纖維支氣管鏡肺灌洗對(duì)ICU機(jī)械通氣合并肺部感染患者降鈣素原和C反應(yīng)蛋白的影響研究

陳　碩，鄒圣強(qiáng)，費(fèi)連心，陳思思

·短篇論著·

纖維支氣管鏡肺灌洗對(duì)ICU機(jī)械通氣合并肺部感染患者降鈣素原和C反應(yīng)蛋白的影響研究

陳碩，鄒圣強(qiáng)，費(fèi)連心，陳思思

目的 探討纖維支氣管鏡肺灌洗對(duì)ICU機(jī)械通氣合并肺部感染患者血清降鈣素原（PCT）以及C反應(yīng)蛋白（CRP）的影響。方法 采用目的抽樣法選取2013年1月—2014年1月于江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院ICU住院的機(jī)械通氣合并肺部感染患者88例為研究對(duì)象，按其入ICU順序及病種特點(diǎn)等分為纖維支氣管鏡肺灌洗組（觀察組）及常規(guī)吸痰組（對(duì)照組），各44例，檢測(cè)治療前及治療7 d時(shí)觀察組和對(duì)照組患者PCT、CRP水平，比較兩組治療效果。結(jié)果 觀察組有效率為93.2%（41/44），對(duì)照組有效率為81.8%（36/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.641，P ＜0.05）。觀察組治療7 d時(shí)感染程度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.879，P＜0.05）。觀察組治療7 d時(shí)CRP水平低于對(duì)照組（t=-48.792，P＜0.05）。觀察組及對(duì)照組治療7 d時(shí)CRP水平均低于治療前（t=27.839、24.049，P＜0.05）。結(jié)論 ICU機(jī)械通氣合并肺部感染患者行纖維支氣管鏡肺灌洗可有效降低其PCT、CRP水平，對(duì)控制肺部感染起積極作用。

支氣管鏡；肺疾??；C反應(yīng)蛋白質(zhì)；降鈣素原

陳碩，鄒圣強(qiáng)，費(fèi)連心，等.纖維支氣管鏡肺灌洗對(duì)ICU機(jī)械通氣合并肺部感染患者降鈣素原和C反應(yīng)蛋白的影響研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（3）：326-328，334.［www.chinagp.net］

Chen S，Zou SQ，F(xiàn)ei LZ，et al.Effect of bronchoalveolar lavage via fiberoptic bronchoscopy on PCT and CRP of pulmonary infection patients with mechanical ventilation in ICU［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：326-328，334.

纖維支氣管鏡肺灌洗目前在臨床廣泛使用，治療價(jià)值得到肯定。降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為炎癥指標(biāo)，擁有早期、快速、更高的靈敏度和特異度等優(yōu)勢(shì)，對(duì)感染的嚴(yán)重程度具有良好的診斷價(jià)值。C反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein，CRP）作為炎癥標(biāo)示因子被應(yīng)用于臨床檢測(cè)。PCT在靈敏度與CRP相差不大的情況下，特異度卻顯著高于CRP，監(jiān)測(cè)PCT、CRP的動(dòng)態(tài)變化更有助于觀察疾病的進(jìn)展和預(yù)后［1-2］。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用纖維支氣管鏡肺灌洗治療44例ICU機(jī)械通氣合并肺部感染患者，以探討其對(duì)PCT、CRP水平的影響。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的肺部感染且病情較重；（2）年齡在45～80歲；（3）咳痰無(wú)力，分泌物黏稠無(wú)法排出，造成嚴(yán)重的呼吸道阻塞，引起肺不張；（4）需經(jīng)口氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸；（5）入住ICU時(shí)間超過(guò)1周以上；（6）觀察組患者家屬同意行纖維支氣管鏡肺灌洗并簽署特殊檢查治療同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有纖維支氣管鏡使用禁忌證的患者，如活動(dòng)性大咯血、嚴(yán)重的高血壓及心律失常、新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作史、嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能?chē)?yán)重障礙、全身情況極度衰竭等［3］。

1.2一般資料 采用目的抽樣法選取2013年1月—2014年1月于江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院ICU住院的機(jī)械通氣合并肺部感染患者88例為研究對(duì)象，其中男51例，平均年齡 （61.7±8.5）歲；女37例，平均年齡 （62.1±9.4）歲；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）并發(fā)呼吸衰竭41例，腦血管意外23例，重癥肺炎17例，外科手術(shù)5例，高位截癱2例?；颊呔鶠榻?jīng)口氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸合并肺部感染，其中PCT初始水平0.5～2.0 μg/L 70例，＞2.0 μg/L 18例。納入患者按入ICU順序及其病種特點(diǎn)等分為纖維支氣管鏡肺灌洗組（觀察組）和常規(guī)吸痰組（對(duì)照組）（如：COPD患者1符合納入標(biāo)準(zhǔn)，入觀察組；則下一位符合納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD患者入對(duì)照組），其中觀察組44例（PCT 0.5～2.0 μg/L 34例，＞2.0 μg/L 10例），對(duì)照組44例（PCT 0.5～2.0 μg/L 36例，＞2.0 μg/L 8例）。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

1.3治療方法 患者均給予抗生素、霧化吸入、支氣管舒張藥物、祛痰等常規(guī)治療。對(duì)照組給予一次性封閉式無(wú)菌吸痰管吸痰，觀察組患者在心電、血壓、無(wú)創(chuàng)血氧飽和度（SPO2）檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)下，采用便攜式纖維支氣管鏡 （日本OLYMPUS，型號(hào)P60）吸痰，操作前向清醒患者或昏迷患者家屬解釋其目的及過(guò)程。

觀察組患者操作前30 min給予吸入純氧10 min，使患者SPO2升至90%；操作前5～10 min給予咪達(dá)唑侖2.5 mg。吸痰時(shí)患者取平臥位，肩下墊枕，頭后仰，經(jīng)口氣管插管或氣切套管進(jìn)入，至隆突處滴入5%利多卡因3～5 ml表面麻醉，邊插入邊吸痰，充分吸出氣道內(nèi)的黏液及膿性分泌物，并使用一次性封閉式無(wú)菌吸痰管采集下呼吸道分泌物送微生物培養(yǎng)及進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。若氣管內(nèi)痰液黏稠不易吸出時(shí)，給予0.9%氯化鈉溶液5～10 ml反復(fù)沖洗后負(fù)壓吸引，分泌物較多的肺葉可重復(fù)灌洗1次，0.9%氯化鈉溶液總量控制在100 ml內(nèi)。操作過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的SPO2、心率、血壓，患者術(shù)中均應(yīng)通過(guò)鼻、口或人工氣道給予吸氧，以使其SPO2維持在90%以上，從而減少操作過(guò)程中及術(shù)后恢復(fù)期嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。操作要求動(dòng)作輕柔、敏捷，如術(shù)中心率進(jìn)行性增快 （超過(guò)120次/min）或出現(xiàn)心律失?；騍PO2繼續(xù)下降（低于90%）則立即停止操作［3］。在行纖維支氣管鏡吸痰時(shí)機(jī)械通氣不予停止，調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度設(shè)置為-0.98 kPa，避免操作過(guò)程中負(fù)壓吸引而引起呼吸機(jī)的頻繁誤觸發(fā)，同時(shí)將吸入氧濃度（FiO2）在原來(lái)基礎(chǔ)上提高20%［4］。連續(xù)進(jìn)行1周纖維支氣管鏡肺灌洗，1次/d。

1.4PCT、CRP檢測(cè) 采用無(wú)菌技術(shù)采集靜脈血，PCT檢測(cè)采用免疫增強(qiáng)比濁法，CRP檢測(cè)采用免疫比濁法［5］，分別在治療前和治療7 d時(shí)檢測(cè)兩組患者PCT、CRP水平并進(jìn)行分析。其中 PCT＜0.5 μg/L為無(wú)或輕度全身炎性反應(yīng)，可能為局部炎癥或局部感染；0.5～2.0 μg/ L為中度全身炎性反應(yīng)，很可能存在感染；PCT＞2.0 μg/L為重度全身炎性反應(yīng)，很可能為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克，具有高度器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)［6］。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)（1）顯效：痰量明顯減少，肺部聽(tīng)診啰音明顯減少，PCT降至0.5 μg/L以下，影像學(xué)檢查示病灶明顯吸收。（2）有效：上述癥狀有所改善，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。（3）無(wú)效：上述癥狀、體征無(wú)改善跡象，甚至出現(xiàn)惡化。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1療效比較 觀察組顯效35例，有效6例，無(wú)效3例，有效率為93.2%（41/ 44）；對(duì)照組顯效22例，有效14例，無(wú)效8例，有效率為81.8% （36/44）。兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.641，P＜0.05）。

2.2感染程度比較 觀察組治療前感染程度與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療7 d時(shí)感染程度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3CRP水平比較 組間比較：觀察組治療前CRP水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療7 d 時(shí)CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：觀察組及對(duì)照組治療7 d時(shí)CRP水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.839、24.049，P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表3　兩組治療前后　CRP水平比較?。ā纒，mg/L）Table 3 Comparison of CRP level before and after treatment between the two groups

表3　兩組治療前后　CRP水平比較　（±s，mg/L）Table 3 Comparison of CRP level before and after treatment between the two groups

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別　例數(shù)　治療前　治療7 d時(shí)對(duì)照組　44　129.3±50.3　27.6±2.8*觀察組　44　131.2±47.6　11.1±1.4*t值1.766-48.792 P值0.163　0.004

3　討論

肺部感染性疾病發(fā)病率高，是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病。ICU機(jī)械通氣合并肺部感染患者由于長(zhǎng)期臥床，痰液黏稠，呼吸機(jī)送氣亦容易使痰液向支氣管深部移動(dòng)，致使患者呼吸道分泌物潴留于支氣管內(nèi)不易咳出，從而導(dǎo)致氣道阻塞和感染難以控制。痰液引流通暢和敏感抗生素治療是控制肺部感染的關(guān)鍵，普通吸痰易造成氣道黏膜損傷出血，對(duì)肺段以下支氣管分泌物吸引不充分，效果不佳。纖維支氣管鏡肺灌洗能到達(dá)肺葉、肺段以及肺段以下支氣管，能在直視下操作，可逐級(jí)吸凈氣道內(nèi)分泌物，對(duì)于炎癥嚴(yán)重、分泌物黏稠的病變部位可予0.9%氯化鈉溶液沖洗，清除大小氣道的分泌物以及小氣道的痰栓，改善通氣換氣功能［7］。纖維支氣管鏡不僅廣泛應(yīng)用于有創(chuàng)機(jī)械通氣合并肺部感染患者，目前國(guó)內(nèi)外也采用纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療重癥肺部感染患者，療效得到肯定，并減少了有創(chuàng)通氣相關(guān)并發(fā)癥［8］。PCT是用于全身細(xì)菌感染診斷和鑒別診斷的新的血清標(biāo)志物，重癥細(xì)菌感染患者的PCT顯著升高，并與感染的嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后呈正相關(guān)［9］。李彥華等［10］在對(duì)老年膿毒癥研究中亦證明，PCT對(duì)診斷細(xì)菌感染有著較高的靈敏度和特異度，并同時(shí)提出PCT水平為2.0 μg/L時(shí)，可作為中國(guó)人研究的參考值。此外，Delevaux等［11］對(duì)173例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查明確診斷的有細(xì)菌感染的患者，以血清PCT≥0.5 μg/L為細(xì)菌感染標(biāo)志，其靈敏度為65%，特異度為96%。CRP作為急性時(shí)相蛋白，在感染早期即顯著升高。

本研究中，兩組治療有效率有明顯差異，觀察組治療7 d時(shí)感染程度比對(duì)照組輕。觀察組治療7 d時(shí)CRP水平低于對(duì)照組，觀察組及對(duì)照組治療7 d時(shí)CRP水平與治療前比較明顯下降，這與張莉等［12］的研究一致。本研究采用纖維支氣管鏡肺灌洗，通過(guò)顯示器在直視下能準(zhǔn)確清除氣管和支氣管內(nèi)的痰液，促進(jìn)痰液引流，解除氣道梗阻，改善通氣功能和局部?jī)?nèi)環(huán)境，使抗生素更容易到達(dá)遠(yuǎn)端支氣管甚至肺泡，結(jié)果表明在應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)治療上，加用纖維支氣管鏡肺灌洗技術(shù)，臨床治療更有效，感染得到更有效的控制及改善。

本研究也存在一些局限性，如：（1）選擇的患者均存在肺部感染，但是原發(fā)病并非完全相同，基礎(chǔ)肺功能也存在差異，使用的抗生素也不全相同，并且分組方法有一定的主客觀因素影響，雖然兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病間無(wú)差異，但是否可以排除這些因素的干擾還有待進(jìn)一步研究。（2）本研究觀察組連續(xù)進(jìn)行1周纖維支氣管鏡肺灌洗，1次/d，主要考慮部分患者自主咳嗽咳痰能力極差，痰液產(chǎn)生較快、痰量多，支氣管極易阻塞，每天實(shí)施1次能更好地促進(jìn)痰液引流，改善通氣，此實(shí)施方案為研究者個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，并未設(shè)置隔日行纖維支氣管鏡肺灌洗組，所以不能排除有增加痛苦及肺水腫和心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)的可能性。

總之，纖維支氣管鏡肺灌洗對(duì)于機(jī)械通氣合并肺部感染患者是一項(xiàng)重要的臨床治療技術(shù)，在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，實(shí)施該技術(shù)操作能及時(shí)吸出痰液、明顯改善肺部通氣換氣功能、有效控制肺部感染，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證、準(zhǔn)備充分、操作得當(dāng)，纖維支氣管鏡肺灌洗用于機(jī)械通氣合并肺部感染患者是安全有效的，建議在基層醫(yī)院加以推廣應(yīng)用。

［1］Dai PP，Qiu XL，Xu K，et al.Application of thecombineddeterminationofserum procalcitoninandCreactiveproteinin patientswithbacterialinfection［J］. Laboratory Medicine，2010，25（11）：858 -860.（in Chinese）戴佩佩，裘曉樂(lè)，徐克，等.降鈣素原與C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)在細(xì)菌感染中的應(yīng)用［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，25（11）：858-860.

［2］XingYB.DaiLM.Clinicalvalueof procalcitonin in early diagnosis and monitoring of patients with sepsis［J］.International Journal of Respiration，2008，28（15）：914 -917.（in Chinese）邢豫賓，戴路明.血清降鈣素原在早期診斷和監(jiān)控膿毒癥中的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.國(guó)際呼吸雜志，2008，28（15）：914-917.

［3］ChineseThoracicSociety.Guidelineson diagnosticflexiblebronchoscopy（2008）［J］.Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases，2008，31（1）：14-17.（in Chinese）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南（2008年版）》［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31 （1）：14-17.

［4］Wang QX，Zhang XY，Yang ZJ，et al. Study on choosing conventional ventilation modes in adult mechanical ventilated patients duringfiberopticbronchoscopyprocedure ［J］.Journal of Tongji University（Medical Science），2009，30（4）：116-119. （in Chinese）王啟星，張翔宇，楊自建，等.成人機(jī)械通氣行纖維支氣管鏡操作時(shí)常規(guī)通氣模式選擇［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2009，30（4）：116-119.

［5］Ma J，Li HB，Zhang YJ，et al.The clinical significance of procalcitonin and hypersensitiveC-reactiveproteinin patients with pneumonia and sepsis［J］. China Practical Medicine，2014，（5）：124-125.（in Chinese）馬靜，李紅兵，張祎捷，等.血清降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白在肺炎合并膿毒癥患者中的臨床意義［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，（5）：124-125.

［6］The Expert Consensus Group of Procalcitonin （PCT）in Clinical Application of Emergency. The expert consensus of procalcitonin（PCT）in clinical application of emergency［J］. ChineseJournalofEmergencyMedicine，2012，21（9）：944-951.（in Chinese）降鈣素原急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)組.降鈣素原（PCT）急診臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21 （9）：944-951.

［7］Hong YQ，Zhu R，Meng ZL，et al.Clinical efficacy of interventional therapy with fiberoptic bronchoscopy inpatientswithseverelung infection with invasive mechanical ventilation support［J］.Chinese Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2011，10（3）：237-240.（in Chinese）洪永青，朱蓉，孟自力，等.機(jī)械通氣下纖維支氣管鏡介入診治重癥肺部感染的臨床觀察［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，10（3）：237-240.

［8］Clouzeau B.Bui HN.Guilhon E.et al. Fiberoptic bronchoscopy under noninvasive ventilation and propofol target-controlled infusioninhypoxemicpatients［J］. Intensive CareMed，2011，37（12）：1969-1975.

［9］Wu X，Yu XZ.Procalcitonin［J］.Acta AcademiaeMedicinaeSinicae，2008，30 （2）：231-235.（in Chinese）吳熙，于學(xué)忠.降鈣素原［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30（2）：231-235.

［10］Li YH，Wang SW，Du WJ.The application of serum procalcitonin and C-reactive protein in the diagnosis of sepsis of old patients［J］. Clinical Medicine of China，2004，20（1）：1 -2.（in Chinese）李彥華，王士雯，杜文津.血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白在診斷老年膿毒癥中的應(yīng)用 ［J］.中國(guó)綜合臨床，2004，20 （1）：1-2.

［11］Delevaux I，Andre M，Colombier M，et al.Can procalcitonin measurement help indifferentiatingbetweenbacterial infection and other kinds of inflammatory processes［J］.Ann Rheum Dis，2003，62（4）：337-340.

［12］Zhang L，He WW，Xie N，et al.Effect offiberopticbronchoscopylunglavage combinedwithnon-invasivepositive pressure ventilation on CRP and cytokines of severe lung infection［J］.China Medical Herald，2013，10（25）：56-58，61. （in Chinese）張莉，何薇薇，解寧，等.纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)重癥肺部感染C反應(yīng)蛋白和細(xì)胞因子的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（25）：56-58，61.

（本文編輯：崔麗紅）

Effect of Bronchoalveolar Lavage via Fiberoptic Bronchoscopy on PCT and CRP of Pulmonary Infection Patients withMechanical Ventilation in ICU

CHEN Shuo，ZOU Sheng-qiang，F(xiàn)EI Lian-xin，et al.School of Clinical Medicine，Jiangsu University，Zhenjiang 212003，China

Objective To investigate the effect of bronchoalveolar lavage via fiberoptic bronchoscopy on procalcitonin （PCT）and C-reactive protein（CRP）of pulmonary infection patients with mechanical ventilation in Critical Care Unit（ICU）. Methods 88 pulmonary infection patients with mechanical ventilation in ICU were selected as study subjects by using the purposive sampling method.These patients were adimtted to Yixing People′s Hospital Affiliated to Jiangsu University from January 2013 to January 2014.These patients were divided into two groups equally：bronchoalveolar lavage via fiberoptic bronchoscopy group（observation group）and conventional sputum suction therapy group（control group），PCT and CRP of patients in observation group and control group were measured before treatment and 7 d after treatment，and the efficacy was compared between the two groups.Results The effective rate for observation group and control group was 93.2%（41/44）and 81.8% （36/44），respectively，there was significant difference in effective rate between the two groups（χ2=8.641，P＜0.05）. There was significant difference in infection level 7 d after treatment between the two groups（Z=-2.879，P＜0.05）.The CRP level 7 d after treatment of patients in observation group was significantly lower than that in control group（t=-48.792，P ＜0.05）.For both groups，the CRP level 7 d after treatment was significantly lower than that before treatment（t=27.839，24.049，P＜0.05）.Conclusion The bronchoalveolar lavage via fiberoptic bronchoscopy for pulmonary infection patients with mechanical ventilation in ICU can effectively reduce levels of PCT and CRP，and it is of benefit to pulmonary infection control.

Bronchoscopes；Lung diseases；C-reactive protein；Procalcitonin

R 563

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.019

212003江蘇省鎮(zhèn)江市，江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（陳碩，鄒圣強(qiáng)）；江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院EICU（陳碩，費(fèi)連心，陳思思）

鄒圣強(qiáng)，212003江蘇省鎮(zhèn)江市，江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院；E-mail：1210xyz@163.com

2014-05-23；

2014-10-30）