呼吸康復(fù)治療在慢性肺部疾病合并外科手術(shù)患者中的應(yīng)用研究

吳海蓉

[摘要] 目的 探討呼吸康復(fù)治療在慢性肺部疾病合并外科手術(shù)患者中應(yīng)用研究方法。 方法 標(biāo)準(zhǔn)氧療組（20例）和外科康復(fù)治療組（22例）?？祻?fù)組給予氧療，同時(shí)配合呼吸康復(fù)訓(xùn)練治療，標(biāo)準(zhǔn)氧療組給予家庭氧療。治療前及治療后分別測(cè)定患者的肺功能、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）和最大呼氣流量（PEF），用mMRC評(píng)分、6-MWT試驗(yàn)、CAT評(píng)分、疼痛指數(shù)、下床時(shí)間等來評(píng)估兩組患者肺功能、呼吸困難程度和日常活動(dòng)能力的改善。 結(jié)果 干預(yù)結(jié)束后，慢性肺部疾病外科康復(fù)治療組FVC、FEV1、改良的英國(guó)mMRC評(píng)分、6MWT試驗(yàn)、CAT評(píng)分等較標(biāo)準(zhǔn)氧療組明顯提高（P<0.05）；慢性肺部疾病外科康復(fù)治療組疼痛指數(shù)、下床時(shí)間、改良的英國(guó)mMRC評(píng)分也有明顯改善（P<0.05）。 結(jié)論 呼吸康復(fù)訓(xùn)練配合氧療能顯著改善慢性肺部疾病合并外科手術(shù)患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及呼吸困難、疼痛指數(shù)。

[關(guān)鍵詞] 呼吸康復(fù)；英國(guó)mMRC評(píng)分；6-MWT試驗(yàn)；CAT評(píng)分；疼痛指數(shù)

[中圖分類號(hào)] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）15-15-05

[Abstract] Objective To explore research methods of application of pulmonary rehabilitation in patients with chronic lung disease combined with surgery. Methods 20 patients were in the standard oxygen treatment group and 22 patients were in the surgical rehabilitation treatment group. The surgical rehabilitation treatment group was given oxygen treatment accompanied by respiration rehabilitation training treatment while the standard oxygen treatment group was received home oxygen treatment. Pulmonary function （forced vital capacity） （FVC）， first second of forced expiratory volume （FEV1） and peak expiratory flow （PEF） before and after treatment of patients were detected respectively. Pulmonary function， degree of dyspnea and improvement of daily activity of patients in two groups were accessed by mMRC score， 6MWT test， CAT score， pain index， getting out-of-bed time and so on. Results After intervention， FVC， FEV1， modified Britain mMRC score， 6-MWT test， CAT score and so on of the chronic lung disease combined with surgical rehabilitation treatment group were significantly improved when compared with the standard oxygen treatment group （P<0.05）. Pain index， getting out-of-bed time and modified Britain mMRC score of the chronic lung disease combined with surgical rehabilitation treatment group were also significantly improved （P<0.05）. Conclusion Respiration rehabilitation training treatment combined with oxygen treatment can significantly improve pulmonary function， exercise tolerance， dyspnea and pain index of patients with chronic lung disease combined with surgery.

[Key words] Respiration rehabilitation； Britain mMRC score； 6-MWT test； CAT score； Pain index

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種破壞性的肺部疾病，是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展并與肺對(duì)有害顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。隨著吸煙、空氣污染等因素的不斷惡化，我國(guó)慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率也呈上升態(tài)勢(shì)，在藥物治療療效仍不樂觀情況下，本課題組在2012年1月～2013年9月對(duì)42例慢性肺部疾病進(jìn)行呼吸康復(fù)治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42例慢性肺部疾病患者為2012年1月～2013年8月在蘭州市第二人民醫(yī)院呼吸科、骨科、普外科住院患者，其中男23例，女19例，年齡26～69歲，平均年齡（50.3±7.1）歲，平均病程（8.2±1.2）年。將患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)氧療組（20例）和外科康復(fù)治療組（22例），本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，及患者家屬簽訂知情同意書，治療組和對(duì)照組兩組患者分別在性別、年齡、基礎(chǔ)心臟病、治療前病情等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011版）》制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）年齡在26～69歲（含69歲）；（3）加入本實(shí)驗(yàn)前3周內(nèi)沒有服過激素、止痛類藥物；（4）患者自愿參加本研究試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.4 呼吸困難指數(shù)評(píng)分

mMRC分級(jí)0：僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；mMRC分級(jí)1：平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；mMRC分級(jí)2：由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息；mMRC分級(jí)3：平底行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來休息；mMRC分級(jí)4：因嚴(yán)重呼吸困難至于不能離開住處，或者穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。

1.5 疼痛指數(shù)評(píng)分

0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛3分為深呼吸時(shí)亦無痛；4分為咳嗽時(shí)亦無痛。

1.6 方法

常規(guī)給予吸氧、擴(kuò)管、解痙平喘、改善循環(huán)及支持對(duì)癥等全身治療。治療組還包括呼吸康復(fù)訓(xùn)練、短程身體活動(dòng)、并輔助以、簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器?；颊吆魵鈺r(shí)采用先腹式呼吸，用鼻吸氣，縮唇呼氣，并且過程要緩慢、深長(zhǎng)，并且根據(jù)上肢和軀干的開合的升降調(diào)整呼吸，吸和呼的比例為1∶2 ～1∶5 ，此種訓(xùn)練方法建議在康復(fù)訓(xùn)練的早期進(jìn)行[1]。訓(xùn)練與休息相互交替，更接近日常生活活動(dòng)的形式，患者對(duì)此種高強(qiáng)度的訓(xùn)練的依從性會(huì)在種訓(xùn)練形式中提高[2]，弱患者效果尤為顯著。通常運(yùn)動(dòng)和休息的比例為1∶1?；颊呓邮苊恐?次，每次10 ～ 45min 的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[3]。患者訓(xùn)練的主動(dòng)性、家庭的支持力度、環(huán)境和疾病的穩(wěn)定性都是影響患者能否堅(jiān)持的主要因素 [4]。

呼吸功能鍛煉步驟：術(shù)前（1）操作者按壓患者腹部，鼓勵(lì)患者有效深呼吸，訓(xùn)練3 ～ 5min；（2）患者采取平臥位，腹部壓沙袋，平靜腹式呼吸；（3）患者手扶窗臺(tái)或墻面，雙腿接觸地面，踮腳-腳后跟落地，訓(xùn)練3 ～ 5min；（4）患手扶窗臺(tái)或墻面，雙腿接觸地面，蹲身-起立，訓(xùn)練3～5min，蹲身高低視患者體能狀況而定；（5）簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練：吸氣10次，呼氣15次。術(shù)后（1）操作者按壓患者前胸部，鼓勵(lì)患者有效深呼吸，訓(xùn)練3～5min；（2）操作者按壓患者左右胸廓平靜呼吸，訓(xùn)練3～5min。簡(jiǎn)易呼吸器幫助訓(xùn)練，吹、吸各訓(xùn)練3～5min。短程步行：根據(jù)患者病情、體能狀況，呼吸困難程度決定行走距離，以30米為起始距離。每周康復(fù)訓(xùn)練5d，每天1～2次，每次鍛煉以稍感勞累。每組術(shù)前干預(yù)+術(shù)后，干預(yù)結(jié)束后評(píng)價(jià)疼痛指數(shù)、下床時(shí)間、改良的英國(guó)mMRC評(píng)分、并與標(biāo)準(zhǔn)氧療組對(duì)比評(píng)估呼吸困難指數(shù)、對(duì)手術(shù)的耐受性改善。見表2。

強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的途徑：加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的途徑很多種，如運(yùn)動(dòng)中吸氧可以改善低氧血癥患者的運(yùn)動(dòng)耐力；吸入支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用；在運(yùn)動(dòng)中以音樂或者其他聲音分散患者注意力減輕其呼吸困難；增加營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給等。

注意事項(xiàng)：患者在訓(xùn)練過程中要量力而行，如中途出現(xiàn)呼吸困難等情況應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并及時(shí)應(yīng)用支氣管舒張藥噴劑或做縮唇呼吸、腹式呼吸等方式緩解。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中所有數(shù)據(jù)用SPSS12.0軟件錄入，其中計(jì)量資料以（）的形式表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率來表示，用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)治療前后肺功能比較

呼吸康復(fù)治療對(duì)患者的肺功能、呼吸困難指數(shù)及運(yùn)動(dòng)耐力的影響與治療前相比，標(biāo)準(zhǔn)氧療組FVC、 FEV1和PEF等肺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；與治療前相比，呼吸康復(fù)組FVC、 FEV1和PEF較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；在治療前，F(xiàn)VC、 FEV1和PEF在標(biāo)準(zhǔn)氧療組和呼吸康復(fù)組間均未見顯著性差異（P>0.05），但在治療后均出現(xiàn)顯著性差異（P<0.01），見表1?？梢姡m然家庭氧療和呼吸康復(fù)治療均能改善內(nèi)科患者肺功能，但呼吸康復(fù)治療效果更加明顯。

2.2 兩組患者治療前后療效比較

與治療前相比，標(biāo)準(zhǔn)氧療組mMRC評(píng)分、6-MWT測(cè)驗(yàn)、CAT評(píng)分等參數(shù)較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；與治療前相比，呼吸康復(fù)組mMRC評(píng)分、6-MWT測(cè)驗(yàn)、CAT評(píng)分等參數(shù)較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；在治療前，mMRC評(píng)分、6-MWT測(cè)驗(yàn)、CAT評(píng)分等參數(shù)在標(biāo)準(zhǔn)氧療組和呼吸康復(fù)組間均未見顯著性差異（P>0.05），但在治療后均出現(xiàn)顯著性差異（P<0.05或P<0.01），見表2?？梢姡m然家庭氧療和呼吸康復(fù)治療均能改善患者呼吸困難程度和日?；顒?dòng)能力，但呼吸康復(fù)治療效果更加明顯。

2.3 呼吸康復(fù)治療對(duì)手術(shù)治療患者的疼痛指數(shù)、下床時(shí)間、mMRC評(píng)分的影響

與標(biāo)準(zhǔn)氧治療組相比，呼吸康復(fù)治療組疼痛指數(shù)、下床時(shí)間、mMRC評(píng)分等指標(biāo)均發(fā)生改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。可見，呼吸康復(fù)治療可使手術(shù)治療患者呼吸困難指數(shù)、對(duì)手術(shù)的耐受性等明顯改善。

2.4 并發(fā)癥

本組42例患者在操作過程中，有2例因感染加重而退出標(biāo)準(zhǔn)氧療組，其余病例均能較好的完成治療。

3 討論

目前慢性呼吸系統(tǒng)疾病患病率，致殘率和死亡率已居高不下，在藥物治療療效仍不樂觀情況下，呼吸康復(fù)卻在臨床實(shí)踐中另辟蹊徑，證實(shí)了它在臨床治療過程中的優(yōu)勢(shì)[5]，據(jù)2007年美國(guó)發(fā)表的關(guān)于肺康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)指南報(bào)道[6]，肺康復(fù)被重新定義：對(duì)有癥狀已經(jīng)影響到生活質(zhì)量的慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群應(yīng)采取多樣的、綜合的、廣泛學(xué)科的干預(yù)措施，將肺康復(fù)綜合訓(xùn)練方法列入到患者個(gè)體化治療方案中，通過多種途徑來逆轉(zhuǎn)患者因疾病產(chǎn)生的癥狀，或者穩(wěn)定病情阻止其繼續(xù)發(fā)展，優(yōu)化身體指標(biāo)，減少醫(yī)療費(fèi)用，從而增強(qiáng)患者的依從性[6]。影響患者生活質(zhì)量的主要因素是呼吸困難，而疲勞被認(rèn)為是COPD患者除呼吸困難外的第二大癥狀；由臨床可知最大程度的減輕患者痛苦癥狀和提高肺功能狀態(tài)是當(dāng)下臨床的主要目標(biāo)，大量臨床文獻(xiàn)表明肺康復(fù)訓(xùn)練在改善患者呼吸困難及生活、生存質(zhì)量上有很好的療效[7-11]。本研究分析結(jié)果表明，慢性肺部疾病患者的呼吸困難的癥狀能通過呼吸康復(fù)治療有所改善，并提高患者日常生活能力，此結(jié)果與國(guó)外臨床的研究成果相符合[12-14]。從肺康復(fù)介入臨床治療開始，已經(jīng)從之前的單純應(yīng)用于穩(wěn)定期的輔助治療到后期的急性加重期的治療，肺康復(fù)訓(xùn)練在感染得到有效控制后便可接受此種訓(xùn)練，既可以改善患者運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量、降低死亡率，又可以降低患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊呖梢赃x擇短期留院進(jìn)行康復(fù)計(jì)劃，也可以選擇離院早期執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃，有報(bào)道顯示短期留院進(jìn)行肺部康復(fù)訓(xùn)練大大降低了患者再入院率[15-16]?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)處方要因人而異，可以根據(jù)運(yùn)動(dòng)前評(píng)估確定。評(píng)估指標(biāo)包括病史、一般體征、疲勞感、肺功能、呼吸困難程度和運(yùn)動(dòng)耐力。本研究配合用英國(guó)mMRC評(píng)分、6-MWT試驗(yàn)、CAT評(píng)分來量化患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的呼吸困難和疲勞程度，而且以此決定患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，特別是在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較高時(shí)。合適運(yùn)動(dòng)的一般標(biāo)準(zhǔn)包括原有肺部不適癥狀是否改善，患者飲食、情緒、睡著質(zhì)量是否良好，運(yùn)動(dòng)后全天是否有持續(xù)疲勞感，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)可視為合適運(yùn)動(dòng)。在選擇運(yùn)動(dòng)方式時(shí)要綜合考慮，兼顧到患者的并發(fā)癥、年齡、性別及合并癥的影響，對(duì)于長(zhǎng)期臥床、AECOPD或重癥患者，早期可采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)和四肢體操等，然后再進(jìn)行分步全身呼吸鍛煉，即早期被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)到早日下床活動(dòng)，再到呼吸肌和骨骼肌訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是決定訓(xùn)練效果的關(guān)鍵因素，但是高強(qiáng)度意味著高心血管和外傷風(fēng)險(xiǎn)，低強(qiáng)度訓(xùn)練同樣有效，要根據(jù)患者的日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)力，結(jié)合康復(fù)目標(biāo)來確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。注意控制重癥患者的恐懼狀態(tài)，監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。在健康人群中，人體肌肉大約能占到體重的45%，但慢性阻塞性肺病患者在完全臥床期間，骨骼肌強(qiáng)度每天以1.0%～1.5%的速度下降。故此，早期預(yù)防肌肉功能下降，在慢性肺部疾病患者中非常重要，而且逐步推進(jìn)的運(yùn)動(dòng)療法，可以延緩肌肉萎縮，提升患者心肺功能，并且可使機(jī)械通氣患者早日撤機(jī)。本研究結(jié)果示，二組干預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)顯著優(yōu)于干預(yù)前（均P<0.05）。說明慢性肺部疾病患者進(jìn)行規(guī)律的肺康復(fù)訓(xùn)練，可以緩解患者各項(xiàng)癥狀。組間比較數(shù)據(jù)顯示，家庭氧療組疲勞嚴(yán)重性、6-MWT、CAT評(píng)分評(píng)定結(jié)果比較，干預(yù)主效應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中呼吸康復(fù)治療組的效果最好。如果患者的依從性較差，則必須施以較高頻率的督導(dǎo)，以可以保證患者的訓(xùn)練頻率和強(qiáng)度，使得呼吸訓(xùn)練得以維持。另外，在實(shí)施督導(dǎo)呼吸訓(xùn)練的過程中，還需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，多采用激勵(lì)方法，增加患者堅(jiān)持訓(xùn)練的信心，從而提高患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練的依從性。從公共衛(wèi)生管理的角度來講，這有利于降低政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的開支，具有積極的社會(huì)意義，減少各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作壓力。對(duì)于慢性肺部疾病患者，及時(shí)給以呼吸康復(fù)治療有利于改善呼吸功能、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、易被患者接受的治療方法。

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（收稿日期：2015-05-29）