臨床藥師在抗菌藥物合理使用中的作用及效果分析

劉雪梅??呂艷春??霍嘉慧??黎浩垣

[摘要] 目的 探討臨床藥師在抗菌藥物合理使用中的綜合干預(yù)作用及效果。 方法 臨床藥師積極參與醫(yī)院抗菌藥物管理的全過(guò)程，從干預(yù)前后的住院病歷中各隨機(jī)抽取400份進(jìn)行回顧性調(diào)查，對(duì)比分析干預(yù)前后抗菌藥物的使用情況。結(jié)果 干預(yù)后抗菌藥物使用率、抗菌藥物費(fèi)用、預(yù)防性用藥比率、平均住院天數(shù)及各種抗菌藥物不合理使用發(fā)生率均有明顯下降（P<0.01或P<0.05）。 結(jié)論 通過(guò)臨床藥師的積極參與可有效提高抗菌藥物使用的合理性，延緩耐藥菌的產(chǎn)生。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；抗菌藥物；合理用藥；規(guī)范管理；工作模式

[中圖分類(lèi)號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）14-97-03

Analysis of clinical pharmacists' role and effect on the rational application of antibacterial drugs

LIU Xuemei LV Yanchun HUO Jiahui LI Haoyuan

Department of Pharmacy，Zhongtang Hospital of Dongguan City，Dongguan 523220，China

[Abstract] Objective To explore the role and efficacy of clinical pharmacists in the comprehensive intervention management of rational use of antibacterial drugs. Methods Clinical pharmacists participated in the whole process of intervention management of antibacterial drugs.400 cases before intervention and 400 cases after intervention were randomly abstracted from the hospitalized records for retrospective study，the use of antibacterial drugs was compared and analyzed. Results After intervention，the usage rate，the expense and the preventive usage rate of antibacterials，mean hospital stay and irrational use of antibiotics dropped obviously（P<0.01 or P<0.05）. Conclusion Rational use of antibacterial drugs in clinic and the delay of generation of tolerant bacterial strains can be achieved by participation of clinical pharmacists in the comprehensive intervention management.

[Key words] Clinical pharmacist；Antibacterial drugs；Rational drug use；Standardized management；Operating mode

抗菌藥物是各種病原微生物所致感染性疾病最主要的治療藥物，但其應(yīng)用也同時(shí)產(chǎn)生了濫用和細(xì)菌耐藥性問(wèn)題。濫用抗菌藥物不僅會(huì)增加藥品的不良反應(yīng)，導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生及藥源性疾病的發(fā)生，而且造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)等一系列后果，已成為全球關(guān)注的嚴(yán)重社會(huì)問(wèn)題[1-2]。因此，與藥物濫用作斗爭(zhēng)，就成為一項(xiàng)關(guān)系人們健康、社會(huì)穩(wěn)定和人類(lèi)進(jìn)步的大事。我國(guó)政府十分重視對(duì)藥物濫用的防治工作，自2011年開(kāi)始在全國(guó)開(kāi)展了抗菌藥物臨床應(yīng)用的專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。為促進(jìn)藥物的合理使用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，臨床藥師運(yùn)用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，參與解決藥物使用中存在的問(wèn)題已是大勢(shì)所趨，臨床藥師責(zé)無(wú)旁貸。近年來(lái)，我院藥師積極參與抗菌藥物的綜合干預(yù)管理，取得一定成效，現(xiàn)對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2008～2010年和2011～2013年的所有住院病歷中，按患者住院號(hào)采用系統(tǒng)抽樣法分別抽取400份，作為干預(yù)前后數(shù)據(jù)分析與比較的依據(jù)。抗菌藥物的合理應(yīng)用包括[3]：（1）用藥前必須進(jìn)行病原學(xué)檢查，需要時(shí)并應(yīng)作藥物敏感試驗(yàn)，據(jù)此選用適當(dāng)?shù)目股?。?）掌握抗菌藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，制訂合理的給藥方案。（3）根據(jù)患者的生理、病理狀態(tài)、肝、腎功能和免疫功能狀態(tài)調(diào)整給藥方案。此外，應(yīng)注意適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、給藥方法和劑量，才能保證臨床用藥安全有效。

1.2 干預(yù)措施

按照原衛(wèi)生部下發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（2008）[5]和《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[6]的要求，我院藥師采取了一系列管理措施。（1）醫(yī)院內(nèi)成立藥品和院內(nèi)感染委員會(huì)，建立和完善抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)規(guī)章制度，對(duì)用藥情況、院內(nèi)感染、細(xì)菌耐藥性動(dòng)態(tài)等進(jìn)行調(diào)查和監(jiān)督。對(duì)不合理使用抗菌藥物的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。（2）采取“定期定點(diǎn)”模式，參加臨床查房，規(guī)范抗菌藥物使用。藥師每日上午參與臨床

表1 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況比較

項(xiàng)目 干預(yù)前（n=400） 干預(yù)后（n=400） t/x2 P

抗菌藥物使用例數(shù)[n（%）] 216（54.0） 185（46.25） 4.805 <0.05

預(yù)防性抗菌藥物使用例數(shù)[n（%）] 107（26.75） 81（20.25） 4.701 <0.05

抗菌藥物使用天數(shù)（d） 8.76±1.68 6.34±1.29 22.850 <0.01

人均藥品總費(fèi)用（元） 2436.8±517.3 1793.6±381.7 20.009 <0.01

人均抗菌藥物費(fèi)用（元） 778.5±193.7 491.2±112.5 25.652 <0.01

細(xì)菌學(xué)送檢例數(shù)（%） 113（28.25） 154（38.5） 9.449 <0.01

平均住院天數(shù)（d） 10.27±2.56 8.31±1.47 13.279 <0.01

表2 干預(yù)前后抗菌藥物不合理使用情況比較[n（%）]

項(xiàng)目 干預(yù)前（n=216） 干預(yù)后（n=185） x2 P

無(wú)指征用藥 63（29.17） 21（11.35） 19.099 <0.01

品種選擇不適宜 58（26.85） 7（3.78） 39.043 <0.01

用法用量不適宜 41（18.98） 20（10.81） 5.158 <0.05

不合理聯(lián)用 23（10.65） 9（4.86） 4.539 <0.05

用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 134（62.04） 53（28.65） 44.638 <0.01

隨意更換藥物品種 30（13.89） 2（1.08） 21.290 <0.01

溶劑使用不當(dāng) 18（8.33） 1（0.54） 13.407 <0.01

查房，查找與核實(shí)有關(guān)用藥信息，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況與醫(yī)師及時(shí)溝通、協(xié)商解決。同時(shí)，根據(jù)抗菌藥物及患者特點(diǎn)制定相應(yīng)的用藥方案，指導(dǎo)醫(yī)生有針對(duì)性地選擇抗菌藥物。（3）參與處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)無(wú)適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥、不適當(dāng)聯(lián)合用藥等情況實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，同時(shí)與醫(yī)院質(zhì)控科協(xié)作，將抗菌藥物合理使用與醫(yī)療質(zhì)量管理考核掛鉤，對(duì)不合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)生，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。（4）加強(qiáng)宣傳教育，組織抗菌藥物相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，系統(tǒng)介紹抗菌藥物的藥理學(xué)、藥效學(xué)、臨床療效，副作用及細(xì)菌耐藥等有關(guān)知識(shí)，促使臨床醫(yī)生更新知識(shí)及合理使用抗菌藥物。（5）參與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床醫(yī)生用藥。藥師同檢驗(yàn)科及醫(yī)院感染管理科合作，定期發(fā)布一些重點(diǎn)科室的常見(jiàn)病原菌分布和細(xì)菌耐藥信息，提出有指導(dǎo)性的用藥方案。（6）與病案室合作，對(duì)所有使用抗菌藥物的歸檔病歷進(jìn)行審核，將不合理使用抗菌藥物者列為不合格病歷，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予經(jīng)濟(jì)處罰。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況比較

干預(yù)前后抗菌藥物使用比率、使用天數(shù)、人均藥品總費(fèi)用、人均抗菌藥物費(fèi)用、平均住院天數(shù)及細(xì)菌學(xué)送檢比率等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)前后抗菌藥物不合理使用情況比較

干預(yù)后抗菌藥物各種不合理使用（包括無(wú)指征用藥、不合理聯(lián)用、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用法用量不適宜等）的發(fā)生率均有明顯下降（P<0.05或P<0.01），見(jiàn)表2。

3 討論

抗菌藥物耐藥已經(jīng)成為全球性問(wèn)題，抗菌藥物的濫用及缺乏的感染控制與預(yù)防措施推動(dòng)了抗菌藥物管理的發(fā)生、發(fā)展。我國(guó)在2007年和2010年進(jìn)行了兩次全國(guó)范圍內(nèi)的大規(guī)模的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示細(xì)菌耐藥性蔓延已成為亟待的嚴(yán)峻問(wèn)題。國(guó)內(nèi)抗菌藥物濫用的情況較為普遍，醫(yī)院抗菌藥物的使用率一直居高不下是有關(guān)部門(mén)合理用藥治理的重中之重。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，近年來(lái)，原國(guó)家衛(wèi)生部相繼出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[5]和《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[6]等一系列干預(yù)政策。國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作開(kāi)展較早，特別是針對(duì)抗菌藥物不合理使用的藥學(xué)干預(yù)方面的研究報(bào)道較多。結(jié)果顯示[7-9]，臨床藥師參與抗菌藥物的分級(jí)管理，能顯著提高抗菌藥物的合理應(yīng)用水平，延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

我院自2011年起，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度與處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，通過(guò)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，使抗菌藥物臨床使用的綜合干預(yù)管理取得了一定成效。本次調(diào)查結(jié)果顯示，在干預(yù)后的抗菌藥物使用率、抗菌藥物費(fèi)用、預(yù)防性用藥比率、平均住院天數(shù)及各種不合理使用抗菌藥物的發(fā)生率均較干預(yù)前有明顯下降，而病原菌送檢比率則明顯提高。這與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致[10-12]。說(shuō)明臨床藥師的參與可以為患者確定較為完善的抗菌藥物使用方案，有效避免抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象的發(fā)生，縮短了患者的住院時(shí)間，減少了住院總費(fèi)用。但仍需加強(qiáng)管理和監(jiān)督，努力降低醫(yī)院感染率和臨床不合理使用抗菌藥物的比率，從而有效降低抗菌藥物的應(yīng)用率，進(jìn)而達(dá)到國(guó)家規(guī)定的指標(biāo)。

造成抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象的原因主要有兩個(gè)方面[9]：（1）認(rèn)識(shí)問(wèn)題，即臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)致病菌的多樣性、臨床感染的無(wú)特異性，以及抗菌藥物的差異性缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。（2）市場(chǎng)行為，它可影響臨床工作者的思維和行為。合理使用抗菌藥物是目前醫(yī)務(wù)工作者要認(rèn)真面對(duì)的緊迫問(wèn)題。它關(guān)系到人類(lèi)是否會(huì)回到“無(wú)抗生素時(shí)代”。2011年世界衛(wèi)生日的主題是：“抵御耐藥性，今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”。我院臨床藥師干預(yù)成功的原因與其熟悉抗菌藥物的藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)知識(shí)、微生物相關(guān)知識(shí)及藥品說(shuō)明書(shū)等相關(guān)。臨床醫(yī)生雖在疾病診斷與治療方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，但由于工作繁重，對(duì)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及新進(jìn)展缺乏深入了解，故愿意與臨床藥師交流，相互學(xué)習(xí)和提高，共同促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用和醫(yī)患關(guān)系的改善。

臨床藥師是臨床用藥的參與者、研究者、咨詢(xún)者和監(jiān)督者，在藥理學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥物不良反應(yīng)及藥物療效的跟蹤評(píng)價(jià)等方面具有獨(dú)特的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)。其對(duì)臨床用藥各環(huán)節(jié)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)督，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，從而提高治療效果，減少藥物濫用與不良反應(yīng)[13-16]。目前我國(guó)臨床藥學(xué)事業(yè)尚處在起步和探索階段，臨床藥師制度還不健全，藥師參與臨床查房存在許多困難[17]。同時(shí)，藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的整體素質(zhì)偏低，其自身的理論知識(shí)和實(shí)踐能力還有待提高。醫(yī)院應(yīng)在藥學(xué)人員的配備、教育與培養(yǎng)等方面加大投入，定期培訓(xùn)，使其專(zhuān)業(yè)知識(shí)不斷更新，以適應(yīng)藥學(xué)發(fā)展的需要。

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（收稿日期：2015-03-05）