臨床護(hù)理路徑在微創(chuàng)治療腦出血腦疝的臨床效果

黃艷玲

[摘要] 目的 探討臨床護(hù)理路徑在微創(chuàng)治療腦出血腦疝的護(hù)理效果。 方法 選擇微創(chuàng)治療腦出血腦疝患者60例隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組給予臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理。比較兩組的護(hù)理效果。 結(jié)果 干預(yù)組家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況平均得分顯著高于對(duì)照組，并且達(dá)標(biāo)比例顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。出院時(shí)干預(yù)組患者焦慮及抑郁得分均顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。出院后5個(gè)月隨訪，干預(yù)組患者整體恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。 結(jié)論 臨床護(hù)理路徑能夠顯著改善微創(chuàng)治療腦出血腦疝患者的臨床護(hù)理效果，改善患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 臨床護(hù)理路徑；腦出血；腦疝；微創(chuàng)

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）14-94-04

Clinical effect of clinical care path for cerebral hemorrhage cerebral hernia treated by minimally invasive

HUANG Yanling

Third Surgical，Dapu County People's Hospital，Guangdong， Dapu 514299， China

[Abstract] Objective To discuss clinical effect of clinical care path for cerebral hemorrhage cerebral hernia treated by minimally invasive. Methods Selected 60 cases with cerebral hemorrhage cerebral hernia treated by minimally invasive were divided into intervention group and control group. Control group received normal nursing， and intervention group received clinical care path nursing intervention. Clinical effects of two groups were compared. Results Score of disease related knowledge of family member of intervention group was higher than that of control group， and reaching the standard rates was higher than that of control group（P<0.01）.SAS and SDS scores of intervention group were lower than those of control group on discharge （P<0.01）. Followed-up at 5th month after discharge， the recovery of intervention group was better than that of control group（P<0.01）. Conclusion Clinical care path for cerebral hemorrhage cerebral hernia treated by minimally invasive can improve clinical nursing efficacy， and improve prognosis.

[Key words] Clinical care path； Cerebral hemorrhage； Cerebral hernia； Minimally invasive

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，致命性腦出血可直接導(dǎo)致死亡。腦出血一旦發(fā)生腦疝往往危及患者的生命，需要及時(shí)清除血腫等積極治療。顱內(nèi)血腫鉆孔引流加尿激酶沖洗是臨床上常見的微創(chuàng)手術(shù)，具有較好的效果。護(hù)理作為醫(yī)療工作的一部分，對(duì)患者的治療效果、康復(fù)訓(xùn)練、功能恢復(fù)等均具有重要的意義。臨床護(hù)理路徑是根據(jù)每天的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行住院護(hù)理，一方面能夠給護(hù)士提供可預(yù)見性的工作，工作更有針對(duì)性，一方面能夠讓患者的家屬明確護(hù)理目標(biāo)，并積極參與[1]。本研究分析臨床護(hù)理路徑在微創(chuàng)治療腦出血腦疝患者的護(hù)理效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2013年12月在我院進(jìn)行治療的腦出血腦疝患者60例為研究對(duì)象，采用前瞻性研究的方法。所有患者均采用顱內(nèi)血腫鉆孔引流加尿激酶沖洗術(shù)治療，手術(shù)順利。其中男49例，女11例，平均年齡（65.1±12.4）歲。發(fā)病到手術(shù)時(shí)間46例患者<5h，14例患者在5～24h。出血部位：小腦：12例，殼核：36例，丘腦4例，腦葉8例。所有患者均為深昏迷狀態(tài)。顳葉溝回疝52例，枕骨大孔疝8例。所有患者均合并有高血壓，其中18例合并冠心病，7例合并糖尿病。隨機(jī)將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組各30例。干預(yù)組男24例，女6例，平均年齡（64.3±13.1）歲。對(duì)照組男25例，女5例，平均（66.2±14.2）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括遵醫(yī)囑進(jìn)行治療和護(hù)理、對(duì)家屬進(jìn)行入院健康宣教，告知患者家屬患者的病情嚴(yán)重，并講解可能危及生命的危險(xiǎn)因素。講解顱內(nèi)血腫鉆孔引流加尿激酶沖洗術(shù)治療的必要性以及時(shí)間、方法、術(shù)前準(zhǔn)備，以及術(shù)后應(yīng)該注意的事項(xiàng)。術(shù)后按照每日治療進(jìn)行術(shù)后常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組采用臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行護(hù)理。臨床護(hù)理路徑表內(nèi)容根據(jù)腦出血腦疝手術(shù)患者的臨床特點(diǎn)制定內(nèi)容，以時(shí)間為橫軸，縱軸內(nèi)容包括入院知道、檢查、搶救、遵醫(yī)囑治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、肢體功能鍛煉、疾病相關(guān)知識(shí)健康教育、出院指導(dǎo)內(nèi)容。內(nèi)容由科室及護(hù)理部統(tǒng)一制定，由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。（1）術(shù)前護(hù)理：入院時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行相關(guān)健康教育，介紹醫(yī)院環(huán)境，告知患者病情，并告知需手術(shù)治療、手術(shù)治療的方法、可能的并發(fā)癥、術(shù)前術(shù)后配合方法及注意事項(xiàng)等。取得家屬的主動(dòng)配合。準(zhǔn)備手術(shù)需要的器械等。（2）術(shù)中配合：術(shù)中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)障礙情況、生命體征等情況。如果患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，呼吸不規(guī)則，則提示腦疝加重，應(yīng)盡快搶救。（3）術(shù)后護(hù)理?；颊哳^高腳低位平臥，頭偏向患側(cè)，保持引流通暢。如果出現(xiàn)引流不暢，可術(shù)后1～2d再進(jìn)行尿激酶沖洗。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者引流液體的量、顏色、引流管情況。定時(shí)窗口及引流管消毒，每天更換引流袋。術(shù)后定時(shí)協(xié)助患者復(fù)查CT，觀察血腫引流情況。復(fù)查血腫消失后拔除引流管。責(zé)任護(hù)士每日按照臨床護(hù)理路徑表上的內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理，完成后在相應(yīng)的項(xiàng)目簽名。

1.3 評(píng)價(jià)方法

對(duì)家屬進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)掌握情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查量表為本科室自行設(shè)計(jì)的，包括入院介紹的內(nèi)容、患者病情、手術(shù)方法、目的、并發(fā)癥、術(shù)前術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)，并發(fā)癥的預(yù)防等。滿分100分。得分超過80分為達(dá)標(biāo)。采用Zung焦慮量表[2]及Zung抑郁量表[3]在出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。5個(gè)月后隨訪，評(píng)價(jià)患者肢體功能恢復(fù)情況，根據(jù)情況分為生活自理、部分自理、重殘、植物狀態(tài)、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用x2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組家屬疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況

干預(yù)組家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況平均得分顯著高于對(duì)照組，并且達(dá)標(biāo)比例顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。見表1。

表1 兩組家屬疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況

組別 n 平均得分（分） 達(dá)標(biāo)[n（%）]

干預(yù)組 30 92.4±5.8 57（95.0）

對(duì)照組 30 67.7±7.2 43（71.7）

t/x2 14.633 10.140

P <0.01 <0.01

2.2 出院時(shí)兩組患者焦慮抑郁評(píng)分結(jié)果

出院時(shí)干預(yù)組患者焦慮及抑郁得分均顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。見表2。

表2 出院時(shí)兩組患者焦慮抑郁評(píng)分結(jié)果（，分）

組別 n 焦慮 抑郁

干預(yù)組 30 39.3±8.8 37.2±9.6

對(duì)照組 30 51.5±9.4 50.9±7.8

t 5.190 6.066

P <0.01 <0.01

2.3 隨訪結(jié)果

出院后5個(gè)月隨訪，干預(yù)組患者整體恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。見表3。

表3 隨訪結(jié)果

組別 n 生活自理 部分自理 重殘 植物狀態(tài) 死亡

干預(yù)組 30 25 3 2 0 0

對(duì)照組 30 9 13 6 1 1

注：x2=12.973，P<0.01

3 討論

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年（60～80）/10萬，在我國(guó)占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%[4]。ICH病例中大約60%是因高血壓合并小動(dòng)脈硬化所致，約30%由動(dòng)脈瘤或動(dòng)-靜脈血管畸形破裂所致，其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液?。ㄈ绨籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等）、腦淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療等。一次高血壓性腦出血通常在30min內(nèi)停止，致命性腦出血可直接導(dǎo)致死亡[4]。動(dòng)態(tài)顱腦CT監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腦出血有穩(wěn)定型和活動(dòng)型兩種，后者的血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一，發(fā)病后3h內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大；前者的血腫與之相反，保持相對(duì)穩(wěn)定，血腫體積擴(kuò)大不明顯[5]。

當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝[6]。腦疝是腦出血嚴(yán)重的并發(fā)癥。患者當(dāng)發(fā)生腦疝時(shí)，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血，出血常為斑片狀，有時(shí)出血可沿神經(jīng)纖維走行方向達(dá)內(nèi)囊水平[7]。由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動(dòng)脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進(jìn)一步加重了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。腦出血腦疝患者常常需要立即清除血腫等積極治療，以降低顱內(nèi)高壓[8-9]。

臨床護(hù)理路徑（CNP）是患者在住院期間的護(hù)理模式，是針對(duì)特定的患者群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度，何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述說明與記錄[10]。護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為患者實(shí)施治療護(hù)理，而是有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作?；颊咭嗔私庾约旱淖o(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過程，增強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)和能力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式[11]。臨床路徑的制定，必須是醫(yī)院主管對(duì)臨床路徑的醫(yī)療模式有全盤的了解并能全力支持。先有詳細(xì)的計(jì)劃及路徑的選擇，接著在醫(yī)院內(nèi)通過各單位的參與及溝通，成立多元化的組織，定期討論，共同設(shè)定臨床路徑的目標(biāo)并擬定教育策略，最后，全力推行臨床路徑的醫(yī)療模式，并建立差異紀(jì)錄及分析的回饋系統(tǒng)。

臨床護(hù)理路徑能夠提高護(hù)理工作的計(jì)劃性和預(yù)見性，達(dá)到縮短平均住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度的目的。李孝紅等[12]研究顯示，臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于食管癌患者根治術(shù)后護(hù)理過程，能顯著改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。楊春艷[13]研究顯示臨床護(hù)理路徑在重癥顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用，提高了搶救成功率，減少了并發(fā)癥，利于患者康復(fù)。王菲[14]研究顯示臨床護(hù)理路徑用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者，能夠顯著縮短平均住院天數(shù)，減少醫(yī)療花費(fèi)，使患者得到最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。在本次研究中，干預(yù)組采用臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果顯示家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握優(yōu)于對(duì)照組。在出院時(shí)對(duì)兩組患者焦慮抑郁情況進(jìn)行比較，干預(yù)組患者程度顯著低于對(duì)照組。家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)良好的掌握，在跟患者溝通時(shí)能夠做到有的放矢，減低患者的不安情緒，樹立康復(fù)的信心。另外，臨床護(hù)理路徑使家屬及患者對(duì)將要進(jìn)行的護(hù)理比較了解，并且會(huì)主動(dòng)詢問護(hù)理的目的，對(duì)治療和護(hù)理具有一定的預(yù)見性，降低了患者及家屬的不確定感，從而也有利于使家屬和患者積極參與到術(shù)后康復(fù)的治療和護(hù)理當(dāng)中，采用更積極的心態(tài)治療，這些均有利于降低患者的焦慮和抑郁情緒。出院5個(gè)月后，對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示干預(yù)組患者生活資料的比例顯著高于對(duì)照組。干預(yù)組家屬及患者對(duì)術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)掌握更好，另外患者有更積極的心態(tài)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，這些均有利于患者的康復(fù)[15]。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑能夠顯著改善微創(chuàng)治療的腦出血腦疝患者的焦慮和抑郁情緒，改善患者的預(yù)后，值得在臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 廉幼軍.臨床護(hù)理路徑用于重度支氣管哮喘治療中的效果觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（2）：203-204.

[2] 余傳慶，王芳.蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)低鈉血癥的機(jī)制探討（附49例分析）[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，28（4）：331-333.

[3] 崔虎，汪華學(xué)，鄧晰明，等.椎管引流術(shù)治療腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血15例分析[J].2005，30（5）：398-399.

[4] 杜敢琴，黃麗娜，富奇志，等.腦卒中預(yù)后的影響因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4（1）：57-59.

[5] 覃蓮.低分子肝素治療進(jìn)展性缺血性腦卒中的臨床觀察[J].華夏醫(yī)學(xué)，2003，16（1）：21-22.

[6] 李紅，高紅濤.胰島素泵持續(xù)治療急性腦出血患者高血糖狀態(tài)[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2007，2（1）：30-32.

[7] 李娜，張?zhí)烊A，徐軍，等.顱腦損傷患者血糖測(cè)定的臨床意義[J].護(hù)理與康復(fù)，2005，4（2）：84-85.

[8] 孫雪，劉長(zhǎng)河.甘露醇在腦卒中治療中的新觀念[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2006，30（2）：112-114.

[9] 姬恒梅，賈艷輝.進(jìn)展性缺血性腦卒中36例病因分析[J].實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，8（5）：58.

[10] 李鑫，尹紹文，林曉波，等.外傷性腦梗死24例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（1）：79-80.

[11] 季燕，王建平，宋玉麗，等.高血壓、細(xì)胞因子與腦梗死的相關(guān)性探討[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（5）：73-74.

[12] 李孝紅，蘇建薇.臨床護(hù)理路徑對(duì)食管癌患者根治術(shù)后生活質(zhì)量的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014，20（3）：405-408.

[13] 楊春艷.臨床護(hù)理路徑在重癥顱腦損傷患者急救中應(yīng)用的效果觀察[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2014，23（2）：135-137.

[14] 王菲.臨床護(hù)理路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年病人中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].全科護(hù)理，2014，12（3）：211-212.

[15] 張俊英.臨床護(hù)理路徑在腦出血患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（16）：87-90.

（收稿日期：2015-03-19）