腺樣體可阻塞后鼻孔，在吞咽發(fā)生時(shí)隨著鼻咽部壓力的升高，鼻咽部的分泌物隨著短而寬的分泌物逆流到中耳組織；另外腺樣體是致病菌的“儲(chǔ)藏室”，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，致病菌可逆行感染，引起SOM的發(fā)生［15］。

表3　兒童SOM的logistic分析結(jié)果

表4　兒童SOM的logistic分析結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)扁桃體肥大在兒童SOM起到一定的作用（χ2=59.74，P=0.000，OR=22.45）。長(zhǎng)期的扁桃體和腺樣體肥大，是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要原因，患兒長(zhǎng)期張口呼吸，引起硬腭高拱，形成腺樣體面容.這與Nery［16］在解剖結(jié)構(gòu)上發(fā)現(xiàn)的SOM患兒前面部高度變小而顱面長(zhǎng)軸變長(zhǎng)，導(dǎo)致咽鼓管位置的異常結(jié)果是一致的。盡管Braund［17］的研究表明兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與SOM之間沒有因果聯(lián)系。但是本研究通過對(duì)扁桃體的分度，發(fā)現(xiàn)扁桃體Ⅳ°大是兒童SOM的主要危險(xiǎn)因素（χ2=7.642，P=0.000，95%CI（0.719-1.190））。這可能是因?yàn)楸馓殷wⅣ°大，造成兒童咽腔明顯狹窄，與腺樣體肥大一起發(fā)生，患兒處于長(zhǎng)期缺氧的狀態(tài)，中耳黏膜的長(zhǎng)期缺氧，促進(jìn)積液形成，造成兒童SOM的發(fā)生。另外扁桃體和腺樣體都是人體的免疫淋巴組織，兒童抵抗力較成人低，反復(fù)的炎癥刺激扁桃體增生肥大及腺樣體肥大，引起鼻咽部及咽鼓管炎的發(fā)生，造成中耳負(fù)壓，形成積液。

兒童SOM是多因素共同作用的結(jié)果，腺樣體Ⅲ°和Ⅳ°肥大、扁桃體Ⅳ°肥大、過敏性鼻炎為兒童SOM的主要危險(xiǎn)因素。為了避免兒童SOM的反復(fù)發(fā)作，我們臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)兒童SOM進(jìn)行綜合治療，而不是單一的行鼓室置管術(shù)或者鼓膜穿刺術(shù)。對(duì)不同的兒童SOM患者，我們應(yīng)采取個(gè)體化綜合多因素治療，保證患兒得到最佳有效的治療方案。

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Correlation between secretory otitis media and upper airway diseases in children

OU Xinbo1.2，MEI Xubin1，ZHAO Limin2，ZOU Huizhong3，WU Yiping4，SU Yong4，CHEN Zhengang1，LIU Wenjun1
1.Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266071，China.
2.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Weifang Medical University Hospital，Weifang，261053，China.
3.Department of Combined Traditional Chinese and Western Medicine，Oncology Hospital of Hangzhou，Hangzhou，310003，China.
4.Department of Information management，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266071，China.management section，Qingdao 266071，China. Corresponding author：LIU WenjunEmail：13605329939@163.com

Objective To study the relationship between secretory otitis media(SOM)and upper airway diseases in children.Methods Subjects included 339 children diagnosed with SOM at Qingdao Municipal Hospital from February 2013 to March 2015 and 206 normal children identified during the same period. The onset frequency of chronic rhinitis,allergic rhinitis and chronic sinusitis per year,as well as the results of acoustic immittance,otoscopy,nasal endoscopy and nasopharyngeal lateral projection X ray,were compared between children with SOM and normal children using the SPSS 18.0 software.Results Compared to normal children,children with SOM showed increased annual frequency of chronic rhinitis(6.25±3.14 vs 2.39±1.22), allergic rhinitis(5.04±3.43 vs 0.41±1.17)and chronic sinusitis(1.04±2.08 vs 0.30±0.77),as well as increased rate of tonsil hypertrophy(50.7%vs 7.8%)and adenoid hypertrophy(81.1%vs 12.6%)(P<0.05).Multiple regression analysis indicated that adenoid hypertrophy(I°and IV°),tonsil hypertrophy(IV°)and allergic rhinitis were major risk factors for SOM in children(P<0.05).Conclusion Adenoid hypertrophy(I°和IV°)，tonsil hypertrophy(IV°)and allergic rhinitis are major risk factors for SOM in children.

Secretory otitis media；Adenoid hypertrophy；Nasal disease

R764.21

A

1672-2922（2015）03-682-4

2015-10-9審核人：韓維舉）

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.026

鄒新博，在讀碩士，研究方向：耳科學(xué)和聽力學(xué)鄒新博和梅栩彬并列第一作者

劉文君，Email：13605329939@163.com