阿米替林治療腦卒中后中樞痛的療效和耐受性分析

陳小燕　黃湘霞　許俏容

[摘要] 目的 觀察阿米替林治療腦卒中后中樞痛的效果和不良反應(yīng)，分析其耐受性。 方法 入組90例2014年1月～2015年1月在我院治療的腦卒中患者，所有患者疼痛持續(xù)時(shí)間均超過(guò)3個(gè)月，隨機(jī)分為觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=45）。觀察組患者給予阿米替林25mg （2次/d），對(duì)照組患者給予復(fù)合維生素B片3片（3次/d），療程4周。所有患者治療前和治療后3d、1周、2周、4周分別進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和疼痛緩解度（PAR）測(cè)定，比較兩組患者治療前后VAS評(píng)分、疼痛緩解總有效率和不良反應(yīng)耐受情況。 結(jié)果 兩組患者治療后第4周VAS評(píng)分均較治療前顯著降低（P均<0.05）；觀察組患者治療后1周、2周、4周VAS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低（P<0.05）；觀察組患者第4周疼痛總緩解率為84.4%，顯著高于對(duì)照組第4周疼痛總緩解率35.6%（P<0.05）；觀察組不良反應(yīng)主要為頭暈、口干和視物模糊，對(duì)癥治療后，不良癥狀均可快速緩解。 結(jié)論 阿米替林治療腦卒中后中樞痛療效顯著，耐受性良好。

[關(guān)鍵詞] 阿米替林；腦卒中后中樞痛；療效；耐受性

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）15-91-04

[Abstract] Objective To observe the curative effect and adverse reactions of amitriptyline in the treatment of central pain after stroke and analyze the tolerability of amitriptyline. Methods 90 patients with central pain after stroke who were admitted to our hospital from January 2014 to January 2015 were selected in this study. The duration of pain of all patients was more than 3 months. These patients were randomly divided into the observation group and the control group with 45 in each. Patients in the observation group were treated with amitriptyline 25 mg for twice a day while patients in the control group were treated with 3 pieces of compound vitamins B tablets for three times a day. The course of treatment was 4 weeks. All patients were received detection of visual analogue scale （VAS） and the pain relief rate （PAR） 3 days， 1， 2， 4 weeks before and after treatment respectively. The VAS score， total effective rate of pain relief and the tolerability of adverse reactions before and after treatment between the two groups were compared. Results VAS scores at the fourth week after treatment of two groups were both significantly lower than that before treatment （P<0.05）. The VAS score at the first， second and fourth week after treatment of the observation group were significantly decreases than that of the control group （P<0.05）. Total pain relief rate at fourth week of patients the observation group was 84.4%， significantly higher than that of the control group 35.6% （P<0.05）. The adverse reactions of the observation group mainly included dizziness， thirst， blurred vision， which could be quickly relieved after symptomatic treatment. Conclusion Amitriptyline in treatment of central pain after stroke has a significant curative effect and better tolerability.

[Key words] Amitriptyline； Central pain after stroke； Curative effect； Tolerability

患者卒中后可出現(xiàn)腦卒中后中樞性疼痛（central post-stroke pain，CPSP），如肌肉骨骼痛、肩痛、痛性痙攣、頭痛及腦卒中后中樞性疼痛[1]。CPSP指與缺血性腦梗死灶或出血灶相關(guān)的偏側(cè)軀體疼痛或感覺(jué)異常，是一種發(fā)生于卒中后的慢性中樞性神經(jīng)病理性疼痛綜合征[2]。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示，CPSP的發(fā)病率為8%～48%。該病的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，但因不論給予正?；虍惓囟然虼碳?，CPSP患者對(duì)其均有不正常反應(yīng)，表現(xiàn)出反應(yīng)過(guò)度或反應(yīng)遲鈍[3]?？挂钟羲幦h(huán)類抗抑郁藥對(duì)于控制CPSP效果較好。目前，該類藥物是治療神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥。研究顯示，阿米替林可減輕CPSP患者的疼痛程度[4]。本研究通過(guò)觀察阿米替林治療腦卒中后中樞痛的效果和不良反應(yīng)耐受情況，分析其療效和耐受性。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入2014年1月～2015年1月入院就診治療的90例腦卒中患者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南-疼痛學(xué)分冊(cè)》（2007年修訂版）中“中樞性疼痛”診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；所有患者均為入院治療腦卒中，進(jìn)行CT或MRI檢查明確腦卒中病史，腦梗死（62例）、腦出血（28例），腦部受損部位分別為丘腦（55例）、延髓（22例）、內(nèi)囊（7例）、皮質(zhì)等（6例）；病灶對(duì)側(cè)的深或淺表性的疼痛，可為撕裂性、難以忍受、燒灼性、酸脹性、縮性、呈發(fā)作性，并伴有情緒及性格改變；神經(jīng)系統(tǒng)檢查溫度覺(jué)、觸覺(jué)檢查有異常改變。所有患者進(jìn)行治療前后疼痛數(shù)字評(píng)分（numeric rating scale，NRS）測(cè)評(píng)，所有患者NRS>3分且疼痛持續(xù)時(shí)間均在3個(gè)月以上。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表[6]（PSQI）評(píng)定患者的睡眠質(zhì)量，同時(shí)對(duì)患者的情緒變化進(jìn)行評(píng)定。排除重要臟器異常、脊髓損傷或周圍神經(jīng)病理性疼痛、軀體疾病導(dǎo)致的疼痛、藥物治療出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。根據(jù)治療方法不同將90例患者分為兩組，觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=45），觀察組患者男25例，女20例，年齡45～79歲，平均（67.1±8.3）歲，VAS評(píng)分（8.03±0.67）分，腦部受損部位分別為丘腦（28例）、延髓（11例）、內(nèi)囊（3例）、皮質(zhì)等（3例）；36例（80%）患者伴有睡眠障礙，平均PSQI積分為（10.73±1.36）分，5例（11.1%）患者情緒不穩(wěn)，主要表現(xiàn)為情緒極容易高漲，緊張，或者出現(xiàn)與事件和環(huán)境不相稱的情緒變化。對(duì)照組患者男24例，女21例，年齡51～81歲，平均（67.6±8.5）歲，VAS評(píng)分（8.06±0.71）分，腦部受損部位分別為丘腦（27例）、延髓（11例）、內(nèi)囊（4例）、皮質(zhì)等（3例）；35例（77.8%）患者伴有睡眠障礙，平均PSQI積分為（10.64±1.32）分，5例（11.1%）患者情緒不穩(wěn)，主要表現(xiàn)為情緒極容易高漲，緊張。兩組患者在性別、年齡、治療前NRS評(píng)分、癥狀等比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在常規(guī)腦卒中二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)上給予緩解疼痛藥物治療。觀察組患者給予阿米替林（常州四藥制藥有限公司，H32023764）25mg，2次/d；對(duì)照組患者給予復(fù)合維生素B片（天津力生制藥股份有限公司，H12020221）3片，3次/d。兩組患者連續(xù)服藥8周，分別于治療后3d、1周、2周、4周對(duì)NRS評(píng)分和疼痛緩解度進(jìn)行測(cè)定。比較兩組患者總疼痛緩解率，觀察兩組患者對(duì)不良反應(yīng)的耐受情況。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

視覺(jué)模擬評(píng)分法[7]（visual analogue scale，VAS）用于疼痛的評(píng)估，方法是使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛；讓患者自行選定0 ～ 10分代表的疼痛程度，其中輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。

疼痛緩解療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：采用疼痛緩解度（pain relier，PAR）對(duì)兩組進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，共有4個(gè)緩解度標(biāo)準(zhǔn)，疼痛完全緩解即消失為4度；疼痛明顯緩解，比用藥前的基線值減輕了大約3/4以上為3度；疼痛比用藥前的基線值減輕了大約1/2為中度緩解為2度；疼痛比用藥前的基線值減輕了大約1/4輕微緩解為1度；疼痛未緩解為0度。疼痛緩解總有效率=（明顯緩解+中度緩解+完全緩解）病例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析，LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

兩組患者治療后第4周VAS評(píng)分均較治療前顯著降低（P均<0.05）；觀察組患者阿米替林治療后1周、2周、4周VAS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者總疼痛緩解率比較

兩組患者治療后療效比較結(jié)果可見(jiàn)觀察組患者第4周疼痛總緩解率為84.4%，顯著高于對(duì)照組第8周疼痛總緩解率35.6%（P<0.05），提示阿米替林治療緩解卒中后中樞性疼痛具有顯著療效。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

觀察組不良反應(yīng)主要為頭暈、口感和視物模糊，不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組顯著增高（x2=12.76，P<0.05），經(jīng)對(duì)癥治療后，不良癥狀均可快速緩解，患者耐受性良好。詳見(jiàn)表3。

3 討論

全球每年約有1000多萬(wàn)新發(fā)卒中患者，其中約有570萬(wàn)人死亡，其他500萬(wàn)人遺留殘疾[9]。腦卒中后中樞性痛（CPSP）是指腦卒中后與病灶有關(guān)的、在癱瘓軀體的一部分，持續(xù)或間斷的及同時(shí)伴有感覺(jué)異常為特點(diǎn)的疼痛，屬于神經(jīng)病理性疼痛的范疇。目前卒中后疼痛并未得到足夠的重視，不少患者長(zhǎng)期處于疼痛狀態(tài)，極大地影響了患者整體功能的康復(fù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒障礙，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量[10]。丘腦痛是最具代表性和最典型的中樞痛，腦卒中后中樞性疼痛的發(fā)生率<5%，其中50%為丘腦卒中，其余50%為其他部位的腦卒中[9]。中樞性疼痛的患者常有明顯的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn)，如深淺感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙、反射異常等，而患者的疼痛癥狀較為突出，在病程中的某個(gè)階段往往成為主訴，并成為制約患者功能的重要問(wèn)題[11]。

流行病學(xué)調(diào)查研究表明卒中患者存在睡眠障礙，卒中后4個(gè)月其發(fā)生率為8%，另一項(xiàng)研究顯示卒中后3～12個(gè)月發(fā)生率為24%～32%；卒中患者中普遍存在焦慮癥狀，18%的患者在卒中后5年出現(xiàn)焦慮癥，持續(xù)性焦慮患者的比例為38%～76%[12]。卒中后中樞性疼痛在程度上多為中度至重度，甚至難以忍受，伴隨疼痛的情感色彩較重，以致常被誤認(rèn)為是純粹的心理問(wèn)題。隨著情緒的波動(dòng)，疼痛程度明顯起伏，更加重睡眠障礙與焦慮情緒。不少腦卒中患者存在疼痛，并不同程度存在睡眠、情緒障礙，長(zhǎng)期處于疼痛狀態(tài)可影響患者整體功能的康復(fù)，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量，從而使患者的醫(yī)療費(fèi)用、其家人的負(fù)擔(dān)[11]。endprint

研究發(fā)現(xiàn)部分中樞性疼痛具有可逆性，有些腦卒中后或脊髓炎所致的中樞痛經(jīng)一般對(duì)癥治療后可緩解。而傳統(tǒng)的止痛藥物對(duì)CPSP療效不佳。研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞激活在神經(jīng)性疼痛的發(fā)病過(guò)程中起重要作用，阿米替林為三環(huán)類抗抑郁藥物，通過(guò)抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞的激活，阻斷膠質(zhì)細(xì)胞與神經(jīng)元之間的惡性循環(huán)，起到鎮(zhèn)痛效果[10]。阿米替林價(jià)格便宜，可以每天一次給藥，但應(yīng)注意其可能出現(xiàn)抗膽堿能副作用，如口干、視物模糊、排尿困難、便秘、嗜睡、震顫、眩暈、體位性低血壓等，且在大劑量（大于100mg/d）使用時(shí)有增加心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此，需注意用藥劑量，并且在開(kāi)始治療前監(jiān)測(cè)心電圖并篩查、排除有缺血性心臟病或其他心臟疾病的患者[13]。

本研究通過(guò)觀察阿米替林治療腦卒中后中樞痛的效果和不良反應(yīng)耐受情況，結(jié)果顯示阿米替林治療患者4周后VAS評(píng)分較治療前和對(duì)照組顯著降低，疼痛總緩解率高達(dá)84.4%，提示阿米替林治療腦卒中后中樞痛療效顯著；主要不良反應(yīng)主要為頭暈、口感和視物模糊，因本研究中阿米替林劑量25mg（2次/d），不良反應(yīng)對(duì)癥治療后，不良癥狀均可快速緩解，患者耐受性良好。阿米替林價(jià)格便宜，臨床應(yīng)用廣泛，疼痛緩解療效顯著，患者耐受性良好，可以在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-05-30）endprint