平均血小板體積與血小板計(jì)數(shù)比值和白細(xì)胞計(jì)數(shù)與　ST段抬高型心肌梗死患者擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)后住院病死率的相關(guān)性研究

王春明，李東澤，楊毅寧，馬依彤，李曉梅，潘　碩，陳　鈾

平均血小板體積與血小板計(jì)數(shù)比值和白細(xì)胞計(jì)數(shù)與ST段抬高型心肌梗死患者擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)后住院病死率的相關(guān)性研究

王春明，李東澤，楊毅寧，馬依彤，李曉梅，潘碩，陳鈾

目的 探討平均血小板體積 （MPV）與血小板計(jì)數(shù) （PLT）比值 （MPV/PLT）和白細(xì)胞計(jì)數(shù) （WBC）對(duì)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）晚期血運(yùn)重建經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入（PCI）術(shù)后患者住院死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 回顧性分析2009年11月—2013年8月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的STEMI患者660例，其中死亡88例（死亡組），生存572例 （生存組）。收集一般資料、血壓、左心室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）及冠狀動(dòng)脈狹窄情況；采用ROC曲線判斷入院時(shí)MPV/PLT及WBC預(yù)測(cè)住院死亡的臨床最佳截點(diǎn)；采用Logistic回歸分析STEMI晚期血運(yùn)重建PCI術(shù)后住院死亡的影響因素。結(jié)果 死亡組患者M(jìn)PV/PLT〔0.052（0.037）〕高于生存組 〔0.045（0.022），u=-4.629，P ＜0.001〕；死亡組患者WBC〔12.25（9.30） ×109/L〕高于生存組〔8.22（4.49） ×109/L，u=-8.561，P＜0.001〕。采用ROC判斷STEMI晚期血運(yùn)重建 PCI術(shù)后患者住院死亡的MPV/PLT、WBC臨床最佳截點(diǎn)分別為0.047、9.28×109/L。MPV/PLT＞和≤0.047的晚期血運(yùn)重建PCI術(shù)后患者病死率分別為19.2%（60/313）和8.1%（28/ 347），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=17.547，P＜0.001）；WBC＞和≤9.28×109/L的晚期血運(yùn)重建PCI術(shù)后患者病死率分別為22.6% （64/283）和6.4% （24/377），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=36.935，P＜0.001）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，MPV/PLT〔OR=2.665，95%CI（1.632，4.351），P=0.027〕和WBC〔OR=4.258，95%CI（2.572，7.049），P=0.015〕為STEMI晚期血運(yùn)重建PCI術(shù)后患者住院死亡的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 MPV/PLT＞0.047和WBC＞9.28 ×109/L均為STEMI患者晚期血運(yùn)重建PCI術(shù)后住院死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且對(duì)STEMI患者晚期血運(yùn)重建PCI術(shù)后住院死亡有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

心肌梗死；血小板計(jì)數(shù)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；醫(yī)院死亡率

王春明，李東澤，楊毅寧，等.平均血小板體積與血小板計(jì)數(shù)比值和白細(xì)胞計(jì)數(shù)與ST段抬高型心肌梗死患者擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)后住院病死率的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（3）：269-273. ［www.chinagp.net］

Wang CM，Li DZ，Yang YN，et al.Association between ratio of mean platelet volume to platelet count and white blood cell count and in-hospital mortality of ST-segment elevation myocardial infarction with selective percutaneous coronary intervention［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：269-273.

ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）是臨床上常見(jiàn)的一種急性冠狀動(dòng)脈綜合征，其主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成致冠狀動(dòng)脈管腔全部或部分閉塞，導(dǎo)致心肌缺血而引起的一系列臨床癥候群［1］。研究表明活化血小板的黏附、聚集和細(xì)胞因子釋放等反應(yīng)在冠狀動(dòng)脈血栓形成中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，大體積的活化血小板比小體積的活化血小板代謝和酶類(lèi)活動(dòng)更活躍，并且產(chǎn)生更多的血栓素A2，血小板活性的變化與STEMI的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切［2］。多個(gè)研究均發(fā)現(xiàn)STEMI患者在非感染狀態(tài)下白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NG）增高或分?jǐn)?shù)升高，而白細(xì)胞表面的Mac-1是促進(jìn)白細(xì)胞黏附的一種β2糖蛋白，黏附于血管內(nèi)皮造成血管損傷，可促進(jìn)血栓形成，引發(fā)心血管疾?。?］。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入（PCI）術(shù)后能夠及時(shí)明顯地改善冠心病心肌缺血的不良狀況，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。王新宇等［4］研究表明平均血小板體積（MPV）和WBC對(duì)PCI術(shù)后再灌注損傷有一定的預(yù)測(cè)作用，而本研究就MPV與血小板計(jì)數(shù) （PLT）比值（MPV/PLT）聯(lián)合WBC對(duì)STEMI晚期血運(yùn)重建PCI術(shù)后患者住院死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行相關(guān)研究，旨在識(shí)別高?；颊卟⑶覟橹笇?dǎo)治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年11月—2013年8月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心住院的 STEMI患者660例，其中男529例，女131例；平均年齡（58.7 ±12.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的診斷指南：典型的胸痛持續(xù)30 min以上，兩個(gè)連續(xù)的心前區(qū)或下引線的ST段抬高1 mm以上，急性心肌梗死6 h以后入院的STEMI患者［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、終末期腎病和惡性腫瘤等。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 通過(guò)查閱本院病案室紙質(zhì)病歷提取患者數(shù)據(jù)，包括（1）臨床特征：性別、年齡、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史和心率；（2）入院1 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化；血細(xì)胞分析儀為貝克曼-LH750，腎功能和血脂等檢測(cè)儀器為貝克曼DxC800，心肌肌鈣蛋白T（cTnT）檢測(cè)儀器為貝克曼Dxl800；（3）治療結(jié)局：住院期間死亡或者未死亡?；颊咦≡浩陂g死亡事件的定義：患者在住院治療期間行PCI血運(yùn)重建后，最終因心肌梗死而導(dǎo)致死亡。

1.2.2血壓測(cè)定 使用水銀血壓計(jì)，采取柯氏音聽(tīng)診法，患者于入院休息15 min后，由同一醫(yī)師測(cè)量右上肢肱動(dòng)脈收縮壓和舒張壓，分別測(cè)量3次取平均值。

1.2.3左心室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）測(cè)定 LVEF由本院心臟超聲科醫(yī)師采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀于患者入院后24 h內(nèi)測(cè)定。

1.2.4冠狀動(dòng)脈狹窄和部位評(píng)分 由兩位持有冠狀動(dòng)脈介入資格證書(shū)的介入醫(yī)生閱讀造影資料后完成。冠狀動(dòng)脈病變狹窄≥50%時(shí)視冠狀動(dòng)脈狹窄。在心臟冠狀動(dòng)脈三大主支血管中，其中1支冠狀動(dòng)脈分支血管狹窄記為“1分”，2支冠狀動(dòng)脈分支血管狹窄記為“2分”，3支冠狀動(dòng)脈分支血管狹窄記為“3分”，3支冠狀動(dòng)脈分支血管均未狹窄為“0分”；冠狀動(dòng)脈分支為前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈、左主干。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較采用正態(tài)近似法作u檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用正態(tài)近似法作u檢驗(yàn)。利用ROC曲線評(píng)估患者M(jìn)PV/PLT和WBC預(yù)測(cè)住院病死率的最佳臨床截點(diǎn)，并計(jì)算其相應(yīng)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率。采用Logistic回歸分析各因素與住院病死率的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料的比較 660例患者中生存572例 （生存組），死亡88例（死亡組）。生存組和死亡組患者糖尿病檢出率、高血壓檢出率、血小板壓積（PCT）、血小板分布寬度 （PDW）、三酰甘油 （TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、cTnT和冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組性別、冠狀動(dòng)脈狹窄部位比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。死亡組年齡、心率、MPV、MPV/PLT、WBC、肌酐 （Scr）、尿素氮 （BUN）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酸激酶同工酶 （CK-MB）高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而吸煙率、Hb、 PLT、收縮壓、舒張壓、LVEF水平低于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2MPV/PLT和WBC對(duì)STEMI患者住院死亡的預(yù)測(cè) ROC曲線顯示，MPV/PLT預(yù)測(cè)STEMI患者住院死亡的最佳截點(diǎn)為0.047，其靈敏度為68.2%，特異度為55.8%，陽(yáng)性似然比為1.54，陰性似然比為0.57，準(zhǔn)確率為57.4% （見(jiàn)表2），曲線下面積為0.627〔95%CI （0.564，0.690），P＜0.001，見(jiàn)圖1〕。MPV/PLT＞0.047患者住院病死率為19.2% （60/313），高于MPV/ PLT≤0.047患者的8.1%（28/347），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.547，P＜0.001）。WBC預(yù)測(cè)STEMI患者住院死亡的最佳截點(diǎn)為9.28×109/L，其靈敏度為72.7%，特異度為61.7%，陽(yáng)性似然比為1.90，陰性似然比為0.44，準(zhǔn)確率為63.2% （見(jiàn)表3），曲線下面積為0.710〔95%CI（0.648，0.773），P＜0.001，見(jiàn)圖1〕。WBC＞9.28×109/L患者住院病死率為22.6% （64/283），高于WBC≤9.28×109/L患者的 6.4% （24/377），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.935，P＜0.001）。

表1　STEMI患者一般資料比較結(jié)果Table 1 Comparison of clinical characteristics of the STEMI patients

圖1　MPV/PLT和WBC預(yù)測(cè)STEMI患者住院死亡的ROC曲線Figure 1 ROC curve of MVP/PLT and WBC in predicting the in-hospital mortality of patients with STEMI

表2　MPV/PLT對(duì)STEMI患者住院死亡預(yù)測(cè)價(jià)值分析　（例）Table 2 Predictive value of MPV/PLT ratio to the in-hospital mortality of patients with STEMI

表3　WBC對(duì)STEMI患者住院死亡預(yù)測(cè)價(jià)值分析?。ɡ㏕able 3 Predictive value of WBC to the in-hospital mortality of patients with STEMI

2.3STEMI患者住院死亡危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

以生存組和死亡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以是否發(fā)生住院死亡為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，年齡、心率、MPV/PLT、WBC、Scr和冠狀動(dòng)脈狹窄部位進(jìn)入回歸方程（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

表4　STEMI患者住院死亡相關(guān)因素　Logistic回歸分析的變量賦值Table 4 Variable assignment of Logistic regression analysis which used to identify risk factors for STEMI patients

表5　STEMI患者住院死亡影響因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 5 Logistic regression analysis on the influencing factors for inhospital death in patients with STEMI

3　討論

許多研究表明MPV對(duì)STEMI患者具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值［6-8］。在STEMI發(fā)生發(fā)展過(guò)程中正常體積的血小板過(guò)度消耗，數(shù)目明顯減少，導(dǎo)致骨髓中新產(chǎn)生不成熟、大體積的血小板大量釋放入血，血小板的不斷更新，導(dǎo)致 STEMI患者 MPV增加［9］。大體積的血小板含有較多的致密顆粒，酶的活性更高，代謝更加旺盛，能分泌更多的血栓素A2，使血液處于高凝狀態(tài)。同時(shí)，MPV的升高減弱了前列腺環(huán)素 （PGI2）在血小板聚集和釋放過(guò)程中的抑制作用。以上兩方面的作用促進(jìn)了血栓形成，而血栓形成過(guò)程中的產(chǎn)物同樣可以引起炎性反應(yīng)［10］。STEMI患者血液中MPV增加和血小板減少，因此MPV/ PLT較MPV能夠更好地反映血小板的功能和更好地預(yù)測(cè)STEMI患者預(yù)后。本研究證實(shí)MPV/PLT＞0.047是STEMI患者住院死亡的危險(xiǎn)因素，對(duì)STEMI患者住院死亡有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

在STEMI發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂和遠(yuǎn)段血管阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死等誘發(fā)無(wú)菌性炎癥，炎性反應(yīng)的輕重與梗死心肌部位、面積及死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［11］。WBC為反映無(wú)菌性炎癥的重要指標(biāo)之一，其黏附的增加阻礙了冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮修復(fù)進(jìn)程，對(duì)預(yù)測(cè)STEMI患者不良的臨床預(yù)后有一定價(jià)值［12］。本研究證實(shí)WBC＞9.28×109/L是STEMI患者的危險(xiǎn)因素，這與華琦等［13］報(bào)道的WBC增高與PCI術(shù)后患者的心功能惡化和高住院病死率的關(guān)系一致。

本研究顯示，WBC對(duì)STEMI患者住院期間病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于MPV/PLT，由此可推測(cè)冠狀動(dòng)脈急性病變中，無(wú)菌性炎癥強(qiáng)度比血小板功能更能夠影響患者住院期間病死率。但相關(guān)研究表明，較大的血小板能夠釋放多種促凝血因子和促炎因子，通過(guò)蛋白酶激活受體（PARs）參與凝血形成和炎性反應(yīng)，是聯(lián)系血小板功能和炎性反應(yīng)的橋梁［14］，炎性反應(yīng)的激活則是通過(guò)多條途徑。MPV/PLT和WBC初步反映了STEMI患者血小板功能和炎性反應(yīng)的強(qiáng)度，二者與STEMI患者臨床預(yù)后具有明顯的相關(guān)性，通過(guò)入院血常規(guī)中MPV/PLT和WBC聯(lián)合初篩STEMI高?；颊邔?duì)于提高STEMI患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。

本研究納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)嚴(yán)格，但患者基線資料存在一定差異，如年齡和性別等可能對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響。將 MPV/PLT和 WBC應(yīng)用于臨床預(yù)測(cè)STEMI患者擇期PCI術(shù)后住院死亡情況，還需要更大樣本及多中心的臨床觀察進(jìn)一步研究。

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（本文編輯：吳立波）

Association between Ratio of Mean Platelet Volume to Platelet Count and White Blood Cell Count and In-hospital Mortality of ST-segment Elevation Myocardial Infarction with Selective Percutaneous Coronary Intervention

WANGChun-ming，LI Dong-ze，YANG Yi-ning，et al.The First Department of Coronary Heart Disease，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

Objective To study the association between ratio（MPV/PLT）of mean platelet volume（MPV）to platelet count（PLT）and white blood cell count（WBC）and in-hospital mortality of ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）with selective percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods 660 STEMI patients admitted to the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from November 2009 to August 2013 were retrospectively analyzed.Amongthe patients，88 of them died，572 of them survived.The clinical data of the patients were collected，including general information，blood pressure，left ventricular ejection fraction（LVEF）and coronary artery stenosis.The best clinical cut-off values of MPV/PLT and WBC for in-hospital mortality were found by ROC curve.The influencing factors for the in-hospital mortality of advanced STEMI after PCI were analyzed by Logistic regression analysis.Results The MPV/PLT ratio〔0.052 （0.037）vs.0.045（0.022），u=-4.629，P＜0.001〕and WBC〔12.25（9.30）×109/L vs.8.22（4.49） ×109/L，u =-8.561，P＜0.001〕of the dead patients were higher than the survivors with statistically significant differences.The cut-off values of MPV/PLT ratio and WBC were 0.047 and 9.28×109/L，respectively.The mortality of patients with more than and less than the cut-off values of MPV/PC ratio were 19.2%（60/313）and 8.1%（28/347）respectively with statistically significant differences（χ2=17.547，P＜0.001）.The mortality of patients with more than and less than the cut-off values of WBC were 22.6%（64/283）and 6.4%（24/377）with statistically significant differences（χ2=36.935，P＜0.001）.Logistic regression analysis showed that MPV/PLT ratio〔OR=2.665，95%CI（1.632，4.351），P=0.027〕and WBC〔OR=4.258，95%CI（2.572，7.049），P=0.015〕were independent risk factors for the in-hospital mortality of advanced STEMI patients with PCI.Conclusion MPV/PLT＞0.047 and WBC＞9.28×109/L are independent risk factors and have predictive value for the in-hospital mortality of advanced STEMI patients with PCI.

Myocardial infarction；Platelet count；Leukocyte count；Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；Hospital mortality

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.008

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81160042）；教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃（NCET-11-1074）

830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心冠心病一科（王春明，李東澤，楊毅寧，馬依彤，李曉梅，潘碩，陳鈾）；新疆心血管病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（楊毅寧，馬依彤）；新疆醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究院（楊毅寧）

楊毅寧，830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心冠心病一科，新疆心血管病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，新疆醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究院；E-mail：yangyn5126@163.com

2014-06-20；

2014-12-18）