心內(nèi)科護士巴林特小組案例的質(zhì)性分析研究

王一波 曾軍 黃劼婷 臧亞杰 吳雋 趙榮 王敏華 丁靜芝 孫立民 陳華

心內(nèi)科護士巴林特小組案例的質(zhì)性分析研究

王一波 曾軍 黃劼婷 臧亞杰 吳雋 趙榮 王敏華 丁靜芝 孫立民 陳華

目的 通過心內(nèi)科護士巴林特小組案例分析，解析目前護患互動中護士的真實情感體驗，探索借助巴林特小組的培訓(xùn)模式以提高臨床護理質(zhì)量。方法 在黃浦區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科護士心身技能培訓(xùn)中組織6次巴林特小組活動，共呈現(xiàn)6個臨床案例，采用扎根理論的方法對討論記錄進行質(zhì)性分析。結(jié)果 案例發(fā)生的情境主要集中于護患溝通的沖突；小組討論的主題包括與患者相關(guān)的情感體驗、職業(yè)定位。結(jié)論巴林特小組可以幫助參與者識別和處理護患溝通中復(fù)雜的情緒反應(yīng)，澄清職業(yè)角色的要求，提高工作滿意度，從而促進職業(yè)化護患關(guān)系能力建設(shè)。

心內(nèi)科護士； 巴林特小組； 護患互動； 質(zhì)性研究

巴林特小組是由精神分析學(xué)家Michael Balint于20世紀(jì)50年代在英國倫敦創(chuàng)建。2006-2008年“Asia-Link”國際心身醫(yī)學(xué)合作培訓(xùn)項目，將巴林特小組這一工作方法引入中國。巴林特小組的基本理論是“the doctor drug”[1]，即醫(yī)生對患者的傾聽和關(guān)心可以起到類似藥物的作用。

護士在建立和諧醫(yī)患關(guān)系、良好的醫(yī)療環(huán)境中扮演著重要角色。工作的繁重和服務(wù)對象的不理解非常容易導(dǎo)致護士心理上的不平衡[2]。巴林特小組的建立體現(xiàn)了“以患者為中心”的醫(yī)療模式[3]，提高溝通能力和工作能力并緩解職業(yè)壓力[4]。我們嘗試將巴林特小組引入護理工作中，根據(jù)扎根理論方法，采用質(zhì)性研究設(shè)計，通過案例分析，呈現(xiàn)觸發(fā)事件，討論與患者相關(guān)的情感體驗、職業(yè)定位、同事協(xié)作等主題，試圖解析目前綜合醫(yī)院心內(nèi)科護患互動中護士的真實情感體驗，澄清職業(yè)角色的要求，提高工作滿意度，從而促進職業(yè)化護患關(guān)系能力建設(shè)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 自2013年11月至2015年1月，我院心內(nèi)科護理組共舉辦了6次心身技能培訓(xùn)暨巴林特小組活動，共計30名醫(yī)護人員參與討論，其中20人為課題組固定人員分次參與。由專門接受過組長培訓(xùn)的國家二級心理咨詢師作為巴林特小組長。討論的案例由組長邀請，在小組中自發(fā)產(chǎn)生。案例匯報者平均年齡（31.83±7.08）歲，均為女性；普通護士5人，主管護師1人。經(jīng)過組員同意并分別對每次活動進行記錄，包括案例細(xì)節(jié)及具體討論的內(nèi)容，然后進行討論后歸納記錄成文，并結(jié)合每次活動護士的心得體會匯總一并作為本研究的轉(zhuǎn)錄資料。

1.2 巴林特小組方法 組長主導(dǎo)小組[5]通過適當(dāng)澄清，以“棱鏡效應(yīng)”聯(lián)結(jié)成員的相互作用，形成系統(tǒng)的觀點。

巴林特小組工作流程：第一步，由組長詢問小組成員誰愿意敘述一個與患者（或患者家屬)之間溝通互動的案例。第二步，描述與該患者的溝通過程、存在的問題及困擾，其他成員可以詢問相關(guān)細(xì)節(jié)問題，由案例報告者根據(jù)實際情況予以回答。第三步，小組成員自由地表達(dá)他們對該溝通案例的感受和想象，以及在討論過程中的想法改變，案例提供者僅僅是傾聽。第四步，案例報告者總結(jié)發(fā)言，總結(jié)對自己觸動最大的發(fā)言。最后由組長總結(jié)，結(jié)束本工作流程，并感謝案例報告者。

1.3 調(diào)查分析方法 采用扎根理論的方法進行數(shù)據(jù)分析。扎根理論特別強調(diào)從資料中提升理論，從下往上將資料不斷地進行濃縮。小組長和協(xié)同小組長共計3位研究者通過共同討論，對初始編碼進行對比和分析，結(jié)合原始資料，把編碼進行歸類，通過反復(fù)討論比較達(dá)成共識；一些核心的概念類別進而整合為主題。明確每個主題名稱并進行定義，撰寫主題分析報告。有關(guān)巴林特小組案例呈現(xiàn)的核心沖突引發(fā)的討論主題，是研究中重點關(guān)注的內(nèi)容[6]。

2 結(jié)果

巴林特小組中案例報告的焦點是“感覺”與人際互動上，直接地關(guān)注護患關(guān)系，而不是病史和醫(yī)學(xué)資料，這是至關(guān)重要的。巴林特小組參與者從心理學(xué)視角觀察困難的護患關(guān)系，產(chǎn)生改變護患關(guān)系的新想法。

6次巴林特小組活動中共呈現(xiàn)6個臨床案例。這些案例常常引發(fā)激烈的小組討論，出現(xiàn)各種不同的觀點。資料分析將案例和小組討論的內(nèi)容提煉為3類：①案例發(fā)生情境；②觸發(fā)護士匯報案例的事件；③案例引發(fā)的討論主題。見表1。

2.1 發(fā)生情境 案例發(fā)生的情境均來自護患溝通互動的過程。6個案例均屬于護患關(guān)系討論主題范疇。3個案例的負(fù)性情緒體驗還來源于同事協(xié)作的困惑，還有2個案例是有關(guān)護士職業(yè)定位問題。

2.2 觸發(fā)事件 案例呈現(xiàn)的觸發(fā)沖突事件與倫理問題、價值觀有關(guān)，可以歸為 5類，即護患矛盾（6例）、價值觀沖突（1例）、角色模糊（1例）、自己遭受不公正待遇（1例）。

2.3 討論主題 案例呈現(xiàn)后引發(fā)的討論主要有3個主題：與護患溝通過程中情感體驗、職業(yè)定位及同事協(xié)作。

2.3.1 與患者相關(guān)的情感體驗 6個案例討論涉及與患者有關(guān)的真實負(fù)性情緒體驗。組長與組員找到了理解護患溝通失敗的新視角，可以識別、理解和處理來自于自身及患者的復(fù)雜的情緒反應(yīng)，從而更好地處理護患矛盾。在小組討論中，大家非常熱衷于分享自己溝通的經(jīng)驗，強調(diào)更重要的是學(xué)會發(fā)泄，有智慧地應(yīng)對及換位思考。

2.3.2 職業(yè)定位 職業(yè)定位是2個案例涉及的討論主題。工作中的成功體驗、患者及同事的正性反饋、團隊的協(xié)作精神對護士職業(yè)定位非常重要。在小組討論中，護士們認(rèn)識到建立良好的護患關(guān)系是職業(yè)能力化建設(shè)的重要一環(huán)，“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰?！?/p>

2.3.3 同事協(xié)作 一般來說護士在與同事協(xié)作上并沒有感到困難，但是仍有3個案例引發(fā)了此主題的討論。護患關(guān)系的處理常有“困惑、孤立、無助”的體驗；在護患矛盾發(fā)生之后，護士往往受到的是責(zé)難和攻擊，而非理性的分析評價，并且缺乏同事和媒體足夠的情感支持，很容易覺得“憤怒、挫敗、倦怠”。這可能與中國人性格內(nèi)向、自我管理嚴(yán)格及謹(jǐn)慎、認(rèn)真等職業(yè)要求有關(guān)。如果能獲得更多同伴理解與支持，進而可以緩解負(fù)性情緒。

3 討論

本課題研究通過對心內(nèi)科護士巴林特小組案例進行質(zhì)性分析，來解析護患互動中護士的真實情感體驗。它堅持以培養(yǎng)良好的臨床護理意識和護理態(tài)度為主導(dǎo)，與護理技能緊密結(jié)合，不僅獲得高水平的護理臨床培養(yǎng)模式，而且對于提升臨床護理質(zhì)量，構(gòu)建和諧護患關(guān)系具有重要意義[7]。巴林特小組重點針對護患關(guān)系進行討論，運用小組的動力理解護患關(guān)系中的移情和反移情，通過詳細(xì)地討論這些案例，使小組成員有機會有新的觀點和認(rèn)識，這會幫助成員更好地理解患者和自己。

表1 心內(nèi)科護士巴林特小組案例的發(fā)生情景、觸發(fā)事件和討論主題及其他

本課題所有案例是關(guān)于護患互動的討論，案例呈現(xiàn)的觸發(fā)事件常與護患互動中護士的強烈情感沖突和矛盾情感體驗有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，中國特殊文化傳統(tǒng)和歷史造成中國人在面對巨大精神心理困難甚至創(chuàng)傷時，不愿意面對和接受而往往以軀體疾病的方式呈現(xiàn)[8]。護士是為患者提供健康服務(wù)的特殊職業(yè)群體，是最接近患者和家屬的人，所承受的來自患者及其家屬的壓力最多。護士大多為年輕女性，對精神和心理創(chuàng)傷敏感性高、處理能力差。她們在繁忙的臨床工作中很少有機會相互交流，特別是在與患者或家屬交往過程中遇到?jīng)_突、困惑、不理解時，只能默默承受，久而久之心理壓力不斷增加。因此，巴林特小組作為一種良好的護士培養(yǎng)模式，不僅是社會對醫(yī)學(xué)護理工作的切實要求，同時也是護理管理改革進一步深化的切入點。

本研究案例小組討論中也觸及職業(yè)定位和職業(yè)發(fā)展。較為極端的情況是本課題成員在課題實施期間辭職，因為付出與回報的失衡而放棄多年工作崗位，同時又因放棄護理崗位后又深感遺憾。不同年資、護齡的護士均面臨這方面的困惑，這也說明相關(guān)護理教育和培訓(xùn)的匱乏，也提示在臨床工作階段需要繼續(xù)進行職業(yè)化發(fā)展的相關(guān)培訓(xùn)。巴林特小組活動對職業(yè)角色要求的澄清及職業(yè)權(quán)限的討論可以促進護士的職業(yè)化能力的成長。

基于巴林特小組案例討論的形式深受歡迎，同時中國護士更愿意以講述案例的方式來分析和梳理自己的情感，也更容易在案例討論的形式中學(xué)習(xí)具體的溝通技巧，分享自己類似的經(jīng)歷。同時也反饋巴林特小組創(chuàng)造了寬容、開放、真誠的氛圍，幫助組員減少孤立和害羞的感覺，在小組中感受彼此之間的支持和肯定，更能容忍自己的弱點和失誤，同時也增加了自我完善的勇氣和動力。

本研究的案例討論更多地感悟到換位思考的重要性，這也體現(xiàn)共情能力的提升。巴林特小組活動可以幫助護士認(rèn)識到他們在護理患者過程中存在的某些特定的“盲點”。通過小組活動，使護士對自己與患者之間的溝通有了更深入的認(rèn)知和理解促使護士在工作中有意識地去了解患者或家屬的想法和行為產(chǎn)生的原因，并客觀地分析和理解患者或家屬的行為，養(yǎng)成換位思考的思維模式，從而促進良好護患關(guān)系的建立?！包c醒盲點”能夠強化護士的直接經(jīng)驗，提高對溝通知識和技巧的實際運用能力。通過傾聽不同個體對該案例的觀點，有助于培養(yǎng)新護士的傾聽能力；通過對案例細(xì)節(jié)的討論，能很好地幫助理解患者的情緒和心理，有助于建立良好的護患關(guān)系，也有助于護士自身的情緒處理和人格發(fā)展。同時在對案例進行分析的過程中，引導(dǎo)護士進行自我反思，并進行深刻的反省和思考，從而不斷調(diào)整和改善自身的行為，達(dá)到提高個人素質(zhì)、促進個人成長的目的。

4 總結(jié)

目前巴林特小組活動在我院心內(nèi)科臨床護理工作中僅是初步嘗試應(yīng)用，與當(dāng)前的護理研究趨勢保持了高度的一致性，既注重護理服務(wù)效率的提高，又從人文關(guān)懷方面注重服務(wù)質(zhì)量的改善，從而能更好地提高醫(yī)療護理質(zhì)量，提升醫(yī)院社會形象，促進醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線的精神文明建設(shè)，為尋求良好的護士培養(yǎng)模式和探討和諧護患關(guān)系機制提供豐富的理論和實踐基礎(chǔ)。

本課題系列研究證實，在保密、信任、溫暖、支持性的團體安全氣氛中，巴林特小組作為注重提高醫(yī)護人員傾聽和共情的專業(yè)訓(xùn)練小組，可以幫助心內(nèi)科護士更好地理解患者及家屬的言行，客觀分析相關(guān)事件，理解他們的情緒和心理特點，提升溝通

能力；更好地理解自己心理層面的問題，體察自己的言行對患方的影響，積極處理自身的情緒和發(fā)展人格。通過應(yīng)用巴林特小組培訓(xùn)模式，以新感受重新出發(fā)，換位思考，促進護理服務(wù)；以新視角點醒盲區(qū)，確保護理安全；以新思維客觀分析，提升職業(yè)享受，從而有效提高護士處理人際關(guān)系的能力和平衡心理健康水平，減少職業(yè)倦怠，促進職業(yè)化護患關(guān)系能力建設(shè)。

［1］Balint M.The doctor,his patient and the illness.Edinburgh：Churchill Livingstone，1964.

［2］于清，屈文妍，劉小冬.巴林特小組在臨床護理工作中的應(yīng)用.中國護理管理，2012，6：75-77．

［3］Johnson AH.The Balint Movement in America.Fam Med，2001，33：174-177．

［4］陳華.巴林特小組在繼續(xù)教育中的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，3：457.

［5］梁紅玉.應(yīng)用巴林特小組培訓(xùn)模式提高新護士護患溝通能力.護理學(xué)雜志，2013，28：1-3.

［6］劉文娟，葉塵宇，陳華，等.綜合醫(yī)院醫(yī)師巴林特小組案例的質(zhì)性研究.中國心理衛(wèi)生雜志，2012，26：91-99.

［7］董建俐，李濤，伊靜，等.借助巴林特小組培訓(xùn)模式提高臨床護理質(zhì)量.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35：87-90.

［8］趙建平.巴林特小組及其在中國的發(fā)展.教育理論與實踐，2012，32：37-39.

我刊被國際數(shù)據(jù)庫收錄情況

我刊現(xiàn)行被以下四種國際重要數(shù)據(jù)庫收錄：

⑴美國《化學(xué)文摘（網(wǎng)絡(luò)版）》（SciFinder Scholar W eb）來源期刊 檢索自收費網(wǎng)站：https：//scifinder.cas.org

⑵美國《劍橋科學(xué)文摘（自然科學(xué)）》（CSA（NS），Cambridge Scientific Abstracts（Natural Science） 檢索自免費網(wǎng)站：http：// search.proquest.com/

⑶波蘭《哥白尼索引》（IC）來源期刊 檢索自免費網(wǎng)站http：//www.journals.indexcopernicus.com/passport.php?id=4255

⑷美國《烏利希期刊指南（網(wǎng)絡(luò)版）》（Ulrichsweb）收錄期刊 檢索自收費網(wǎng)站http：//www.ulrichsweb.com/ulrichsweb/

Qualitative study of Balint group in cardiovascular cases

WANG Yi-bo＊，ZENG Jun，HUANG Jie-ting，et al.＊Cardiovascular Medicine Department，Shanghai Huangpu District Central Hospital，Shanghai 200002，China

ObjectiveTo explore the contexts and triggers of cases presented in nurse Balint groups and to clarify the themes in the group discussions to interpret the negative experiences of nurses in nurse-patient interaction in cardiovascular medicine to promote high-quality service in clinical nursing.MethodsIn Shanghai Huangpu District Central Hospital，six nurse Balint sessions were organized as part of psychosomatic medicine skills training and six cases were presented.A grounded theory-based approach with the qualitative content analysis of the field notes was used.ResultsThree triggers for case narrations were identified，including witnessing injustice and role confusion，which originated from three distinct contexts，patient encounters，confusing experiences in teamwork，tension between privacy and profession.Three main discussion themes could be identified.Conclusion It suggests that the feelings related to patients and to one′s own role as a nurse have been openly discussed in groups.The discussions often touch on professional identity and professional growth and on how to increase the job satisfaction and to promote the professional ability in building the nurse-patient relationship.

Nurses in cardiovascularmedicine； Balint group； Nurse-patient interaction； Qualitative research

上海市黃浦區(qū)科技項目計劃（項目編號：HKW201345）

200002 上海市，上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科（王一波、曾軍、黃劼婷、臧亞杰、吳雋、趙榮、王敏華、丁靜芝、孫立民）；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科（陳華）

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．12．023

R473.5

B

1672-5301（2015）12-1147-04

2015-08-13）