70例新生兒臍靜脈置管術(shù)異位的臨床分析

黃愛(ài)群??林立??葉潤(rùn)娣??彭康達(dá)??張婧

[摘要] 目的 探討新生兒臍靜脈置管術(shù)的異位情況及解決辦法。 方法 對(duì)186例新生兒實(shí)施UVC的異位情況進(jìn)行回顧性分析，分析相關(guān)UVC異位發(fā)生原因及可能解決辦法。 結(jié)果 186例新生兒實(shí)施UVC術(shù)，發(fā)生異位70例，其中過(guò)淺異位52例，過(guò)深異位12例，右折3例，左折2例，導(dǎo)管前端打折并卷曲1例，異位率達(dá)37.6%；置入中心靜脈128例（含退出至適當(dāng)深度后仍可作為中心靜脈使用的12例過(guò)深異位者），成功率68.8%；部分置管過(guò)淺者可能已經(jīng)置于下腔靜脈，因X線定位的不確定性，不能作為中心靜脈使用。 結(jié)論 新生兒臍靜脈置管術(shù)異位率較高，術(shù)者可以通過(guò)改進(jìn)操作技術(shù)來(lái)減少異位發(fā)生；超聲的應(yīng)用可能可以減少UVC異位發(fā)生，從而提高中心靜脈置管成功率。

[關(guān)鍵詞] 臍靜脈；中心靜脈置管；異位；新生兒；UVC

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）14-54-03

Clinical analysis of catheter misplacement of umbilical veous catheters in 70 infants

HUANG Aiqun LIN Li YE Rundi PENG Kangda ZHANG Jing

Tangxia Hospital of Dongguan，Dongguan 523710，China

[Abstracts] Objective To observe the catheter misplacement of umbilical venous catheters（UVC） in infants and try to find its solution. Methods 186 infants who were carried UVC were retrospectively analyzed，and the causes and possible solutions of catheter misplacement were analyzed. Results 70 of all 186 infants had been founded catheter misplacement，which included 52 infants with shallower misplacement，12 infants with deeper misplacement，3 infants with right-fold misplacement，2 infants with left-fold misplacement and 1 infant with catheter of front-end fold and curled up.The incidence of misplacement was 37.6%.Catheters were indwelt in a central vein in 128 infants （including 12 infants with deeper misplacement whose catheters were exited to the appropriate depth and used as a central vein），the successful rate of UVC was 68.8%.However，some catheters of shallower misplacement might had been placed into the inferior vena cava，those could not use as a central vein due to the uncertainty of X-ray locating. Conclusion Occurrence of catheter misplacement in neonatal UVC is high，and improving technology of performers can reduce the misplacement.The application of ultrasound might reduce the occurrence of catheter misplacement in UVC so as to improve the success rate of central venous catheter.

[Key words] Umbilical vein；Central venous catheter；Misplacement；Infants；UVC

臍靜脈置管術(shù)（umbilical vessel catheterization，UVC）是利用新生兒臍靜脈及靜脈導(dǎo)管尚未關(guān)閉，將一次性硅膠導(dǎo)管插入臍靜脈，經(jīng)靜脈導(dǎo)管置入下腔靜脈的一種中心靜脈置管術(shù)。邵肖梅等[1]認(rèn)為經(jīng)X線攝片定位臍靜脈導(dǎo)管尖端位于膈上0～1cm為置入下腔靜脈可作為中心靜脈置管，超出以上范圍視為異位。本院自2010年10月起在新生兒科開展UVC，3年來(lái)共行UVC186例，發(fā)生異位70例，現(xiàn)對(duì)其中的異位情況分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年10月～2013年10月我院新生兒科186例進(jìn)行UVC，均為我院產(chǎn)科出生后轉(zhuǎn)入我科的病例。186例中男105例，女81例；早產(chǎn)兒177例，9例足月兒，后者包括中重度窒息6例、新生兒呼吸窘迫綜合征3例。186例均在生后24h內(nèi)進(jìn)行UVC。

1.2 納入指標(biāo)及置管方法

本院產(chǎn)科出生的新生兒，經(jīng)評(píng)估需要進(jìn)行靜脈輸液超過(guò)1周者，具體入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）出生體重≤2000g的早產(chǎn)兒；（2）重度窒息新生兒；（3）急性呼吸窘迫新生兒；（4）需要靜脈輸液超過(guò)1周的其他新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：臍部感染、臍膨出、腹裂、腹膜炎及新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病，斷臍時(shí)保留臍殘端3cm，入住新生兒科后在24h內(nèi)行臍靜脈置管術(shù)。選用法國(guó)美德醫(yī)用導(dǎo)管研制集團(tuán)生產(chǎn)的3.5F嬰兒臍動(dòng)靜脈導(dǎo)管，經(jīng)臍靜脈、靜脈導(dǎo)管插入下腔靜脈[預(yù)定深度=1.5×出生體重（kg）+5.5cm，至預(yù)定深度回抽有血后固定臍靜脈置管。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后行床邊胸腹部X線攝片，確定置管導(dǎo)管尖端位于膈上0～1cm為置入下腔靜脈，可作為中心靜脈置管，不在以上范圍視為異位。比較異位后置入外周靜脈者和成功置入中心靜脈者的導(dǎo)管留置時(shí)間是否有顯著差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管異位情況

186例UVC中異位70例，異位率37.6%。術(shù)中不能送管至預(yù)定深度視為過(guò)淺，進(jìn)一步退出作為外周靜脈使用39例；術(shù)后X線攝片發(fā)現(xiàn)置管過(guò)淺、右折、左折、及卷曲退出作為外周靜脈使用19例。另有12例術(shù)后X線攝片發(fā)現(xiàn)置管過(guò)深，雖亦屬異位，但退出至適當(dāng)深度后仍可作為中心靜脈使用，故成功置入中心靜脈128例，成功率68.8%。見表1。

表1 置管異位情況

n 過(guò)淺 過(guò)深 右折 左折 卷曲 異位率（%）

186 52 12 3 2 1 37.6

2.2 導(dǎo)管留置時(shí)間比較

成功置入中心靜脈128例（含過(guò)深異位12例），導(dǎo)管平均留置時(shí)間（11.02±4.96）d，異位未置于下腔靜脈而作為外周靜脈導(dǎo)管留置者58例，平均留置時(shí)間（5.35±1.44）d。兩組平均留置時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

表2 導(dǎo)管留置時(shí)間比較（，d）

組別 n 導(dǎo)管平均留置時(shí)間（d）

中心靜脈組 128 11.02±4.96

外周靜脈組 58 5.35±1.44

t 8.53

P <0.01

3 討論

3.1 置管的成功率和臨床使用經(jīng)驗(yàn)

早期的臍靜脈插管采用無(wú)尖16號(hào)針頭、一次性塑料導(dǎo)管、仿套管針式臍靜脈導(dǎo)管及硬膜外麻醉針套管等材料[2]，置管深度為2～5cm，可迅速建立靜脈通道，主要用于危重新生兒尤其是新生兒窒息復(fù)蘇時(shí)搶救。20世紀(jì)90年代后，隨著醫(yī)學(xué)材料技術(shù)的發(fā)展，臍靜脈留置導(dǎo)管開始采用一次性硅膠導(dǎo)管，硅膠導(dǎo)管與人體的相容性好，在體溫下柔軟度增加，對(duì)血管內(nèi)膜機(jī)械性刺激減少，可延長(zhǎng)留置時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。將這種一次性硅膠導(dǎo)管插入臍靜脈，經(jīng)靜脈導(dǎo)管置入下腔靜脈的方法稱為經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管術(shù)（UVC）。近年來(lái)我國(guó)許多新生兒?jiǎn)挝婚_展了臍靜脈置管術(shù)，陳瑋琪[2]、楊民招等[4]報(bào)道置管成功率分別達(dá)100%及94.4%，但對(duì)于置入下腔靜脈作為中心靜脈置管的成功率無(wú)相關(guān)報(bào)道。因?yàn)槟氺o脈與門靜脈、靜脈導(dǎo)管及下腔靜脈的解剖結(jié)構(gòu)存在個(gè)體差異，并非所有臍靜脈導(dǎo)管均能成功經(jīng)過(guò)靜脈導(dǎo)管插入下腔靜脈。本研究186例UVC中，置入下腔靜脈128例，成功率68.8%。與德國(guó)Haase R[5]的報(bào)道成功率73.2%相近。本科臍靜脈插管186例中，成功置入下腔靜脈128例（含過(guò)深異位12例），導(dǎo)管平均留置時(shí)間（11.02±4.96）d，異位未置于下腔靜脈而作為外周靜脈導(dǎo)管留置者58例，平均留置時(shí)間（5.35±1.44）d，兩者有顯著差異，而置于下腔靜脈者作為中心靜脈置管，可輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液、高滲葡萄糖等高滲液，在早產(chǎn)兒中有重要的使用價(jià)值。故臍靜脈插管應(yīng)以置入下腔靜脈作為中心靜脈置管為目標(biāo)，中心靜脈置管失敗時(shí)方作為外周靜脈使用。異常位置的導(dǎo)管若作為中心靜脈使用常常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[6-9]，如出血、穿孔進(jìn)入腹腔或臍尿管、心律失常、心包填塞、血栓形成、肺梗死或膿腫、肝臟機(jī)械性損傷及滲出液對(duì)肝臟實(shí)質(zhì)性損傷，還有報(bào)道導(dǎo)管進(jìn)入腰靜脈造成截癱甚至死亡。因此，準(zhǔn)確定位導(dǎo)管尖端位置在臨床實(shí)踐中的重要性顯而易見。

3.2 異位原因及對(duì)策

3.2.1 過(guò)深異位的原因和對(duì)策 置管過(guò)深可能對(duì)心臟造成損害，必須退出至適當(dāng)深度方能作為中心靜脈使用。置管過(guò)深異位12例病例中，術(shù)者實(shí)際插入臍靜脈深度均超過(guò)預(yù)定深度，主要原因在于術(shù)者擔(dān)心過(guò)淺，而過(guò)深時(shí)適當(dāng)退出后仍可作為中心靜脈置管使用。本研究認(rèn)為術(shù)者只能通過(guò)積累經(jīng)驗(yàn)和充分認(rèn)識(shí)過(guò)深的危害才能按照預(yù)定深度置管，減少可能發(fā)生的各種并發(fā)癥。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：此12例過(guò)深異位主要發(fā)生在開展UVC術(shù)的前半年，也充分說(shuō)明經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的重要性。

3.2.2 過(guò)淺異位的原因和對(duì)策 過(guò)淺異位58例，見于以下幾種情況：（1） 39例在術(shù)中即有明顯阻力，不能將一次性硅膠導(dǎo)管送入預(yù)定位置，只能退出到距臍根部3～5cm作為外周靜脈使用。（2）術(shù)后X攝片發(fā)現(xiàn)有3例導(dǎo)管末端明顯發(fā)生右折，2例發(fā)生左折，另有一例出現(xiàn)打折并卷曲，這些病例往往能將一次性硅膠導(dǎo)管順利送入預(yù)定深度，可能是導(dǎo)管未能通過(guò)靜脈導(dǎo)管而分別進(jìn)入門靜脈左支、肝靜脈等，回抽時(shí)沒(méi)有回血或僅有少量回血，也只能退出到距臍根部3～5cm作為外周靜脈使用；（3）另有13例能順利送入并回血良好，但X攝片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位于膈下，不能判斷是否插入下腔靜脈?；跓o(wú)菌原則，此時(shí)已固定的導(dǎo)管不能再往里面插入；為防止誤入門靜脈引起肝臟損害，也只能退出到距臍根部3～5cm作為外周靜脈使用。這13例一方面是術(shù)者插入導(dǎo)管時(shí)未能按照預(yù)定深度置管導(dǎo)致過(guò)淺異位，另一方面可能是患兒存在腹脹，致靜脈導(dǎo)管下腔靜脈開口到臍部距離延長(zhǎng)，或這一距離存在個(gè)體解剖學(xué)差異。今后遇到這種情況的解決辦法是采用臍肩法[10]：即測(cè)量新生兒臍肩距離，然后通過(guò)圖表來(lái)求得插管所需長(zhǎng)度。這種方法是否能減少個(gè)體差異，值得下一步研究。

3.3 異位至門靜脈的判斷和處理

基于臍靜脈、靜脈導(dǎo)管及門靜脈三者解剖結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異性，導(dǎo)管有時(shí)會(huì)進(jìn)入門靜脈。如果插管時(shí)遇到阻力，導(dǎo)管未能進(jìn)入到預(yù)定的深度，可能是進(jìn)入了門靜脈。這時(shí)可將導(dǎo)管稍退出2～3cm，然后一邊注射液體，一邊推進(jìn)導(dǎo)管，同時(shí)用手在右上腹部輕壓肝區(qū)，這樣可能比較容易使導(dǎo)管進(jìn)入靜脈導(dǎo)管。通過(guò)上述方法重插1～2次，如仍不能將導(dǎo)管送達(dá)預(yù)定的深度，則可能為個(gè)體解剖結(jié)構(gòu)原因，導(dǎo)管難于進(jìn)入靜脈導(dǎo)管，為減少損傷和感染，建議退出到距臍根部3～5cm，作為外周靜脈使用。

3.4 超聲在置管術(shù)中的價(jià)值

目前常規(guī)的經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管術(shù)為術(shù)者盲插后行X線攝片定位，部分病例似乎已通過(guò)靜脈導(dǎo)管，但導(dǎo)管尖端位于膈下，不能判斷是否插入下腔靜脈，本科70例異位中有13例屬于這種情況而退出作為外周靜脈使用。Meberg A[11]認(rèn)為X線攝片定位臍靜脈導(dǎo)管尖端在足月兒位于膈上1cm～膈下1cm或早產(chǎn)兒位于膈上0.5cm～膈下0.5cm，均可認(rèn)為置于中心靜脈。本研究認(rèn)為此標(biāo)準(zhǔn)更符合新生兒解剖結(jié)構(gòu)。Michel F等[12]于2012年比較X線和超聲在經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管（UVC）中導(dǎo)管末端定位的應(yīng)用價(jià)值，認(rèn)為超聲定位效果優(yōu)于X線。2011年以色列的Simanovsky N等[13]探討了超聲在UVC導(dǎo)管末端定位的價(jià)值，也認(rèn)為超聲定位是可信的，并將取代X線攝片。因此超聲不僅在導(dǎo)管末端定位中更可信，術(shù)中操作時(shí)亦可借助超聲引導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入門靜脈并進(jìn)行調(diào)整，增加中心靜脈置管成功率。另外，超聲的無(wú)輻射令其具有更大的優(yōu)勢(shì)，有必要研究超聲在經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管（UVC）中的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2015-04-08）