臨床藥師參與腎內(nèi)科藥物治療的實(shí)踐和體會(huì)

劉心慧（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，鎮(zhèn)江市 212001）

臨床藥學(xué)是藥學(xué)學(xué)科發(fā)展和臨床實(shí)踐的客觀需要，是在與臨床醫(yī)學(xué)的相互滲透中產(chǎn)生的[1]。衛(wèi)生部在2002年1月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中提出，我國(guó)要逐步建立臨床藥師制[2]?，F(xiàn)在，臨床藥學(xué)作為藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的新領(lǐng)域和醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的主要方向，已經(jīng)受到廣泛關(guān)注。目前我國(guó)一些大型醫(yī)院根據(jù)自身?xiàng)l件開(kāi)展了不同程度的臨床藥學(xué)工作，其中某些醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作非常出色。我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，自2006年開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，當(dāng)時(shí)配備1名專職臨床藥師，隨著醫(yī)院發(fā)展和各臨床科室的需要，現(xiàn)培養(yǎng)專科臨床藥師5名，分別在消化科、心內(nèi)科、呼吸科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科，參與臨床合理用藥，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，開(kāi)展藥物咨詢。我院自開(kāi)展臨床藥學(xué)工作以來(lái)，幫助醫(yī)護(hù)人員解決了許多藥學(xué)上的實(shí)際問(wèn)題，糾正了醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)用藥的一些錯(cuò)誤習(xí)慣。臨床藥師制定的一些藥物治療方案取得了良好的臨床療效，部份方案在院內(nèi)廣泛使用，受到臨床醫(yī)師的歡迎。現(xiàn)選取腎內(nèi)科臨床藥師參與藥物治療的典型案例來(lái)探討臨床藥師在藥物治療方面的作用。

1 協(xié)助醫(yī)師選用抗菌藥物

患者，男性，44歲，因“維持腹透5月，腹透液混濁3 d”入院。查體：腹部有壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，雙下肢水腫。腹水常規(guī)：混濁，比重＞1.018，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，有核細(xì)胞數(shù)6 600×106·L－1。診斷：腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。

取腹水和隧道口分泌物培養(yǎng)、鑒定和藥敏，并經(jīng)驗(yàn)予頭孢唑林1.0 g、頭孢他啶1.5 g加入腹透液腹腔灌注，每日1次。2 d后培養(yǎng)結(jié)果為表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，醫(yī)囑停用頭孢他啶，加用左氧氟沙星注射液0.2 g，ivgtt，qd。經(jīng)治療后患者腹痛減輕，但隧道口仍有大量分泌物。

臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)：藥敏檢驗(yàn)單上2種葡萄球菌藥敏均提示“青霉素耐藥、苯唑西林耐藥，β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性”，這意味著上述葡萄球菌為耐甲氧西林菌株（MRS），其對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，治療首選萬(wàn)古霉素等糖肽類[3]，因此頭孢唑林為無(wú)效用藥。萬(wàn)古霉素在腹膜炎時(shí)經(jīng)腹腔能很好地吸收[4]，但透析時(shí)，藥物又會(huì)從血液進(jìn)入腹腔；同時(shí)該患者有腎功能不全，這導(dǎo)致萬(wàn)古霉素的半衰期延長(zhǎng)，且腹膜透析不能清除萬(wàn)古霉素[5]。因此臨床藥師建議選用萬(wàn)古霉素15～30 mg·kg－1，單劑腹腔灌注1次，4 d后測(cè)定血藥濃度，根據(jù)血藥濃度的結(jié)果制訂個(gè)體化給藥方案。

醫(yī)師根據(jù)臨床藥師的建議經(jīng)綜合考慮，當(dāng)日單劑使用萬(wàn)古霉素1.5 g加入腹透液腹腔灌注，留腹10 h。4 d后測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度為12.26 μg·mL－1。萬(wàn)古霉素血藥谷濃度＞10 μg·mL－1即為中毒濃度[6]，因此根椐測(cè)定結(jié)果將給藥間隔改為每5日1次，每次1.5 g加入腹透液腹腔灌注。萬(wàn)古霉素使用4次后患者腹水變清亮，隧道口干燥，無(wú)分泌物，無(wú)腹痛。復(fù)查腹水常規(guī)：透明，比重＜1.018，李凡他試驗(yàn)陰性，有核細(xì)胞數(shù)20×106·L－1；腹水培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)?；颊叱鲈海瑹o(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

抗菌藥物的使用應(yīng)盡量根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果決定，臨床藥師不但要掌握各種抗菌藥物的特性、藥動(dòng)學(xué)特征，還要有正確分析藥敏報(bào)告的能力，這樣才能將抗菌效果最突出的藥物應(yīng)用于臨床，為特殊人群設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案，讓患者得到及時(shí)、安全、有效的治療。

2 關(guān)注現(xiàn)病史提供的用藥信息，協(xié)助醫(yī)師診斷藥源性疾病

患者，女性，45歲，因“維持腹透1年，乏力、納差1月”入院，既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史。查體：體溫（T）36.6℃，脈搏（P）87次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）：123/85 mmHg，貧血貌，腹透液黃染。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）4.1×109·L－1，中性粒細(xì)胞（N）54.4%，白紅蛋白（Hbg）112 g·L－1，血小板（PLT）77×109·L－1；二便常規(guī)、心電圖正常；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）232 U·L－1，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）152 U·L－1，總膽紅素（TB）35.6 μmol·L－1，直接膽紅素（DB）20.2 μmol·L－1，間接膽紅素（IB）15.4 μmol·L－1。診斷：肝功能異常原因待查。

醫(yī)囑給予異甘草酸鎂靜脈滴注、水飛薊賓口服等降酶、保肝治療，并完善各項(xiàng)檢查，以明確轉(zhuǎn)氨酶升高病因。檢查結(jié)果排除了狼瘡活動(dòng)所致自身免疫性肝炎、病毒性肝炎、腫瘤等可能性。對(duì)癥治療10 d后復(fù)查肝功能：ALT 84 U·L－1，AST 59 U·L－1，TB 18.6 μmol·L－1，DB 9.0 μmol·L－1，IB 9.6 μmol·L－1?；颊呒韧喂δ軣o(wú)異常項(xiàng)，肝功能異常原因未能明確。

臨床藥師查閱病例，發(fā)現(xiàn)患者在腹透液黃染前因感冒曾自行服用過(guò)感冒藥，詳細(xì)詢問(wèn)后得知患者服用了“速效傷風(fēng)膠囊2粒，每日3次和維C銀翹片2粒，每日3次，共1周左右”。上述2種感冒藥中均含有對(duì)乙酰氨基酚，速效傷風(fēng)膠囊中該成分含量為250 mg/粒，維C銀翹片中含105 mg/粒。同服使得對(duì)乙酰氨基酚日劑量增加，高于日限量2 g·d－1。對(duì)乙酰氨基酚在肝臟代謝，中間代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟有毒性作用，會(huì)引起血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高[7]，綜合上述信息，臨床藥師判斷，患者肝功能異常由對(duì)乙酰氨基酚所致可能性大。

醫(yī)師同意臨床藥師的分析，將診斷修正為藥物性肝炎，并囑患者以后謹(jǐn)慎服用含對(duì)乙酰氨基酚的藥物。

許多同一用途的復(fù)方制劑中會(huì)含有同一種成分，同時(shí)使用會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)成分的藥物劑量增加，發(fā)生不良反應(yīng)，而醫(yī)師常常會(huì)忽略藥品不良反應(yīng)造成的身體損害。因此臨床藥師要熟悉藥品說(shuō)明書，對(duì)可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)，要及時(shí)提醒醫(yī)師，協(xié)助其準(zhǔn)確診斷藥源性疾病。

3 關(guān)注藥物相互作用對(duì)療效的影響

患者，男性，55歲，因“腹膜透析腹膜炎”入院，查體：T 36.7 ℃，P 82次/min，R 18次/min，BP 117/73 mmHg。既往使用硝苯地平緩釋片10 mg，bid，po，美托洛爾25 mg，qd，po，可樂(lè)定150 μg，tid，po控制血壓，血壓平穩(wěn)。近3個(gè)月患者腹膜炎發(fā)作3次，腹透液培養(yǎng)均為耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），具備拔除腹膜透析管指征。由于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，患者拒絕拔管。醫(yī)師根據(jù)藥敏和血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果予萬(wàn)古霉素1.5 g，腹腔灌注每6日1次。經(jīng)抗感染治療2周后，癥狀稍改善，仍有腹部壓痛，遂根據(jù)藥敏結(jié)果加用利福平0.45 g，qd，po。2 d后患者血壓升高，202/132～170/110 mmHg；硝苯地平緩釋片改為10 mg，tid，po，血壓在190/126～163/103 mmHg之間；加服米諾地爾2.5 mg，qd，血壓在186/120～161/102 mmHg之間；繼續(xù)增加米諾地爾劑量至5 mg，qd，血壓控制仍不理想。醫(yī)師不知導(dǎo)致患者血壓升高原因。

臨床藥師查房分析：硝苯地平、美托洛爾經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝成無(wú)活性產(chǎn)物后排泄，而利福平為肝藥酶強(qiáng)效誘導(dǎo)劑，3藥聯(lián)用，硝苯地平和美托洛爾的代謝被增強(qiáng)，相應(yīng)的血藥濃度下降，療效降低[8]；米諾地爾也是在肝臟代謝失活，雖無(wú)明確信息提示其與利福平的相互作用，但仍不排除利福平會(huì)誘導(dǎo)其代謝，降低其療效，故建議停用利福平。

醫(yī)師當(dāng)日停用利福平，余治療不變，第2日測(cè)血壓126/67 mmHg，監(jiān)測(cè)血壓，并重新調(diào)整降壓藥的劑量，1周后患者使用原降壓方案，血壓控制平穩(wěn)。

醫(yī)師對(duì)藥物療效和適應(yīng)證的熟練程度有時(shí)超過(guò)藥師，但對(duì)藥物的相互作用了解較少。因此臨床藥師要有扎實(shí)的藥學(xué)理論知識(shí)，熟悉具體藥品的相關(guān)知識(shí)，為臨床提供準(zhǔn)確、及時(shí)的建議[9]。

4 閱讀醫(yī)學(xué)著作和文獻(xiàn)，提高綜合思考及分析能力

患者，男性，57歲，因“維持血液透析4年，胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”入院，查體：T 36.6 ℃，P 100次/min，R 21次/min，BP 196/100 mmHg。使用烏拉地爾、硝酸甘油控制血壓，行“胸主動(dòng)脈帶膜支架置入術(shù)”。術(shù)后第1天開(kāi)始發(fā)熱，體溫38.3～39.5℃，先后使用美羅培南、美洛西林/舒巴坦抗感染治療均無(wú)效，血培養(yǎng)3次均示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，中途停用抗菌藥物3 d，體溫未降，排除了藥物熱。后轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科，當(dāng)時(shí)T 38.5℃，雙肺呼吸音稍粗。胸片未提示肺部感染；血常規(guī)：WBC 7.2×109·L－1，N 90.6%；降鈣素原（PCT）：0.25～0.5 ng·mL－1；反應(yīng)蛋白（CRP）：89.7 mg·L－1。醫(yī)師綜合判斷患者現(xiàn)仍存在感染，術(shù)后曾使用廣譜抗菌藥“美羅培南”，認(rèn)為真菌感染引起發(fā)熱的可能性大，決定使用伏立康唑。

臨床藥師認(rèn)為患者原體溫正常，術(shù)后由于發(fā)熱而使用美羅培南，僅使用3 d，真菌感染可能性較小?；颊哂孝耦惽锌谑中g(shù)史，清潔手術(shù)切口最常見(jiàn)為葡萄球菌等G+菌引起的感染[10]，而患者術(shù)前住在ICU，ICU的細(xì)菌多數(shù)呈高度耐藥，葡萄球菌大多為甲氧西林耐藥（MRS）株[11]，美羅培南、美洛西林/舒巴坦對(duì)MRS無(wú)效。臨床藥師判斷該患者M(jìn)RS的可能性較大，建議先使用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺治療3 d，觀察體溫變化。

醫(yī)師未采納臨床藥師的意見(jiàn)，使用伏立康唑抗感染治療，并再次進(jìn)行血培養(yǎng)。伏立康唑治療3 d后體溫?zé)o下降趨勢(shì)，血培養(yǎng)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），萬(wàn)古霉素和利奈唑胺敏感。遂使用利奈唑胺0.6 g，ivgtt，q12 h，患者體溫遂漸下降，5 d后體溫正常，共使用14 d。復(fù)查血常規(guī)示：WBC 3.9×109·L－1，N 62.4%；PCT：0.25 ng·mL－1；CRP：42.1 mg·L－1。

藥師除需要掌握藥學(xué)知識(shí)外，還應(yīng)充分利用業(yè)余時(shí)間，閱讀各類醫(yī)學(xué)著作和文獻(xiàn)，豐富自己的臨床知識(shí)，遇到問(wèn)題綜合考慮，為醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)化用藥建議。

5 體會(huì)

5.1 腎功能不全對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響

腎臟是藥物排泄的重要器官，許多藥物以原型或代謝產(chǎn)物完全或部份隨尿液經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎功能不全時(shí)，藥物的排泄下降，血藥濃度升高，藥效增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此主要經(jīng)腎臟排泄的藥物需按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）減量給藥或直接選用非經(jīng)腎臟排泄的藥物。終末期腎衰竭時(shí)，通常采用血液透析和腹膜透析等腎臟替代治療，而一些藥物可以通過(guò)血液透析和腹膜透析清除，有時(shí)2種透析方法對(duì)同一種藥物的清除量也不相同。因此對(duì)于主要通過(guò)腎臟排泄，且不能被透析清除的藥物需要嚴(yán)格控制給藥劑量，必要時(shí)根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)的結(jié)果制訂個(gè)體化給藥方案；而對(duì)于能被透析清除的藥物，則需要根據(jù)透析清除藥物量的多少增加相應(yīng)劑量。對(duì)于腎內(nèi)科臨床藥師，不但要掌握各種藥物的藥動(dòng)學(xué)，還要清楚血液透析和腹膜透析對(duì)哪些藥物有影響，對(duì)哪些藥物沒(méi)有影響，這樣才能幫助醫(yī)師選擇合適的藥物，給予恰當(dāng)?shù)膭┝?，保證臨床用藥安全有效。

5.2 臨床藥師必須具有豐富的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)

臨床藥師的工作重點(diǎn)是進(jìn)入臨床參加查房和會(huì)診，給醫(yī)師提供合理用藥建議。查房和會(huì)診是每個(gè)醫(yī)師的日常工作，他們積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，要想從容、正確回答醫(yī)師提出的各種問(wèn)題，必須熟練掌握醫(yī)學(xué)和藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)[12]，關(guān)注醫(yī)學(xué)上的各種最新診療指南以及每種藥物的最新信息，不斷地提高專業(yè)水平和工作能力。只有當(dāng)臨床藥師提供的合理用藥方案取得良好臨床療效時(shí)，醫(yī)師才會(huì)認(rèn)為我們的存在是有價(jià)值的，因此醫(yī)師可以是?？漆t(yī)師，但臨床藥師必須是全科臨床藥師。

5.3 溝通能力在臨床藥學(xué)工作中的重要性

對(duì)于醫(yī)師和護(hù)士來(lái)說(shuō)，臨床藥師是新生事物，是“外來(lái)戶”，甚至有的醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床藥師充滿“敵意”，認(rèn)為是來(lái)“監(jiān)督檢查”的。此時(shí)良好的溝通能力和人際關(guān)系顯得尤為重要，必須讓他們明白臨床藥師是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，都以患者的健康為共同目標(biāo)。對(duì)于不合理用藥，不要一味地批評(píng)指責(zé)，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)耐緩胶头椒ńo醫(yī)師分析不合理原因，并提供正確的藥物和合理的用法用量。這樣醫(yī)師才能接受我們，遇到藥物治療上的問(wèn)題主動(dòng)向我們咨詢，和我們共同探討，為不同的患者制訂個(gè)體化給藥方案，提高醫(yī)療質(zhì)量。在醫(yī)、護(hù)、藥的共同努力下，臨床藥學(xué)才能順利、健康發(fā)展。

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