DPOAE未通過新生兒聲導(dǎo)抗與耳鏡檢查結(jié)果分析

姜嵐　張可　韓富根鄭州市兒童醫(yī)院耳鼻喉科（鄭州450000）

·臨床研究·

DPOAE未通過新生兒聲導(dǎo)抗與耳鏡檢查結(jié)果分析

姜嵐張可韓富根
鄭州市兒童醫(yī)院耳鼻喉科（鄭州450000）

目的通過對(duì)DPOAE未通過新生兒，用226Hz及1000Hz不同探測(cè)音聲導(dǎo)抗與耳鏡檢查的結(jié)果分析，探討不同探測(cè)音聲導(dǎo)抗在評(píng)價(jià)新生兒中耳功能中的應(yīng)用價(jià)值。方法隨機(jī)抽取DPOAE未通過的新生兒71例（120耳），分別進(jìn)行226Hz、1000Hz探測(cè)音的聲導(dǎo)抗檢查，繪制鼓室導(dǎo)抗圖，同時(shí)對(duì)該120耳行硬性耳內(nèi)鏡檢查，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果120耳中硬性耳內(nèi)鏡檢查正常79耳，異常41耳，異常率為34.17%，行226Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗，鼓室導(dǎo)抗圖正常圖形104耳，異常圖形16耳，異常比率13.33%，行1000Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗，鼓室導(dǎo)抗圖正常圖形73耳，異常圖形47耳，異常比率為39.17%，比較耳內(nèi)鏡異常率與226Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗圖形異常率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），耳內(nèi)鏡異常率與1000Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗圖形異常率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論在新生兒中，高頻探測(cè)音與耳內(nèi)鏡檢查的相關(guān)性更大，1000Hz探測(cè)音對(duì)中耳疾病的診斷更敏感。

新生兒；耳聲發(fā)射；聲導(dǎo)抗；耳鏡

【Abstrct】Objective To report results of otoscopy and tympanometry using different probe tones(226 Hz or 1000 Hz) in newborns who have failed DPOAEs screen to better understand the value of different probe tones in evaluating middle ear functions in infants.Methods Seventy one newborns(120 ears)who had failed DPOAE screening were randomly selected newborn to undergo tympanometry test with probe tones of 226 or 1000 Hz,plus otoscopy examinations.Their otoscopy results and tympanograms were analyzed.Results Among the 120 ears,otoscopy was abnormal in 41 ears(34.17%).With the 226 Hz probe tone,tympanogram showed abnormal patterns in 16 ears(13.33%),while tympanogram showed abnormal patterns in 47 ears(39.17%)with the 1000 Hz probe tone.The rates of abnormal otoscopy and abnormal tympanometry were significantly different(P＜0.05)for the 226 Hz probe tone,but not for the 1000 Hz probe tone(P＞0.05).Conclusion High frequency probe tones(1000 Hz)tympanometry is better correlated with otoscopy findings in newborns and may be more sensitive in diagnosing middle ear diseases than low frequency(226 Hz)probe tones.

新生兒的早期聽力學(xué)診斷已經(jīng)越來越受到重視，對(duì)于新生兒聽力學(xué)評(píng)估，包括中耳功能及內(nèi)耳功能，目前耳聲發(fā)射已被普遍應(yīng)用于早期聽力篩查，但外耳道的結(jié)構(gòu)及中耳結(jié)構(gòu)都有可能影響耳聲發(fā)射的結(jié)果［1］。傳統(tǒng)的鼓室聲導(dǎo)抗檢測(cè)采用226Hz探測(cè)音，對(duì)于分辨成年人及6歲以上兒童是否存在傳導(dǎo)性耳聾非常有效，通過檢測(cè)靜態(tài)聲順值、鼓室峰壓以反映中耳的生理、病理狀況以及咽鼓管功能［2］。但是對(duì)于新生兒的中耳疾病診斷的可靠性尚存在爭論。有研究證實(shí)，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）未通過的新生兒在226Hz探測(cè)音的鼓室聲導(dǎo)抗檢測(cè)結(jié)果中普遍表現(xiàn)為正常的鼓室圖，因而一些學(xué)者提出高頻探測(cè)音（1000Hz）對(duì)新生兒的中耳積液的診斷價(jià)值更高［3］。我們通過對(duì)71例120耳DPOAE未通過新生不同探測(cè)音（226Hz及1000Hz）聲導(dǎo)抗檢查及硬性耳內(nèi)鏡檢查的結(jié)果進(jìn)行分析，以期為臨床中新生兒中耳功能檢查的更敏感指標(biāo)尋找理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

在我院耳鼻喉科聽力篩查中心2013年6月至2013年12月中行聽力初篩1500例患兒中隨機(jī)抽取DPOAE未通過新生兒71例，120耳，其中男68耳，女52耳，平均年齡21天±3天。在征得患兒家長知情同意下，分別行226Hz、1000Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗檢查及硬性耳內(nèi)鏡檢查。所有抽取的新生兒無聽力損失高危因素（排除家族中聽力障礙病史、妊娠期異常、分娩期缺氧、出生后高膽紅素血癥等），無外耳畸形，無神經(jīng)系統(tǒng)及遺傳性疾病，均足月妊娠，正常體重，以期排除外耳及內(nèi)耳病變可能。

1.2測(cè)試方法

研究采取雙盲方法，DPOAE、聲導(dǎo)抗及硬性耳內(nèi)鏡檢查分別由不同的專業(yè)人員進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)抽取的新生兒DPOAE、聲導(dǎo)抗，硬性耳內(nèi)鏡檢查在同一天進(jìn)行，硬性耳內(nèi)鏡檢查結(jié)果均由相同兩位專業(yè)人員進(jìn)行判定，以保證評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的一致性與準(zhǔn)確性。DPOAE測(cè)試儀為美國GSI耳聲發(fā)射儀，鼓室導(dǎo)抗圖選用美國GSI中耳分析儀，硬性耳內(nèi)鏡選用德國STORZ內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。

1.3結(jié)果判定

1.3.1DPOAE要求受檢新生兒安靜或自然睡眠，取8個(gè)頻率進(jìn)行測(cè)試，DPOAE信號(hào)由計(jì)算機(jī)自動(dòng)判斷并繪出聽力圖，正常標(biāo)準(zhǔn)每個(gè)頻率反應(yīng)值至少大于噪聲值3dB，觀察小于等于3個(gè)頻率未通過即為DPOAE未通過。

1.3.2聲導(dǎo)抗

受檢新生兒分別行226Hz及1000Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗檢測(cè)，檢查時(shí)新生兒安靜或睡眠狀態(tài)，探頭封閉置于外耳道，起始?jí)毫?200dapa，終止壓力-400dapa，壓力變化速度50dapa/s，方向由正向負(fù)繪制鼓室圖。226Hz探測(cè)音鼓室圖分型參照Liden/Jerger分型法［4］，A型——單峰型，峰壓值在+150～-150dapa之間，靜態(tài)聲順值在0.2～1.8ml間，B型——平坦型，沒有明顯峰壓值，C型——負(fù)壓型，峰壓值在-150～-400dapa間，其中雙峰以最大峰為準(zhǔn)，A型為正常，其余圖形為異常。1000Hz鼓室圖分型參照改良Baldwin基線法［5］，以圖形+200dapa起點(diǎn)和-400dapa終點(diǎn)連線為基線，依據(jù)基線上方峰值及峰壓對(duì)圖形分析，存在正峰且峰值＞0.1mmho，峰壓＞-150dapa為正常，若為雙峰以最大峰為準(zhǔn)，其余圖形為異常。

1.3.3硬性耳內(nèi)鏡

受檢新生兒接受耳內(nèi)鏡檢查包括外耳道情況及鼓膜情況，分為正常及異常，外耳道耵聹栓塞在檢查前均給予清除，以保證耳內(nèi)鏡能清晰窺及鼓膜，其中鼓膜充血（8例）、膨?。?1例）、穿孔（1例）、色暗渾濁且光錐消失（21例）均視為異常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，技術(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1226Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗與硬性耳內(nèi)鏡檢查結(jié)果（表1）71例120耳中，耳鏡檢查正常79耳，異常41耳，異常率34.17%，226Hz聲導(dǎo)抗鼓室導(dǎo)抗圖中正常圖形104耳，異常圖形16耳，異常率13.33%，可見耳鏡檢查結(jié)果異常率明顯高于226Hz聲導(dǎo)抗結(jié)果，配對(duì)四格表卡方檢驗(yàn)分析兩種檢查結(jié)果，226Hz聲導(dǎo)抗檢查與耳鏡檢查間異常率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），表明兩種檢查的檢出結(jié)果的異常率不同，耳鏡檢查靈敏度明顯高于226Hz聲導(dǎo)抗檢查，并且Kappa值小于0.4，提示耳內(nèi)鏡與226Hz聲導(dǎo)抗檢查一致性較差。

表1　

2.21000Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗與硬性耳內(nèi)鏡檢查結(jié)果（表2）71例120耳中，耳鏡檢查異常率為34.17%，1000Hz聲導(dǎo)抗鼓室導(dǎo)抗圖中正常圖形73耳，異常圖形47耳，異常率39.17%，可見1000Hz聲導(dǎo)抗結(jié)果異常率略高于耳鏡檢查結(jié)果，配對(duì)四格表卡方檢驗(yàn)分析兩種檢查的結(jié)果，1000Hz聲導(dǎo)抗檢查與耳鏡檢查間異常率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），并且Kappa= 0.75，表明兩種檢查的檢出結(jié)果具有一致性。

表2　

3　討論

新生兒DPOAE篩查未通過的原因有很多，其中中耳傳音功能改變的原因占很大成分，國內(nèi)外許多報(bào)道指出，嬰幼兒中耳疾病的患病率相當(dāng)高，Rosenfeld［6］指出6個(gè)月左右的嬰幼分泌性中耳炎兒發(fā)病率為50%～85%，1歲時(shí)為50%～95%，因此，中耳功能的評(píng)估極其重要。目前，國內(nèi)外學(xué)者提出［7］，聲導(dǎo)抗檢查及耳鏡檢查輔助聽力學(xué)評(píng)估非常有效。

耳內(nèi)鏡檢查是目前耳科的常規(guī)檢查，由于新生兒外耳道狹窄，鼓膜角度較平，常規(guī)額鏡很難看到鼓膜全貌，耳內(nèi)鏡應(yīng)用為檢查提供照明和放大作用，使檢查者清楚的觀察耳道，特別是鼓膜情況［8］。鼓膜的改變往往反映中耳的病變情況，因此，在分泌性中耳炎的診斷中，耳鏡檢查為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。由此可見，耳鏡檢查異常通常提示中耳病變的發(fā)生。對(duì)于DPOAE未通過的新生兒聯(lián)合硬性耳內(nèi)鏡檢查，可較直觀的發(fā)現(xiàn)中耳存在病變的可能，是客觀無創(chuàng)的檢查方法，較易被家長接受，為評(píng)估嬰兒聽力損失的性質(zhì)、病變部位提供幫助，有效避免漏診和誤診。但耳內(nèi)鏡應(yīng)用受到檢查人員的經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備的影響，這就極大的限制該檢查的推廣。

聲導(dǎo)抗檢查是了解中耳功能狀態(tài)的重要方法，不同頻率探測(cè)音具有不同的特點(diǎn)，Hunter［9］報(bào)道226Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗不適用于7月以下嬰兒，Baldwin［10］則認(rèn)為21周齡以下新生兒均需做1000Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗以減少假陽性率，黃麗輝［11］等則認(rèn)為1歲以內(nèi)嬰幼兒均應(yīng)采用1000Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗測(cè)試中耳功能。本實(shí)驗(yàn)的一個(gè)目的就是觀察多頻聲導(dǎo)抗與耳內(nèi)鏡檢查的相關(guān)性，以驗(yàn)證聲導(dǎo)抗與耳內(nèi)鏡檢查結(jié)果是否存在一致性。

在本研究中，耳內(nèi)鏡檢查結(jié)果異常率與226Hz探測(cè)音鼓室聲導(dǎo)抗結(jié)果異常率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義（表1），當(dāng)耳鏡結(jié)果顯示異常情況時(shí)，往往226Hz聲導(dǎo)抗表現(xiàn)的是正常鼓室圖形。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)1000Hz探測(cè)音鼓室聲導(dǎo)抗與耳鏡檢查結(jié)果有一致性，無論是耳鏡正常還是異常，兩結(jié)果都存在相關(guān)性。Cone-Wesson［12］對(duì)8到12月齡的嬰兒研究發(fā)現(xiàn)，1000Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗對(duì)中耳疾病的診斷率達(dá)到58%，在我們的研究中，雖然樣本年齡段不同，在同樣的探測(cè)音聲導(dǎo)抗得到類似的結(jié)果。已有較多研究報(bào)道226Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗評(píng)估新生兒中耳功能時(shí)假陰性率較高，而1000Hz探測(cè)聲導(dǎo)抗評(píng)估嬰幼兒中耳功能具有較高的敏感性和特異性。目前我們的實(shí)驗(yàn)印證了這一點(diǎn)。

鼓室聲導(dǎo)抗是通過測(cè)量鼓膜外側(cè)聲能量傳遞過程的變化來了解中耳的功能狀態(tài)，當(dāng)以低頻探測(cè)音測(cè)量鼓室聲導(dǎo)抗時(shí)，中耳是以勁度作用為主的系統(tǒng)，質(zhì)量所起的作用可以忽略，當(dāng)以高頻探測(cè)音測(cè)試時(shí)，勁度對(duì)中耳系統(tǒng)聲導(dǎo)抗的作用退居其次，質(zhì)量起決定作用［13］。Spector［14］等發(fā)現(xiàn)新生兒的聽骨鏈大小與成人基本相同，但因其組織尚未發(fā)育成熟，主要由軟骨構(gòu)成，聽骨鏈質(zhì)量與附著在其上的殘存間質(zhì)組織密切相關(guān)，出生時(shí)中耳腔中存在的羊水和間葉細(xì)胞可持續(xù)到生后5個(gè)月才逐漸消失［15］，這使得嬰兒中耳總質(zhì)量較高，同時(shí)中耳腔的間葉細(xì)胞使得的聽骨鏈關(guān)節(jié)和鐙骨底板附著到前庭窗的緊密度較大，抵抗力強(qiáng)。由此可見，新生兒中耳系統(tǒng)是以質(zhì)量作用為主的系統(tǒng)，這就可以解釋新生兒中應(yīng)用高頻探測(cè)音較低頻探測(cè)音更能準(zhǔn)確反映中耳結(jié)構(gòu)的情況，也就更能準(zhǔn)確評(píng)估中耳功能狀況。同時(shí)，嬰幼兒耳道骨部尚未發(fā)育，骨縫較寬，外耳道短而松軟，在加壓作用下，容易發(fā)生類似鼓膜的運(yùn)動(dòng)，從而影響鼓室圖形態(tài)發(fā)生改變［16］。

綜上所述，在新生兒中，高頻探測(cè)音與耳內(nèi)鏡檢查的相關(guān)性更大，1000Hz探測(cè)音對(duì)中耳疾病的診斷更敏感。

1000Hz正常鼓室導(dǎo)抗圖　

1000Hz異常鼓室導(dǎo)抗圖

226Hz正常鼓室導(dǎo)抗圖　

226Hz異常鼓室導(dǎo)抗圖

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2黃兆選，王吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉科.2版.北京：人民衛(wèi)生出

另外我們發(fā)現(xiàn)，中耳膽脂瘤及鼓室硬化癥兩組患者術(shù)后氣骨導(dǎo)差在500，1000頻率均明顯低于術(shù)前，而在4kHz氣骨導(dǎo)差有下降但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)在2kHz，4kHz這兩個(gè)頻率，中耳膽脂瘤術(shù)后效果明顯優(yōu)于鼓室硬化癥的術(shù)后效果。這一結(jié)果表明，手術(shù)對(duì)于鼓室硬化癥的聽力改善效果與中耳膽脂瘤的聽力改善效果相似，尤其對(duì)于低頻聽力的提高效果明確，具有一定程度的意義。分析鼓室硬化癥患者低頻聽力提高較高頻明顯，可能存在的原因包括：①鼓室硬化癥本身純音聽力圖特點(diǎn)［6，9］：氣導(dǎo)中低頻下降比高頻明顯。2KHz附近氣導(dǎo)、骨導(dǎo)形成切跡。由于低頻聽力損失大，提高聽力的空間大。高頻聽力氣骨導(dǎo)差相對(duì)較小，而且2KHz附近存在聽骨鏈共振的問題，高頻聽力提高較小。②中耳傳音系統(tǒng)作為一個(gè)機(jī)械裝置，首先需克服該系統(tǒng)的質(zhì)量，勁度和阻力方能開始運(yùn)動(dòng)。人工聽骨質(zhì)量為10～20 mg，鈣化的聽骨鏈除鐙骨外總質(zhì)量約在45 mg以上。同時(shí)，勁度越低，則越利于大振幅的振動(dòng)，即越利于低頻音的傳導(dǎo)，祛除鈣化灶植入人工聽骨，聽骨鏈質(zhì)量，勁度、阻力、聲抗和空間位置關(guān)系改變，都有可能成為低頻聽力明顯提高的原因。③鼓室硬化的純音聽力曲線呈傳導(dǎo)性聾，影響聽力的鼓膜硬化斑可使鼓膜和聽骨鏈同時(shí)變得僵硬，致低頻聽力首先下降，而鼓室內(nèi)的硬化灶又可使中耳質(zhì)量增加，致使高頻聽力亦受損。伴有感音神經(jīng)性聾的患者，本身存在高頻聽力下降，高頻的中耳傳導(dǎo)聲音效率提高可表現(xiàn)不明顯。

綜上所述，通過對(duì)鼓室硬化癥與膽脂瘤患者的手術(shù)治療效果的中短期隨訪分析，可以看出手術(shù)對(duì)于鼓室硬化癥的聽力改善效果與中耳膽脂瘤的聽力改善效果相似，尤其對(duì)于中低頻聽力的提高效果明確。

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Results of otoscopy and tympanometry using different probe tones in newborns failing DPOAE screening

JIANG Lan，ZHANG Ke，HAN Fugen
Children's Hospital of Zhengzhou City，zhengzhou 450000 Corresponding author：JIANG LanEmail：99264007@qq.com

newborn；DPOAE；tympanometry；otoscopy

R764.04

A

1672-2922（2015）04-671-4

2015-10-9審核人：韓維舉）

·臨床研究·

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.023

姜嵐，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：小兒耳鼻咽喉

姜嵐，Email：99264007@qq.com