同步及序貫放化療治療直腸癌有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李征，米登海，曹農(nóng)，楊克虎，田金徽，馬彬，拜爭(zhēng)剛

同步及序貫放化療治療直腸癌有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李征，米登海，曹農(nóng)，楊克虎，田金徽，馬彬，拜爭(zhēng)剛

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)不同時(shí)序放化療治療直腸癌的有效性及安全性，為臨床實(shí)踐與研究提供參考。方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMBase、Web of Science以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang)相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并提取文獻(xiàn)主要信息，包括試驗(yàn)分組、患者性別、年齡、KPS評(píng)分、臨床分期及結(jié)局指標(biāo)。比較同步放化療(同步組)和序貫放化療(序貫組)治療直腸癌患者總生存率、無進(jìn)展生存率、總有效率、完全緩解率和毒副作用發(fā)生率的差異。結(jié)果共納入12篇文獻(xiàn)，1 191例患者。Meta分析結(jié)果顯示，同步組和序貫組1年總生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR= 1.47，95%CI(0.96，2.26)，P＞0.05〕。同步組2年總生存率〔OR=2.04，95%CI(1.26，3.30)，P＜0.05〕、3年總生存率〔OR=2.04，95%CI(1.50，2.78)，P＜0.05〕高于序貫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組5年總生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.30，95%CI(0.73，2.33)，P＞0.05〕。同步組1年無進(jìn)展生存率〔OR=2.68，95%CI (1.76，4.07)，P＜0.001〕、2年無進(jìn)展生存率〔OR=2.66，95%CI(1.19，5.95)，P=0.02〕、3年無進(jìn)展生存率〔OR=1.70，95%CI(1.18，2.45)，P=0.004〕及總有效率〔OR=2.49，95%CI(1.25，4.97)，P=0.01〕高于序貫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組完全緩解率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。同步組腹瀉發(fā)生率高于序貫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=2.94，95%CI(1.88，4.60)，P＜0.001〕。兩組惡心嘔吐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、血小板計(jì)數(shù)下降、神經(jīng)毒性、腹痛和皮膚黏膜反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。同步組重度腹瀉發(fā)生率高于序貫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=2.39，95%CI(1.31，4.38)，P=0.005〕。兩組重度惡心嘔吐、重度白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降和重度神經(jīng)毒性發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論與序貫放化療相比，同步放化療可提高直腸癌患者總生存率和無進(jìn)展生存率，但腹瀉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，不同時(shí)序放化療方式各有利弊。

直腸腫瘤;化放療;同步;序貫;系統(tǒng)評(píng)價(jià)

李征，米登海，曹農(nóng)，等．同步及序貫放化療治療直腸癌有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(32):3952－3958．［www.chinagp.net］

Li Z，Mi DH，Cao N，et al．Efficacy and safety of concurrent radiochemotherapy and sequential radiochemotherapy for rectal cancer:a systematic review［J］．Chinese General Practice，2015，18(32):3952－3958．

據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌居男性腫瘤發(fā)病譜第3位，居女性腫瘤發(fā)病譜第2位［1］。我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率從1982年的7/10萬上升至2012年的30.7/10萬，年遞增4.71%，遠(yuǎn)高于全球增速的2%，局部地區(qū)甚至超過某些發(fā)達(dá)國(guó)家的水平［2］。直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，我國(guó)75%的大腸癌為直腸癌，而70%的直腸癌為腹膜反折以下的中低位直腸癌［2］。

手術(shù)治療是早期直腸癌的常規(guī)治療方式，而局部復(fù)發(fā)是Ⅱ、Ⅲ期直腸癌患者手術(shù)治療失敗的主要原因，對(duì)此類患者行圍術(shù)期放化療可提高治療有效率并減少局部復(fù)發(fā)［3－5］。對(duì)于中晚期直腸癌患者，多學(xué)科綜合治療已成為臨床共識(shí)，但綜合治療的臨床實(shí)踐模式尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，即對(duì)于不同時(shí)序放化療治療直腸癌的有效性及安全性并無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，為臨床決策帶來不便。本研究對(duì)不同時(shí)序放化療治療直腸癌的有效性及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床決策提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究對(duì)象為原發(fā)性直腸癌患者; (2)干預(yù)措施為同步放化療(同步組)與序貫放化療(包括交替方式，序貫組)的比較，以及早期同步放化療(早期同步組)與晚期同步放化療(晚期同步組)的比較，且兩組基線資料一致。同步放化療是指放療及化療同時(shí)進(jìn)行，序貫放化療是指二者先后實(shí)施，而大于兩次的序貫治療又稱交替療法; (3)結(jié)局指標(biāo)包括遠(yuǎn)期療效指標(biāo)(總生存率、無進(jìn)展生存率、復(fù)發(fā)率)、近期療效指標(biāo)(總有效率、完全緩解率)及毒副作用(惡心嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、血小板計(jì)數(shù)下降、神經(jīng)毒性、腹痛及皮膚黏膜反應(yīng))發(fā)生率等安全性指標(biāo)。毒副作用的嚴(yán)重程度按WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)價(jià)，≥3級(jí)為重度毒副作用;(4)研究類型為臨床對(duì)照試驗(yàn)，無論是否隨機(jī)分組或采用盲法，語(yǔ)種不限。

1.2文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);(2)綜述類文獻(xiàn)及文摘。

1.3文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMBase、Web of Science以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang)，同時(shí)檢索灰色文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)作為參考。通過多次預(yù)檢索及正式檢索相結(jié)合的方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并依據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整檢索詞及檢索策略。為提高查全率，從篩選出相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充查找。檢索時(shí)間限定為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2014－11－05。手工檢索中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志和直腸癌放化療研究的相關(guān)書籍。利用Google Scholar、Medical Matrix等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行擴(kuò)展檢索。

1.4文獻(xiàn)篩選按照上述文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，采用EndNote文獻(xiàn)管理軟件閱讀題目和摘要，排除明確不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)初步選定的文獻(xiàn)進(jìn)一步查閱全文。精讀全文后，確定最終納入的文獻(xiàn)，完成文獻(xiàn)篩選過程。2位研究員對(duì)文獻(xiàn)篩選執(zhí)行獨(dú)立操作和交叉核對(duì)，通過討論解決意見分歧，難以確定時(shí)由第3位研究員進(jìn)行裁定。

1.5文獻(xiàn)資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)提取納入文獻(xiàn)的主要信息，包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、試驗(yàn)分組、患者性別、年齡、KPS評(píng)分、臨床分期及結(jié)局指標(biāo)，對(duì)缺乏的資料嘗試與作者聯(lián)系進(jìn)行補(bǔ)充。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane手冊(cè)［6］標(biāo)準(zhǔn)條目實(shí)施:(1)隨機(jī)方法，即隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法;(2)分配隱藏;(3)是否采用盲法;(4)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性;(5)是否選擇性報(bào)告結(jié)果;(6)其他偏倚來源。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性分別進(jìn)行定性和定量評(píng)價(jià)，若P＞0.1、I2＜50%判定為各文獻(xiàn)間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)相矛盾時(shí)以更為精確的I2檢驗(yàn)為準(zhǔn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢獲得文獻(xiàn)415篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)94篇;通過閱讀題目與摘要排除254篇，閱讀全文后排除55篇，其中Lee等［7］文獻(xiàn)屬中期報(bào)告被排除。最終納入12篇［8－19］文獻(xiàn)，共1 191例患者;文獻(xiàn)［12］來自韓國(guó)，文獻(xiàn)［18］來自西班牙，該2篇文獻(xiàn)均被科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫(kù)(SCI)收錄，其余10篇［8－11，13－17，19］為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)各文獻(xiàn)兩組患者性別、年齡、臨床分期等基線資料一致，具有良好的可比性。文獻(xiàn)基本特征見表1。2篇［12，14］文獻(xiàn)報(bào)道了隨機(jī)方法，各文獻(xiàn)均未報(bào)道分配隱藏及盲法的實(shí)施情況，納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

2.3同步與序貫放化療比較的Meta分析結(jié)果

2.3.1總生存率10篇文獻(xiàn)［8－11，13－17，19］報(bào)道了1年總生存率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.99，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組1年總生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.47，95%CI(0.96，2.26)，P＞0.05，見圖2〕。6篇文獻(xiàn)［9－10，14－17］報(bào)道了2年總生存率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.54，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，同步組2年總生存率高于序貫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=2.04，95%CI(1.26，3.30)，P＜0.05，見圖2〕。9篇文獻(xiàn)［8－11，13，15－16，18－19］報(bào)道了3年總生存率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.94，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，同步組3年總生存率高于序貫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=2.04，95%CI(1.50， 2.78)，P＜0.05，見圖2〕。2篇文獻(xiàn)［15，18］報(bào)道了5年總生存率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.83，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組5年總生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.30，95%CI(0.73，2.33)，P＞0.05，見圖2〕。

圖2　同步組與序貫組1、2、3、5年總生存率比較的森林圖Figure 2 Forest plot of the comparison of overall survival rate in 1，2，3，5－year between concurrent schedule group and sequential schedule group

2.3.2無進(jìn)展生存率、總有效率和完全緩解率Meta分析結(jié)果顯示，同步組1、2、3年無進(jìn)展生存率及總有效率高于序貫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組完全緩解率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。

2.3.3毒副作用同步組腹瀉發(fā)生率高于序貫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組惡心嘔吐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、血小板計(jì)數(shù)下降、神經(jīng)毒性、腹痛和皮膚黏膜反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表4)。

同步組重度腹瀉發(fā)生率高于序貫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組重度惡心嘔吐、重度白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降和重度神經(jīng)毒性發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表5)。

2.3.4敏感性分析本研究去掉個(gè)別文獻(xiàn)及更改效應(yīng)量，結(jié)果并未發(fā)生逆轉(zhuǎn)且變化較小，證實(shí)Meta分析結(jié)果穩(wěn)健。另外，雖然納入文獻(xiàn)手術(shù)治療情況不盡相同，但各文獻(xiàn)組間基線情況一致，亞組分析結(jié)果穩(wěn)定，并不影響同步及序貫放化療比較的Meta分析結(jié)果。

2.4早期同步與晚期同步放化療的比較分析Kim等［12］通過隨訪長(zhǎng)達(dá)10年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)了Ⅱ期和Ⅲ期直腸癌術(shù)后患者早期同步與晚期同步放化療的療效差異。結(jié)果顯示，早期同步組總生存率和無瘤生存率高于晚期同步組，且復(fù)發(fā)率低于晚期同步組，但組間差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。亞組分析顯示，經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)的患者中，早期同步組10年無瘤生存率高于晚期同步組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR= 2.52，95%CI(1.55，4.10)，P＜0.001〕。

表1　納入文獻(xiàn)的基本特征Table1Basiccharacteristicsofincludedliteratures

表2　納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Table2Qualityassessmentofmethodologyforincludedliteratures

表3　同步組與序貫組有效性比較的Meta分析結(jié)果Table3Meta－analysisofthecomparisonofefficacybetweenthetwogroups

表4　同步組與序貫組安全性比較的Meta分析結(jié)果Table4Meta－analysisofthecomparisonofsafetybetweenthetwogroups

表5　同步組與序貫組重度毒副作用發(fā)生率比較的Meta分析結(jié)果Table5Meta－analysisofthecomparisonoftheincidenceofseveretoxicityreactionsbetweenthetwogroups

3　討論

手術(shù)根治率低，而并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，始終是直腸癌治療面臨的難題。直腸癌的多學(xué)科個(gè)體化綜合治療已成為腫瘤界共識(shí)，本研究旨在評(píng)價(jià)不同時(shí)序放化療治療直腸癌的利弊。

放療在直腸癌的治療中扮演著重要角色，無論是輔助或新輔助放療，還是晚期直腸癌患者的姑息性放療，都已在臨床中廣泛應(yīng)用。但是單獨(dú)放療的效果常并不理想，如何提高放療的療效成為重要課題。研究表明，甘氨雙唑鈉等放射增敏劑能有效提高放療的臨床效果，已在肺癌和食管癌中顯示出良好的應(yīng)用前景［20－21］。作為惡性腫瘤的常規(guī)療法之一，化療也是放療理想的抗癌伙伴［22］?；熕幬镌谂R床上與放療聯(lián)合應(yīng)用顯示出放療增敏和協(xié)同互補(bǔ)作用［4，22］，作為一種常規(guī)療法已得到了廣泛的研究和應(yīng)用。

放療和化療聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)［23］:(1)從作用范圍上講，放療屬局部治療，主要?dú)⑺谰植磕[瘤細(xì)胞，同時(shí)減少了腫瘤細(xì)胞外逸的機(jī)會(huì);化療為典型的全身性療法，不僅可殺死局部腫瘤細(xì)胞，同時(shí)對(duì)存在于血道、淋巴管內(nèi)等各處的微轉(zhuǎn)移灶有殺傷作用，利于降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率，兩者合用兼具整體和局部治療。(2)從細(xì)胞作用周期上講，放療對(duì)G2/M期最敏感，其次為G1后期，而S期和G0期甚至有放射抵抗性;化療藥物分為細(xì)胞周期特異性和非特異性兩類，兩類化療藥結(jié)合可有效殺滅S/G0期和G1期的腫瘤細(xì)胞，協(xié)同作用于放療不敏感的細(xì)胞周期。因而，放化療結(jié)合可起到互補(bǔ)增效作用。

雖然直腸癌的放化療聯(lián)合治療已成為共識(shí)，但是不同時(shí)序放化療的效果對(duì)比尚無定論。放化療聯(lián)合的時(shí)序方式可分為同步聯(lián)合及序貫聯(lián)合，其中同步聯(lián)合又可分為早期同步聯(lián)合及晚期同步聯(lián)合。同步聯(lián)合時(shí)放化療相互增敏，化療藥物可提高腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，放療也可增強(qiáng)化療藥物的細(xì)胞毒性，因而對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺滅能力更強(qiáng)，降低了腫瘤細(xì)胞放射抵抗和耐藥的發(fā)生率，但對(duì)正常細(xì)胞的毒性亦同時(shí)增強(qiáng);而序貫聯(lián)合對(duì)正常細(xì)胞影響較小，但是在序貫間隙腫瘤細(xì)胞加速再增殖的風(fēng)險(xiǎn)較高，相對(duì)于同步聯(lián)合，其腫瘤細(xì)胞放射抵抗和耐藥的發(fā)生率較高。肺癌放化療聯(lián)合不同時(shí)序的Meta分析結(jié)果顯示，與序貫聯(lián)合比較，同步聯(lián)合能提高治療有效性，但同時(shí)會(huì)增加毒副作用發(fā)生率［24－29］。本研究對(duì)直腸癌患者的研究結(jié)果與上述肺癌的研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，與序貫放化療比較，同步放化療能提高直腸癌患者總有效率和無進(jìn)展生存率，但有增加腹瀉毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)，因此不同時(shí)序方式各有利弊。在Meta分析結(jié)果中，完全緩解率、部分時(shí)間點(diǎn)的總生存率和除腹瀉外的毒副作用發(fā)生率的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是樣本量的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能不足所致。

關(guān)于放療與化療聯(lián)合最佳時(shí)序模式的探索，不僅包括同步和序貫對(duì)比的研究，還包括同步放化療的不同時(shí)期的研究，即早期同步與晚期同步的對(duì)比研究。Kim等［12］比較了早期與晚期同步放化療的療效，該文獻(xiàn)具有較大的樣本量(308例患者)，并進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，具有較高的方法學(xué)質(zhì)量和較高的可信度。該研究早期同步組放療開始于第1個(gè)化療周期的第1天，晚期同步組放療開始于第3個(gè)化療周期的第1天。該研究2002年的中期文獻(xiàn)［7］報(bào)道，早期同步組的復(fù)發(fā)率低于晚期同步組〔OR=0.55，95%CI(0.30，0.98)，P=0.04〕，無瘤生存率高于晚期同步組〔OR=1.82，95%CI(1.04，3.18)，P=0.04〕。隨訪結(jié)束時(shí)結(jié)果顯示，早期同步組與晚期同步組總生存率、無瘤生存率和復(fù)發(fā)率比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對(duì)經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)患者的亞組分析顯示，早期同步組10年無瘤生存率高于晚期同步組〔OR=2.52，95%CI (1.55，4.10)，P=0.0002〕。

綜上所述，與序貫放化療相比，同步放化療可提高直腸癌患者的長(zhǎng)期生存率，但同步聯(lián)合的毒性疊加，也增加了發(fā)生毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)。因各種局限性，上述結(jié)論仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。同步和序貫放化療各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者的病情、可耐受程度、患者預(yù)后等因素綜合考慮，始終關(guān)注患者受益與毒性比，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，選擇合適的治療手段，在保障患者生存質(zhì)量的前提下，盡可能延長(zhǎng)生存期。在臨床實(shí)踐中，部分患者會(huì)因?yàn)槎靖弊饔脟?yán)重而影響了預(yù)后甚至縮短其生存期，因此在關(guān)注治療有效性的同時(shí)，必須對(duì)毒副作用有足夠的重視，應(yīng)針對(duì)患者具體情況選用不同的治療方法及強(qiáng)度。本文鏈接:

網(wǎng)狀Meta分析(Network Meta－analysis，NMA)指基于多篇文獻(xiàn)分析2個(gè)以上干預(yù)措施間的間接比較結(jié)果(主要是調(diào)整間接比較)或直接比較結(jié)果與間接比較結(jié)果的合并結(jié)果(混合治療效應(yīng))的Meta分析。NMA的最大優(yōu)勢(shì)是對(duì)治療同種疾病的不同干預(yù)措施進(jìn)行量化比較，并按照某一結(jié)果指標(biāo)效果優(yōu)劣進(jìn)行排序，進(jìn)而選擇最優(yōu)治療方案。

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(本文編輯:吳立波)

Efficacy and Safety of Concurrent Radiochem otherapy and Sequential Radiochemotherapy for Rectal Cancer:ASystem atic Review

LI Zheng，MIDeng－h(huán)ai，CAO Nong，et al．The First Clinical Medical College of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

Objective To systematically review the efficacy and safety of different schedules of radiotherapy and chemotherapy for rectal cancer，and to provide references for clinical practice and research．M ethods We made computerbased retrieval in foreign databases such as Cochrane Library，PubMed，EMBase，Web of Science and Chinese ones including CBM，CNKI，VIP and Wanfang to collect relevant literatures．Then we made further literature screening to extract primary information including grouping method，gender，age，KPS score，clinical staging and outcome indicators．We compared the differences of overall survival rate，progression－free survival rate，total effective rate，complete remission rate and the incidence of adverse reactions between concurrent radiochemotherapy and sequential radiochemotherapy for patients with rectalcancer．Results Twelve literatureswere selected with 1 191 patients included．The results ofmeta－analysis showed there was no statistically significant difference in 1－year overall survival rate between the two groups〔OR=1.47，95%CI(0.96，2.26)，P＞0.05〕．The 2－year overall survival rate〔OR=2.04，95%CI(1.26，3.30)，P＜0.05〕and 3－year overall survival rate〔OR=2.04，95%CI(1.50，2.78)，P＜0.05〕of concurrent schedule group were higher than sequential schedule group．There was no statistically significant difference in 5－year overall survival rate between the two groups〔OR= 1.30，95%CI(0.73，2.33)，P＞0.05〕．The 1－year progression－free survival rate〔OR=2.68，95%CI(1.76，4.07)，P＜0.001〕，2－year progression－free survival rate〔OR=2.66，95%CI(1.19，5.95)，P=0.02〕，3－year progression－free survival rate〔OR=1.70，95%CI(1.18，2.45)，P=0.004〕and total effective rate〔OR=2.49，95% CI(1.25，4.97)，P=0.01〕of concurrent schedule group were higher than sequential schedule group．There was no statistically significant difference in complete remission rate between the two groups(P＞0.05)．The incidence of diarrhea in concurrent schedule group was higher than sequential schedule group〔OR=2.94，95%CI(1.88，4.60)，P＜0.001〕．There were no statistically significant differences between two groups in the incidence rates of nausea and vomiting，severe decrease of leucocyte and platelets，neurotoxicity，abdominal pain and reaction of skin and mucousmembrane(P＞0.05)．The incidence of acute diarrhea in concurrent schedule group was higher than sequential schedule group〔OR=2.39，95%CI (1.31，4.38)，P=0.005〕．There were no statistically significant differences between two groups in the incidence rates of severe nausea and vomiting，severe decrease of leucocyte and severe neurotoxicity(P＞0.05)．Conclusion Compared with the sequential radiochemotherapy，concurrent radiochemotherapy can improve overall survival rate and progression－free survival rate of patients with rectal cancer;however，the concurrent scheme has a higher incidence of adverse reactions，especially diarrhea．The two schedules of radiochemotherapy have both advantages and disadvantages．

Rectal neoplasms;Chemoradiotherapy;Concurrent;Sequential;Systematic review

R 735.37

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.32.014

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計(jì)劃項(xiàng)目(GSWSKY－2014－14;GWGL－2013－4);甘肅省跨世紀(jì)人才專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目(甘人通－2006－130號(hào));甘肅省衛(wèi)生創(chuàng)新人才工程專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目(甘財(cái)社－2006－157號(hào))

730000甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(李征，米登海，曹農(nóng)，楊克虎);蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心(李征，米登海，楊克虎，田金徽，馬彬，拜爭(zhēng)剛);甘肅省第二人民醫(yī)院(李征，米登海)

米登海，730000甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心甘肅省第二人民醫(yī)院;E－mail: mi.dh@163.com

2015－01－08;

2015－07－24)