人工耳蝸植入后聽力言語(yǔ)康復(fù)研究進(jìn)展

郗昕解放軍總醫(yī)院

·刊首專稿·

人工耳蝸植入后聽力言語(yǔ)康復(fù)研究進(jìn)展

郗昕
解放軍總醫(yī)院

郗昕，男，博士，1968年出生，解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科研究所研究員，碩士導(dǎo)師，中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)聽力康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)聽力康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常委、中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)聽力學(xué)組副組長(zhǎng)、北京聽力協(xié)會(huì)常務(wù)理事。長(zhǎng)期從事成人及兒童的聽力康復(fù)工作，曾留學(xué)澳大利亞NAL等國(guó)際知名的助聽器研究機(jī)構(gòu)，是我國(guó)與澳大利亞合作培養(yǎng)的首批聽力師，對(duì)助聽器、人工耳蝸的理論與臨床實(shí)踐有較深造詣。擔(dān)任5家學(xué)術(shù)期刊編委，主編參編了《臨床聽力學(xué)》、《助聽器驗(yàn)配師國(guó)家職業(yè)資格培訓(xùn)教程》等多部聽力學(xué)教材及專著，《聽力康復(fù)技術(shù)——讓聾人重獲新聲》多媒體教材獲軍隊(duì)電化教材評(píng)比一等獎(jiǎng)（2012）。常年為國(guó)內(nèi)多家聽力學(xué)院系授課，香港中文大學(xué)客座助理教授。2005年后致力于中文言語(yǔ)測(cè)聽材料的標(biāo)準(zhǔn)化研究，“心愛飛揚(yáng)”中文言語(yǔ)測(cè)聽軟件平臺(tái)順利實(shí)現(xiàn)成果轉(zhuǎn)化，有利地推進(jìn)了我國(guó)聽力學(xué)體系的建設(shè)。

人工耳蝸是目前唯一獲得FDA批準(zhǔn)、可幫助絕大多數(shù)重度-極重度感音神經(jīng)性聾患者恢復(fù)聽力的生物醫(yī)學(xué)裝置［1，2］，常被視為將基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的成功范例，其三位主要發(fā)明人（澳大利亞的Graeme Clark、奧地利的Ingeborg hochamir和美國(guó)的Black Wilson）也因此分享了2014年的Lasker-De-Bakey臨床醫(yī)學(xué)研究獎(jiǎng)。有別于傳統(tǒng)助聽器僅是對(duì)聲音信號(hào)的放大處理，人工耳蝸則可將聲學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)化成為電信號(hào)，直接刺激患者的螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和聽神經(jīng)。多導(dǎo)人工耳蝸誕生30多年來，軟硬件技術(shù)不斷升級(jí)，耳蝸植入者的表現(xiàn)穩(wěn)步提升［3］，植入年齡及手術(shù)適應(yīng)證已大大放寬。

盡管人工耳蝸植入已經(jīng)取得了極大的成功，尤其是在語(yǔ)前聾兒童方面，但還有很多亟需解決的問題［4］。以下我們總結(jié)了5個(gè)最迫切的研究熱點(diǎn)：1.術(shù)后效果的個(gè)體差異；2.噪聲下的言語(yǔ)識(shí)別；3.音樂識(shí)別；4.神經(jīng)可塑性和感知學(xué)習(xí)；5.雙耳聽覺問題，并對(duì)未來方向做一預(yù)測(cè)。

1　術(shù)后效果的個(gè)體差異

無論對(duì)于語(yǔ)后聾的成人或兒童，還是語(yǔ)前聾的嬰幼兒，耳蝸植入后的聽力重建功效都遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過其它人工感官假體的功能重建效果［5］。但植入者的言語(yǔ)及語(yǔ)言康復(fù)效果存有很大的差異，這已是全世界的言語(yǔ)與聽力學(xué)家的普遍共識(shí)。尤其是在背景噪聲下進(jìn)行言語(yǔ)測(cè)聽，或者測(cè)試內(nèi)容對(duì)認(rèn)知能力要求較高時(shí)，幾乎所有的植入者都很難取得高分［6，7］。與早期研究側(cè)重于“明星”患者不同，近年來的研究聚焦于效果不佳的患者。不同領(lǐng)域多個(gè)因素的交互作用導(dǎo)致了植入效果的巨大差異。這些影響因素包括：1.植入者個(gè)體因素（年齡、植入年齡、聽力損失程度、聽力損失時(shí)程、助聽器使用史、殘余聽力狀況等），2.環(huán)境因素（能否早期干預(yù)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、交流模式等），3.設(shè)備（植入體型號(hào)代際、手術(shù)技巧、被激活的通道數(shù)、動(dòng)態(tài)范圍等）。這些因素都能粗淺預(yù)測(cè)大多數(shù)植入者的效果，但各變量的預(yù)期強(qiáng)度尚未明了［8］?？赡苓€有一些影響因素根本就未被傳統(tǒng)的臨床評(píng)估方法所研究過。因此在人工耳蝸領(lǐng)域，如何預(yù)測(cè)術(shù)后的療效、幫助所有植入者都能獲得良好收效，始終是神經(jīng)耳科學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。

我們要開展人工耳蝸植入效果的析因分析［11］研究，須首先建立面向成人和兒童植入者的效果評(píng)估體系，并前瞻性地對(duì)成人和兒童耳聾患者的言語(yǔ)識(shí)別和語(yǔ)言表達(dá)能力進(jìn)行長(zhǎng)期的觀測(cè)［9］。一旦我們能積累起成人或兒童植入人工耳蝸前的完整信息（包括個(gè)人基本信息、病史及醫(yī)學(xué)診斷、聽力言語(yǔ)康復(fù)情況等）并定期隨訪觀察，我們就有可能在全國(guó)范圍內(nèi)系統(tǒng)地開展大樣本、多中心的析因研究，找出與遠(yuǎn)期療效相關(guān)的若干因素［10］。

1.1成人植入效果的評(píng)測(cè)工具

效果評(píng)價(jià)通常是由一系列面向成人的基本測(cè)試（包括純音測(cè)聽、言語(yǔ)測(cè)聽等）組成。很多耳蝸植入者都能在安靜下取得言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試的高分，這常導(dǎo)致傳統(tǒng)的言語(yǔ)測(cè)試材料呈現(xiàn)“天花板效應(yīng)”［11］。世界各國(guó)都開發(fā)了很多單詞和語(yǔ)句測(cè)試材料。美國(guó)的成人標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試方案稱為Minimum Speech Test Battery （MSTB，最簡(jiǎn)言語(yǔ)測(cè)試集），是1996年由來自聽覺科學(xué)家、臨床醫(yī)生和人工耳蝸生產(chǎn)商共同組成的委員會(huì)確立的，包含CNC（輔音-核心元音-輔音）單音節(jié)表和HINT（Hearing-in-noise Test）語(yǔ)句測(cè)試表［12，13］，用以進(jìn)行多中心的臨床研究或各植入中心間的橫向比較。2011年這套測(cè)試集進(jìn)行了升級(jí)，用更難的安靜下Az-Bio語(yǔ)句識(shí)別［14］和多人言語(yǔ)噪聲（Babble Noise）背景下的BKB-SIN語(yǔ)句材料［15］取代了HINT，以克服天花板效應(yīng)、更好地量度出效果良好的植入者之間的細(xì)微差異。另外，生活質(zhì)量自我評(píng)估量表［16，17］也提供了評(píng)價(jià)人工耳蝸植入效果的另一種方式。

中西方的文化差異以及漢語(yǔ)特有的聲調(diào)表意特性，決定了中文言語(yǔ)測(cè)聽不能簡(jiǎn)單地翻譯國(guó)外已通行的測(cè)聽材料，必須根據(jù)漢語(yǔ)語(yǔ)音學(xué)和中國(guó)當(dāng)代社會(huì)文化特點(diǎn)編制適合中國(guó)人的言語(yǔ)測(cè)聽材料［18，19］，而在編排形式、計(jì)分規(guī)則上則應(yīng)與國(guó)際通行材料一致。比照1996年版MSTB中的CNC單音節(jié)詞和HINT語(yǔ)句內(nèi)容，海內(nèi)外華人聽力學(xué)者陸續(xù)發(fā)展了成人普通話版本的單音節(jié)及語(yǔ)句測(cè)聽材料［20］。郗昕團(tuán)隊(duì)關(guān)注到2011年MSTB修訂版的變化，開發(fā)了更高難度的中文AzBio句表［21］和中文BKB-SIN［22］噪聲下言語(yǔ)測(cè)試，以分別評(píng)估人工耳蝸成人植入者在安靜及噪聲環(huán)境下的表現(xiàn)。

1.2兒童植入效果的評(píng)測(cè)工具

有關(guān)兒童植入效果的評(píng)估，應(yīng)基于兒童的年齡和言語(yǔ)能力，運(yùn)用行為觀察、測(cè)試、監(jiān)護(hù)人報(bào)告等方式來評(píng)價(jià)兒童的言語(yǔ)感知、語(yǔ)言接收和表達(dá)能力的發(fā)育情況［23］。言語(yǔ)感知能力的評(píng)估常分層進(jìn)行，從基本的聲音感知到詞語(yǔ)識(shí)別，每完成一個(gè)層級(jí)才會(huì)開始下一步的測(cè)試［24］。對(duì)于更低齡的兒童，評(píng)估還應(yīng)包括其對(duì)聲音/言語(yǔ)的聽覺感知。

評(píng)估耳蝸植入兒童的聽覺、言語(yǔ)、語(yǔ)言能力，必須使用一套與其年齡及言語(yǔ)、認(rèn)知水平相當(dāng)?shù)臏y(cè)試材料和方法。美國(guó)多家研究機(jī)構(gòu)和大學(xué)聯(lián)合開展的“人工耳蝸植入后兒童發(fā)展”（The Childhood Development after Cochlear Implantation，CDaCI）［25］多中心研究，其方案采用英語(yǔ)國(guó)家普遍使用的兒童言語(yǔ)測(cè)試材料和方法。我國(guó)學(xué)者也相應(yīng)開發(fā)出若干適合我國(guó)兒童不同發(fā)育階段的測(cè)試材料［26］。如陳雪清等［27］、鄭蕓等［28］基于英文版IT-MAIS［29］（Infant-Toddler Meaningful Auditory Integration Scale，嬰幼兒有意聽覺整合量表），完成了中文版IT-MAIS的信度、效度驗(yàn)證。鄭蕓等編制了普通話幼兒早期普通話言語(yǔ)分辨力測(cè)試［30］（Mandarin Early speech Perception test，MESP）、普通話兒童言語(yǔ)可懂度測(cè)試［31］（Mandarin pediatric speech intelligibility test，MPSI）等封閉式言語(yǔ)測(cè)聽材料；而在開放式的言語(yǔ)測(cè)聽材料中，則有劉莎團(tuán)隊(duì)編制的普通話兒童詞匯相鄰性詞表［32］（Mandarin Lexical Neighborhood Tests，M-LNT）、郗昕等編制的噪聲下普通話兒童短句集［33］、黃麗娜等編制的普通話兒童版HINT測(cè)試句表［34］（Mandarin hearing in noise test-children，MHINT-C）等。香港大學(xué)及天津師范大學(xué)還開發(fā)了普通話表達(dá)及理解詞匯測(cè)試量表［35］、學(xué)齡前兒童語(yǔ)言能力測(cè)試圖冊(cè)［36］等語(yǔ)言能力評(píng)價(jià)工具。

中國(guó)聾兒康復(fù)研究中心孫喜斌研發(fā)的聾兒聽覺言語(yǔ)康復(fù)評(píng)估詞表［37］是目前我國(guó)聾兒康復(fù)系統(tǒng)中使用較多的一套聽覺-言語(yǔ)-語(yǔ)言測(cè)試集，該詞表常用于聽障兒童的聽力訓(xùn)練及語(yǔ)音異常評(píng)估及矯治方案的制定，2009年完成了進(jìn)一步的標(biāo)準(zhǔn)化修訂。

1.3語(yǔ)前聾與語(yǔ)后聾成人植入者

語(yǔ)后聾植入者的效果常會(huì)優(yōu)于先天聾和幼年即失聰?shù)闹踩胝?。語(yǔ)前聾的成人患者由于長(zhǎng)期的聽覺剝奪、語(yǔ)言發(fā)育延遲、大腦皮層神經(jīng)重建等［38］問題，植入效果一般都很差［39］，所以大多數(shù)的神經(jīng)耳科學(xué)家不會(huì)選擇這類患者進(jìn)行人工耳蝸植入。而就算是語(yǔ)后聾的患者，雖然言語(yǔ)能力已經(jīng)發(fā)育，術(shù)后效果的個(gè)體差異依然顯著，這些問題都需要進(jìn)一步探索。

1.4語(yǔ)前聾兒童植入者

語(yǔ)前聾兒童的聽力損失可能發(fā)生在言語(yǔ)發(fā)育的不同階段。如果聽覺剝奪發(fā)生在神經(jīng)認(rèn)知的關(guān)鍵階段，則會(huì)對(duì)其后的言語(yǔ)語(yǔ)言認(rèn)知的發(fā)育產(chǎn)生重大的影響［4，40］。通常認(rèn)為對(duì)兩歲以下的聽障兒童及時(shí)行人工耳蝸植入術(shù)，能夠獲得最佳的療效［6，41，43］。很多言語(yǔ)與聽覺領(lǐng)域的科學(xué)家相信，早期植入可以最大限度地利用神經(jīng)可塑性［2］。一些研究者甚至提出早期植入者能趕上正常聽力兒童［44］。但除此之外，目前還沒有發(fā)現(xiàn)有某個(gè)單一因素足以可靠地預(yù)測(cè)言語(yǔ)康復(fù)效果。

1.5效果分析面臨的問題

影響人工耳蝸效果的因素如此眾多，要進(jìn)行析因研究的理想方法是對(duì)一個(gè)大樣本的植入者群體的術(shù)后效果進(jìn)行長(zhǎng)期的觀察與評(píng)估。然而，人工耳蝸的電極設(shè)計(jì)與編碼策略不斷升級(jí)，新的品牌與設(shè)計(jì)思路也不斷涌現(xiàn)，這就在析因研究方案中加入了新的變量。人工耳蝸手術(shù)適應(yīng)證的入選標(biāo)準(zhǔn)［45］也在不斷變化。例如，歐洲的一些機(jī)構(gòu)已經(jīng)獲準(zhǔn)在單側(cè)全聾而對(duì)側(cè)聽力接近正常的患者身上開展臨床試驗(yàn)研究，以驗(yàn)證其臨床有效性。

1.6中國(guó)的機(jī)遇

自上世紀(jì)90年代中期國(guó)外人工耳蝸產(chǎn)品進(jìn)入中國(guó)，植入數(shù)量逐年呈幾何級(jí)數(shù)增長(zhǎng)。隨著國(guó)家對(duì)貧困聾兒救助力度的不斷增強(qiáng)，更多兒童可以免費(fèi)獲得人工耳蝸的救助。又由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展的不平衡，植入手術(shù)集中在一、二線城市的少數(shù)醫(yī)院，康復(fù)工作則由國(guó)家、省、市三級(jí)聾兒康復(fù)中心全程把控，使得我們有條件在短期內(nèi)收集大樣本、同質(zhì)化的患者群數(shù)據(jù)［46］。這是世界上其它國(guó)家和地區(qū)所不具備的。

2　噪聲下言語(yǔ)識(shí)別

人工耳蝸植入者面臨的最大問題就是在噪聲背景下的言語(yǔ)識(shí)別，這也是當(dāng)前研究的重點(diǎn)。植入后進(jìn)行的安靜條件下言語(yǔ)測(cè)聽僅能提供基線信息，即最優(yōu)化條件下的表現(xiàn)，但卻無法反映其在日常聆聽環(huán)境中的能力。想要在現(xiàn)實(shí)嘈雜的環(huán)境中聽清聲音，受試者必須快速適應(yīng)、集中精力面對(duì)不同的聲源。而噪音下的句子識(shí)別測(cè)試能夠很好地評(píng)價(jià)患者的言語(yǔ)識(shí)別能力，因?yàn)樗粌H需要患者具有基本的感知能力，還需要神經(jīng)信息處理能力。

聽覺科學(xué)家認(rèn)為植入者噪聲背景下言語(yǔ)交流的困境，在外周聽覺水平主要是因?yàn)椴煌碳る姌O之間的通道串?dāng)_［47］所導(dǎo)致的頻譜分辨率不佳。當(dāng)前研究大多關(guān)注如何用新的編碼策略和降噪方法改進(jìn)“前端”或初級(jí)感知處理、優(yōu)化對(duì)言語(yǔ)聲的神經(jīng)編碼［48，49］。此外還包括確定最佳的電-神經(jīng)接口，將存在問題的電極“失活”或者采用能更加集聚電流的信號(hào)處理策略來降低不同電極之間通道串?dāng)_的程度［7，50］。

還有些科學(xué)家開始探究耳蝸植入者的注意力和認(rèn)知能力在其術(shù)后效果中的作用。例如，雖然噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力可由患者正確識(shí)別50%的詞語(yǔ)所需要的信噪比（SNR50）來體現(xiàn)，但它不能準(zhǔn)確反映患者在測(cè)試中所需付出的認(rèn)知努力。這就要引入認(rèn)知負(fù)荷（cognitive load）這個(gè)概念。其核心觀點(diǎn)是：認(rèn)知體系的處理能力是有限度的。當(dāng)所處理的任務(wù)變復(fù)雜時(shí)，例如要識(shí)別的是畸變的或噪聲背景下的言語(yǔ)時(shí)，就需要付出額外的精力與心智。已有一些神經(jīng)認(rèn)知方面的測(cè)試可用來評(píng)估耳蝸植入者進(jìn)行噪聲下言語(yǔ)識(shí)別時(shí)的認(rèn)知負(fù)荷［51］，也用于測(cè)試聽力正常人在識(shí)別經(jīng)人工耳蝸仿真處理后的言語(yǔ)時(shí)的認(rèn)知負(fù)載［52］。另有一些測(cè)試方法是依靠受試者自述［53］、反應(yīng)速度［54］、生理學(xué)指標(biāo)（如瞳孔測(cè)量［55］）、雙任務(wù)方法學(xué)［56］等來測(cè)算受試者的聆聽努力和心智負(fù)荷的。

3　音樂感知

很多成人耳蝸植入者在術(shù)后喪失了音樂欣賞能力［57］。Limb和Roy等人［58］研究了若干可能局限耳蝸植入者音樂感受能力的因素，包括產(chǎn)品技術(shù)、神經(jīng)感覺、聲學(xué)等。音樂在頻域-時(shí)域上的精細(xì)結(jié)構(gòu)、長(zhǎng)期聽覺剝奪造成神經(jīng)生物學(xué)上的改變都會(huì)對(duì)患者的音樂感受造成影響。

研究表明，噪聲下的言語(yǔ)識(shí)別和音樂欣賞都嚴(yán)重依賴于對(duì)復(fù)雜時(shí)變信號(hào)中頻譜信息的穩(wěn)?。╮obust）編碼：聽力正常人來聽那些經(jīng)過人工耳蝸仿真的信號(hào)，只需要4-8個(gè)通道就可以滿足安靜狀態(tài)下的言語(yǔ)識(shí)別［59］；但若是在有背景噪聲的情況下，所需通道的數(shù)目會(huì)增多；而音樂欣賞甚至需要多達(dá)48個(gè)通道同時(shí)刺激［60］。新的信號(hào)處理策略能夠改進(jìn)聲信號(hào)中精細(xì)結(jié)構(gòu)的編碼，從而為植入者提供更多的時(shí)域信息，有助于噪聲下的言語(yǔ)識(shí)別和音樂欣賞［61］。

專注于復(fù)雜樂音的頻域和時(shí)域特征的個(gè)性化聽覺訓(xùn)練也有助于音樂的識(shí)別［62，63］。盡管目前已有可用于臨床的音樂感知測(cè)試，但尚未成為臨床常規(guī)［62］，聽力師們依然將其關(guān)注的重點(diǎn)放在言語(yǔ)識(shí)別上。

漢語(yǔ)是世界上使用人數(shù)最多的語(yǔ)言，是漢藏語(yǔ)系這一有聲調(diào)語(yǔ)言的代表［64］，與英語(yǔ)所屬的印歐語(yǔ)系有很大的區(qū)別。由于漢語(yǔ)四聲的音高變化是旋律型的，漢語(yǔ)聲調(diào)識(shí)別上的切實(shí)進(jìn)步，也必將帶來音樂旋律鑒識(shí)能力的提高［65］。這是因?yàn)椋舾叩男蛄谢蚰Ｊ叫纬闪艘魳分械男膳c和聲，音樂中的時(shí)間長(zhǎng)度或模式的變化是節(jié)奏的基礎(chǔ)。在所有音樂元素中，節(jié)奏信息是耳蝸植入者最易感知的元素；而對(duì)音高的感知（音高辨差閾）及音高變化模式（即旋律型）的感知，則明顯低于正常聽力者。旋律識(shí)別是人工耳蝸編碼策略研究的下一個(gè)主攻方向。由于漢語(yǔ)聲調(diào)的旋律特點(diǎn)以及中國(guó)龐大的市場(chǎng)需求，國(guó)際上幾大人工耳蝸品牌都致力研發(fā)針對(duì)漢語(yǔ)聲調(diào)識(shí)別的編碼策略［66］。

4　神經(jīng)可塑性和感知訓(xùn)練

聽障人士聽覺感官的剝奪以及植入人工耳蝸后的電刺激，都對(duì)其外周和中樞聽覺通路有深刻的影響［1，40］。許多語(yǔ)前聾兒童和語(yǔ)后聾成人獲益于人工耳蝸的事實(shí)，就是神經(jīng)可塑性的明證。但是，中樞聽覺系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性的整合（因耳聾病程長(zhǎng)而造成的神經(jīng)變性，或因大腦皮層的神經(jīng)重組和多種感官間的沖突），有可能限制部分植入者的術(shù)后療效［1，2，40］。2歲前就植入的兒童比植入年齡偏晚的兒童在神經(jīng)可塑性上更有優(yōu)勢(shì)，這一點(diǎn)已由皮層誘發(fā)電位［67］得到證實(shí)。

所有的醫(yī)用矯治假體都需要強(qiáng)化的康復(fù)治療。但成人耳蝸植入者通常只是回到家庭的聲音世界，而未有周到的康復(fù)規(guī)劃。這在國(guó)外歸咎于患者的醫(yī)療保險(xiǎn)不再承擔(dān)后續(xù)聽力語(yǔ)言康復(fù)的費(fèi)用，但也可能與聽覺訓(xùn)練的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不完備有關(guān)。近來有幾項(xiàng)研究探究了聽覺訓(xùn)練技術(shù)的功效，不過結(jié)論褒貶不一［68，69］。當(dāng)前的主要問題是，研究者只關(guān)注發(fā)展那些應(yīng)對(duì)患者具體臨床問題的訓(xùn)練規(guī)程，而未去探究耳蝸植入效果縮水與哪些因素有關(guān)。所有關(guān)于聽覺訓(xùn)練的研究都提到了它實(shí)際運(yùn)用中的困難。植入者在訓(xùn)練時(shí)可能會(huì)表現(xiàn)很好，但這并不意味著他們?cè)诂F(xiàn)實(shí)生活中也能達(dá)到相同的交流水平。研究者正致力于找出導(dǎo)致訓(xùn)練表現(xiàn)和實(shí)際效果脫節(jié)的最核心的要素［70］。

5　雙耳聽覺

雙側(cè)聆聽有很多好處，例如定位聲源，改善噪聲下的表現(xiàn)以及克服實(shí)際環(huán)境中其它競(jìng)爭(zhēng)聲的混響干擾等［71］。其優(yōu)勢(shì)主要來自以下兩個(gè)線索［72］——1.聲音到達(dá)雙耳的時(shí)間差（ITD，interaural timing difference）；2.聲音到達(dá)雙耳的聲級(jí)差（ILD，interaural level difference）。顯然單耳植入無法提供這兩方面的線索，而給患者雙耳均植入人工耳蝸［73］就創(chuàng)造了這一條件。但因目前臨床手術(shù)以及映射調(diào)機(jī)技術(shù)無法使來自雙側(cè)的聲音經(jīng)2個(gè)獨(dú)立植入體產(chǎn)生的聽覺能像正常雙耳聽覺一樣，雙耳植入患者仍無法充分利用上述兩個(gè)線索。再有，雙側(cè)電極植入到耳蝸中的深度往往不一致（導(dǎo)致頻率錯(cuò)配）［74］，雙側(cè)相對(duì)應(yīng)的電極所產(chǎn)生的響度也不易平衡。更何況，與聽覺剝奪相關(guān)的神經(jīng)失能以及功能重組對(duì)于聽覺傳導(dǎo)通路上的雙側(cè)交叉回路和聽覺皮層所產(chǎn)生的影響，可能會(huì)限制聽覺系統(tǒng)充分利用雙耳在時(shí)間和聲級(jí)上的線索［75］。

雖然有以上種種問題，雙耳植入仍日漸風(fēng)行，越來越多的語(yǔ)前聾嬰幼兒甚至接受了雙側(cè)同時(shí)植入人工耳蝸［76］。當(dāng)然多數(shù)雙側(cè)植入的患者都是在間隔了較長(zhǎng)時(shí)間再植入另一側(cè)。這并不是最佳的方案，因?yàn)殡p耳聽覺優(yōu)勢(shì)發(fā)育的年齡敏感期較窄［77，78］。普遍認(rèn)為，“如果單側(cè)人工耳蝸有效，雙側(cè)必然更好”，然而事實(shí)并非總是如此［77］。有時(shí)另一側(cè)也植入人工耳蝸卻絲毫未收獲任何優(yōu)于單側(cè)植入的效果。

其實(shí)，雙側(cè)聽力的建立既可以通過雙側(cè)植入人工耳蝸，也可以采用一側(cè)植入人工耳蝸、一側(cè)使用助聽裝置的雙模態(tài)或聲電聯(lián)合刺激模式來實(shí)行。對(duì)于另一側(cè)有低頻殘余聽力的患者，完全可以通過這一殘余聽力來獲得雙耳聽力線索的［79］，因此對(duì)于他們是否該植入第二個(gè)人工耳蝸，是存在爭(zhēng)議的。

但探索的腳步從未停歇。前文提到歐洲的一些機(jī)構(gòu)已經(jīng)獲準(zhǔn)在SSD（Single Sided Deafness，單側(cè)全聾而對(duì)側(cè)聽力接近正常）患者中開展臨床試驗(yàn)研究［80］，以驗(yàn)證在全聾側(cè)植入人工耳蝸能幫助患者重新利用雙耳優(yōu)勢(shì)，獲得更好的空間定位能力和噪聲下的言語(yǔ)識(shí)別。初步的研究結(jié)果顯示，它的應(yīng)用要優(yōu)于［81］信號(hào)對(duì)傳式（CROS）助聽器或骨錨式助聽器（BAHA）。

6　小結(jié)

神經(jīng)認(rèn)知在聽覺中的作用是未來研究聽力障礙的一個(gè)新方向。未來人工耳蝸的研究將會(huì)建立在一個(gè)更大的、包含了神經(jīng)認(rèn)知與人類信息處理等諸多方面的框架之內(nèi)。它將外周聽處理過程與神經(jīng)認(rèn)知的高級(jí)功能，如注意力、認(rèn)識(shí)控制、執(zhí)行功能、抑制、學(xué)習(xí)、記憶等聯(lián)合在一起。評(píng)判大腦作為信息處理器是如何把感受器輸入的信息轉(zhuǎn)化為感覺、認(rèn)知和行動(dòng)，這將是一個(gè)新的、更好的評(píng)價(jià)干預(yù)效果的方式。

對(duì)于術(shù)后效果不佳的人工耳蝸植入者來說，將個(gè)體化的調(diào)機(jī)結(jié)合更先進(jìn)的信號(hào)處理技術(shù)和新的康復(fù)訓(xùn)練，有助于幫助他們獲得最佳的言語(yǔ)識(shí)別能力。更重要的是，采用系統(tǒng)化的神經(jīng)生物學(xué)手段可以發(fā)現(xiàn)感覺、神經(jīng)和認(rèn)知上的機(jī)制，解釋術(shù)后效果的個(gè)體差異問題，從而可以幫助那些療效不佳的人工耳蝸植入者。

致謝：本文作者感謝中國(guó)解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的王燁、王倩、陳艾婷協(xié)助進(jìn)行文稿處理。

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R764.44

A

1672-2922（2015）04-562-6

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.04.001

本文受國(guó)家自然科學(xué)基金（61370023，81460099）香港教育資助委員會(huì)（GRF02133186，18100415）基金支持

郗昕，博士，研究員，研究方向：臨床聽力學(xué)

郗昕，Email：xixin_plagh@yeah.net