肺梅毒性樹膠腫的診斷及鑒別

韓靜茵，王淑娟，賈仰民

肺梅毒性樹膠腫的診斷及鑒別

韓靜茵，王淑娟，賈仰民

肺梅毒性樹膠腫是晚期梅毒患者免疫力低下時發(fā)生的罕見并發(fā)癥，發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無診斷特異性，易誤診。本文報道1例肺梅毒性樹膠腫患者，血清學檢查梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPHA)陽性，快速血漿反應素(RPR)陽性;右肺穿刺活檢鏡下見廣泛中央壞死，伴周圍大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，纖維組織增生。結合患者影像學改變，本文從感染性和非感染性疾病兩方面對該病的鑒別診斷進行探討，以提高臨床對該病的認識。

梅毒;肉芽腫;肺;梅毒血清診斷;診斷，鑒別

韓靜茵，王淑娟，賈仰民．肺梅毒性樹膠腫的診斷及鑒別［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18(32):3988－3990，3993．［www.chinagp.net］

Han JY，Wang SJ，Jia YM．Diagnosis and differential of pulmonary syphilitic gumma［J］．Chinese General Practice，2015，18(32):3988－3990，3993．

肺梅毒性樹膠腫又稱梅毒瘤，是晚期梅毒患者免疫力低下時發(fā)生的罕見并發(fā)癥，其形成原因為梅毒螺旋體感染肺部后，某種抗原誘導的遲發(fā)型超敏反應，與細胞免疫反應密切相關，其病理實質是梅毒性肉芽腫。本病發(fā)病率低，誤診率較高，大樣本資料少?，F(xiàn)報道杭州市紅十字會醫(yī)院2012年2月經肺活檢病理證實的肺梅毒性樹膠腫患者1例并復習相關文獻，以提高臨床對本病的認識。

1　病例簡介

患者，男，45歲，職員，因“咳嗽、氣促1年”入院。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，偶有咳痰，色白，伴氣促。無發(fā)熱、盜汗及乏力，無胸悶、咯血。外院胸部CT提示雙肺散在斑片影，以右肺居多。多次抗感染治療后癥狀略有緩解，復查胸部CT提示雙肺病灶逐漸增多。先后在兩外院行肺穿刺活檢，提示肉芽腫性病變。半月前，患者于外院接受診斷性抗結核治療，因出現(xiàn)明顯胃腸道反應而停藥。否認輸血史及結核病史。吸煙史20年余，20支/d。無動物皮毛、放射性及特殊化學物品接觸史。

體格檢查:體溫37℃，脈搏80次/min，呼吸頻率18次/ min，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意識清晰，精神可，軀干及四肢均未見皮疹。心率80次/min，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音略粗，可聞及少許細濕啰音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

實驗室檢查:血紅蛋白140 g/L(參考值110～150 g/L)，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L〔參考值(3.5～5.1)×1012/L〕，白細胞計數(shù)4×109/L〔參考值(4～10)×109/L〕，中性粒細胞分數(shù)0.64(參考值0.46～0.76)，淋巴細胞分數(shù)0.18(參考值0.18～0.47)，嗜酸粒細胞分數(shù)0.02(參考值＜0.06)，嗜堿粒細胞分數(shù)0.006(參考值＜0.015)，血小板計數(shù)6×109/L〔參考值(100～300)×109/L〕，血谷氨酰轉移酶153 U/L (參考值3～40 U/L)，總蛋白73 g/L(參考值60～83 g/L)，丙氨酸氨基轉移酶27 U/L(參考值3～50 U/L)，清蛋白37 g/ L(參考值37～55 g/L)，天冬氨酸氨基轉移酶22 U/L(參考值8～40 U/L)，球蛋白36 g/L(參考值15～32 g/L)，堿性磷酸酶182 U/L(參考值20～145 U/L)，尿酸332μmol/L(參考值90～420μmol/L)，總膽紅素9.0μmol/L(參考值1.7～25.0μmol/L)，直接膽紅素3.0μmol/L(參考值＜7.1μmol/ L)，血肌酐52μmol/L(參考值44～133μmol/L)，葡萄糖4.9 mmol/L(參考值3.9～6.1 mmol/L)，總膽汁酸2.6μmol/ L(參考值＜12.0μmol/L)，乳酸脫氫酶170 U/L(參考值60～245 U/L)。血抗核抗體及抗中性粒細胞胞質抗體陰性。痰培養(yǎng)草綠色鏈球菌(+++)，奈瑟菌(++)，肺炎克雷伯桿菌(+++)。血抗人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體陰性;梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPHA)陽性;快速血漿反應素(RPR)陽性。

血氣分析:pH 7.42(參考值7.35～7.45)，二氧化碳分壓43 mm Hg(參考值35～45 mm Hg)，氧分壓125 mm Hg (參考值80～110 mm Hg)，氧飽和度98.3%(參考值91%～99%)，堿剩余3.5 mmol/L(參考值－3.0～3.0 mmol/L)，肺泡動脈氧分壓差32.3 mm Hg(參考值5.0～30.0 mm Hg)。

影像學檢查:胸部X線檢查示雙肺彌漫性改變(見圖1)。胸部高分辨率CT示雙肺彌漫性病灶，考慮惡性可能較大;肺門縱隔淋巴結多發(fā)增大，右側胸腔積液(見圖2)。氟－18標記的氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層成像(18F－FDG PET)/CT示雙肺野及雙肺胸膜部位散在多發(fā)異常放射性濃聚灶，T/NT最大值8.28，提示結核、炎性等病變可能大，雙側肺門淋巴結部位異常放射性濃聚(見圖3)。

病理學檢查:右肺穿刺活檢鏡下見廣泛中央壞死，伴周圍大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，纖維組織增生(見圖4)。免疫組化:CD4(+)，CD8(+)，CD68(+)，人血管緊張素轉化酶(－)，抗酸染色(－)，網狀纖維染色(+)，過碘酸Schiff反應(－)，六氨銀染色(－)。右肺特染未見抗酸陽性桿菌、真菌等病原體。診斷:肺梅毒性樹膠腫。

2　討論

梅毒是由蒼白螺旋體引起的傳染性疾病，經血液循環(huán)形成菌血癥播散全身，可引起全身多系統(tǒng)損害。臨床上分為先天性和后天性，其中后天性梅毒分一、二、三期。三期梅毒又稱晚期梅毒，其特征為樹膠腫形成，最常見于皮膚、黏膜、肝、骨和睪丸，心血管和神經系統(tǒng)受累亦有報道［1－4］，發(fā)生于肺部的報道極為罕見。國外研究1939—1944年1 500例二期梅毒患者影像學檢查結果均未見肺部受累［5］。然而，自1968年起國外先后報道11例肺梅毒樹膠腫患者［6－16］，年齡34～68歲，平均52歲;男∶女性別比為9∶2;臨床癥狀包括咳嗽、咯血、呼吸困難和胸痛，病程1周～3個月。肺部影像學改變表現(xiàn)為滲出、胸腔積液、孤立性肺結節(jié)或多個邊界不清的結節(jié)。本例患者為中年男性，未表現(xiàn)出“長惡瘡、發(fā)臭味”等典型梅毒癥狀及體征而被忽視，胸部CT表現(xiàn)為雙肺彌漫性改變，伴右側胸腔積液，后經梅毒血清學檢查及肺穿刺病理確診?；仡櫜∈沸杩紤]隱性梅毒，未接受積極治療，導致疾病進展。梅毒病程進展可能與不規(guī)則治療、合并HIV感染及營養(yǎng)不良等有關，其中約1/3不及時治療的患者病情將進展至三期梅毒［17］。

綜合本例及國外報道的11例患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)肺梅毒性樹膠腫的臨床表現(xiàn)不具備診斷特異性，影像學特征尚缺乏系統(tǒng)研究。血清學檢查仍是梅毒診斷的主要方法［16］，包括非螺旋體抗原(心磷脂抗原)和梅毒螺旋體特異性抗原，前者有RPR、甲苯胺紅不加熱血清學試驗(TRUST)等，用于定量判斷療效、病情活動程度;后者有TPHA、梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗(TP－ELISA)等，特異性強，用于梅毒感染的確診。肺活檢是肺梅毒性樹膠腫診斷的金標準。梅毒性樹膠腫大體病理特點為病灶外觀呈灰白色，有纖維性包隔，質韌而有彈性，因似樹膠狀而得名［18］。鏡下結構類似結核結節(jié)，中央為干酪樣凝固性壞死，但壞死不徹底，周圍組織有大量淋巴細胞和漿細胞浸潤，上皮樣細胞和朗漢斯細胞較少，并伴有閉塞性小動脈內膜炎和動脈周圍炎。偶可在病灶內檢測出梅毒螺旋體(鍍銀染色)。后期樹膠腫可被吸收、纖維化，最后瘢痕收縮導致器官變形。

結合肺梅毒性樹膠腫肺部影像學改變，可從感染性和非感染性疾病兩方面進行鑒別診斷。感染性:(1)真菌感染，肺部真菌感染以條件致病菌為主，臨床表現(xiàn)無特異性，可通過組織學或無菌體液檢測確定的微生物學證據(涂片和培養(yǎng))確診，免疫學檢測血清中細胞壁成分(1，3)－β－D－葡聚糖抗原檢測(G試驗)、半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)陽性有重要輔助診斷價值。(2)結核，肺結核好發(fā)于中青年，有密切結核病接觸史，起病可急可緩，癥狀多為低熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦、女性月經失調等;呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。影像學檢查常見增殖、浸潤影、干酪病變、空洞多形態(tài)并存。痰結核培養(yǎng)及涂片抗酸桿菌陽性。在細胞免疫的基礎上，上皮樣細胞、朗漢斯細胞、外周局部聚集的淋巴細胞和少量反應性增生的成纖維細胞構成典型結核結節(jié)［19］，中央有干酪樣壞死。

非感染性:(1)韋格納肉芽腫［20］，為一種病因尚不完全明確的自身免疫性疾病，表現(xiàn)為小血管壞死性和炎性肉芽腫，主要侵犯上、下呼吸道和腎，實驗室檢查主要為非特異性炎性指標增高，如紅細胞沉降率加快、C反應蛋白水平升高，抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)陽性。(2)結節(jié)病，多見于青中年，女性發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、痰血、氣胸、胸腔積液等，癥狀緩和輕微，病程長，反復發(fā)作并有自愈的可能。結節(jié)病是全身性疾病，因此除肺內改變外可能有多處淺表淋巴結腫大，皮膚和關節(jié)周圍出現(xiàn)結節(jié)狀突起和紅斑。實驗室檢查血管緊張素轉化酶活性升高，高血鈣，高尿鈣癥，堿性磷酸酶水平增高。病理改變?yōu)榉歉衫倚匀庋磕[。(3)肺癌，好發(fā)于中老年，多有吸煙史，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血。影像學檢查腫塊常有分葉征、毛刺征等，癌性空洞多為偏心性厚壁空洞，內緣凹凸不平，可見壁結節(jié)。痰脫落細胞檢查及肺穿活檢可見腫瘤細胞。

綜上所述，肺梅毒性樹膠腫臨床罕見，臨床表現(xiàn)及影像學改變無特異性，梅毒血清學檢查及活檢組織學檢查有助于該病診斷。Olson等［14］提出后天性三期梅毒肺部損害主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)樹膠腫、非特異性肺纖維化、慢性間質性肺纖維化及器官或支氣管的樹膠腫樣潰瘍，值得臨床借鑒。

圖1　胸部X線示雙肺彌漫性改變Figure1 Diffuse changes on lungs shown in chest X－ray

圖2　胸部高分辨率CT檢查結果Figure 2 High－resolution CT examination in chest

圖3　胸部18F－FDG PET/CT檢查結果Figure 318F－FDG PET/CT examination in chest

圖4　右肺穿刺活檢病理檢查結果(HE染色)Figure4 Biopsy pathologic results of right lung

［1］任昌貴.下肢梅毒樹膠腫1例［J］．中國麻風皮膚病雜志，2013，29(7):489．

［2］Cherniak W，Silverman M.Images in clinical medicine:syphilitic gumma［J］．N Engl JMed，2014，371(7):667．

［3］劉洛同，霍坤良，彭里磊，等．梅毒性腦樹膠腫2例并文獻復習［J］．中國神經精神疾病雜志，2014，40(3):183－185．

［4］Tewari S，Moorthy N．Cardiovascular syphilis with coronary stenosis and aneurysm［J］．Indian Heart J，2014，66(6):735－736．

［5］Biro L，Kuflik EG，Hill A.Secondary syphilis with unusual clinical and laboratory findings［J］．Arch Dermatol，1969，99(2):240－243．

［6］Biro L，Hill AC，Kuflik EG.Secondary syphilis with unusual clinical and laboratory findings［J］．JAMA，1968，206(4):889－891．

［7］Schibli H，Harms M．Tumour－like pulmonary lesion in secondary syphilis.A case report［J］．Br JVener Dis，1981，57(6):367－371．

［8］Coleman DL，McPhee SJ，Ross TF，et al．Secondary syphilis with pulmonary involvement［J］．West JMed，1983，138(6):875－878．

［9］Geer LL，Warshauer DM，Delany DJ.Pulmonary nodule in secondary syphilis［J］．Australas Radiol，1985，29(3):240－242．

［10］Kurumaji Y，Katoh T，Ohtaki N，et al．A case of secondary syphilis with a solitary pulmonary lesion［J］．Dermatologica，1987，174(1):23－27．

［11］Cholankeril JV，Greenberg AL，Matari HM，et al．Solitary pulmonary nodule in secondary syphilis［J］．Clin Imaging，1992，16(12):125－128．

［12］Dooley DP，Tomski S.Syphilitic pneumonitis in an HIV－infected patient［J］．Chest，1994，105(2):629－631．

［13］Zaharopoulos P，Wong J．Cytologic diagnosis of syphilitic pleuritis: a case report［J］．Diagn Cytopathol，1997，16(1):35－38．

［14］Olson AL，Gutman JA，Welsh CH．A 50－year－oldman with skin lesions and multiple pulmonary nodules［J］．Chest，2004，125 (6):2322－2327．

［15］Alrajab S，Payne K，Areno J，et al．A 40－year－old man with a nodular lung disease and skin rash［J］．Chest，2012，141(6): 1611－1617．

［16］Kim SJ，Lee JH，Lee ES，et al．A case of secondary syphilis presenting as multiple pulmonary nodules［J］．Korean J Intern Med，2013，28(2):231－235．

［17］McCready JB，Skrastins R，Downey JF，et al．Necrotic pulmonary nodules in secondary syphilis［J］．CMAJ，2011，183(3):e163－166．

［18］李輝堅.肺梅毒性肉芽腫一例［J］．放射學實踐，2013，28 (11):1168．

［19］Ufimtseva E.Mycobacterium－h(huán)ost cell relationships in granulomatous lesions in amousemodel of latent tuberculous infection［J］．Biomed Res Int，2015，2015:948131．

［20］喬琳，王遷，冷曉梅，等．“韋格納肉芽腫”重新命名［J］．中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志，2013，7(2):99－101．

(本文編輯:吳立波)

Diagnosis and Differential of Pulmonary Syphilitic Gumm a

HAN Jing－yin，WANG Shu－juan，JIA Yangmin.Department of Occupational Disease，Hangzhou Red Cross Hospital，Hangzhou 310003，China

Pulmonary syphilitic gumma is a rare complication which occurs in syphilitic patients of advanced stage with hypoimmunity.It has low morbidity and tends to be misdiagnosed due to a lack of diagnostic specificity．This paper reported a case of pulmonary syphilitic gumma．The serological examination showed TPHA positive and RPR positive;extensive central necrosis was observed in right lung biopsy under microscopy，as well as the infiltration of a large amount of lymphocytes and plasmocytes and the proliferation of fibrous tissue around it.According to imageological changes，we investigated the differential diagnosis of the disease in the aspects of infection and non－infection，in order to enhance the clinical understanding of the disease．

Syphilis;Granuloma;Lung;Syphilis serodiagnosis;Diagnosis，differential

R 759.1

D

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.32.022

310003浙江省杭州市紅十字會醫(yī)院職業(yè)病科

韓靜茵，310003浙江省杭州市紅十字會醫(yī)院職業(yè)病科;E－mail:hanjingyin@hotmail.com

2015－02－08;

2015－07－03)