Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核的療效分析

鄧輝 梁大偉 楊毅 龔躍昆 馬珂 李彪

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，昆明650000）

髖關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見的四肢骨關(guān)節(jié)結(jié)核，發(fā)病率占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的10%～15%，僅次于脊椎結(jié)核，位居第2位[1]。近年來，發(fā)展中國家的髖關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[2]。Babhulkar和Pande[3]根據(jù)臨床及放射學(xué)表現(xiàn)，將髖關(guān)節(jié)結(jié)核分為四期，其中Ⅲ期和Ⅳ期為晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核。由于早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核的癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)沒有特異性，因此很難做到早期診斷。許多患者直至進(jìn)展到晚期髖關(guān)節(jié)面出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失，髖關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直，患肢嚴(yán)重短縮，因此致殘率較高[4]。早期診斷并及時(shí)治療，90%～95%的患者能夠保留髖關(guān)節(jié)的正常功能[5]，因此對于髖關(guān)節(jié)結(jié)核的有效、徹底、短周期治愈提出了新的要求。但就目前狀況來看，國內(nèi)外學(xué)者對于髖關(guān)節(jié)結(jié)核是否進(jìn)行Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)仍存在較大分歧，其爭論的焦點(diǎn)主要在于人工關(guān)節(jié)假體的存在是否會(huì)增加結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，在結(jié)核病患者的活動(dòng)期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者因手術(shù)導(dǎo)致抵抗力下降，局部炎癥的擴(kuò)散及徹底清除病灶的難度大，從而使結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，Ⅰ期感染病灶清除，放置space，抗結(jié)核治療3個(gè)月后行Ⅱ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為絕大多數(shù)術(shù)者的選擇。但也有報(bào)道認(rèn)為，對晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核Ⅰ期行病灶清除全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果肯定，復(fù)發(fā)率低，縮短治療周期，降低住院費(fèi)用，減少space放置后帶來的髖臼及股骨側(cè)骨質(zhì)磨損，降低Ⅱ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體不穩(wěn)和松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。在脊柱外科領(lǐng)域，結(jié)核病灶清除加植骨，Ⅰ期內(nèi)固定術(shù)已取得良好的療效[7]7年3月至2014年2月，我院對33例33髖晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者行Ⅰ期病灶清除全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，均取得滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年3月至2014年2月共收治晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核33例，均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)結(jié)核。其中男20例，女13例；平均年齡44.2歲（19～65歲）；髖關(guān)節(jié)結(jié)核感染分期Ⅲ期4例，Ⅳ期29例；其中2合并肺結(jié)核（陳舊性），1例合并脊柱（L1）結(jié)核，髖關(guān)節(jié)竇道形成4例（已閉合），髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直14例?；颊咭蝮y關(guān)節(jié)疼痛或畸形均無法獨(dú)立行走，活動(dòng)嚴(yán)重受限，癥狀開始出現(xiàn)到我院就診時(shí)間平均為24.6個(gè)月（10～45個(gè)月），18例手拐輔助行走，25例使用雙拐行走，其中15例患者強(qiáng)迫體位，患者短縮屈髖、內(nèi)旋、內(nèi)收畸形，21例患肢股四頭

1.2 手術(shù)方法

33例患者均行Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前所有患者均接受平均42.0 d（21～90 d）抗結(jié)核治療，采用3種藥物聯(lián)合用藥，異煙肼5 mg/（kg·d）、利福平450～600 mg/d、乙胺丁醇15 mg/（kg·d），均為口服、每日1次，所有患者經(jīng)抗結(jié)核化療期間每周復(fù)查ESR、CRP，兩個(gè)數(shù)值有明顯下降趨勢或接近正常時(shí)行手術(shù)治療。

首選腰硬聯(lián)合麻醉，有禁忌證者選用靜吸復(fù)合麻醉，采取后外側(cè)入路，徹底清除病灶，杜絕殘留死腔，股骨頸基底部截骨。選擇股骨頸未受累健康骨，稀釋異煙肼注射液浸泡，髖臼植骨備用。清除髖臼及大轉(zhuǎn)子周圍肉芽組織、死骨，特別要注意清除髖臼穿鑿樣病灶內(nèi)的肉芽組織、干酪樣物及死骨，病灶清除后，有不同程度的髖臼骨缺損[6]。稀釋絡(luò)合碘脈沖高壓沖洗器充分沖洗創(chuàng)面及關(guān)節(jié)。26例髖臼骨質(zhì)缺損，取自體股骨頸及股骨頭未受累健康骨，用髖臼銼反轉(zhuǎn)加壓植骨。安放假體前于關(guān)節(jié)內(nèi)撒入2 g鏈霉素粉劑或縫合關(guān)節(jié)囊前放入異煙肼針劑200 mg，依次植入髖臼及股骨柄假體，大部分因髖臼底或髖臼壁缺損嚴(yán)重或骨質(zhì)疏松，髖臼假體加大2 mm壓配，放置負(fù)壓引流，第1日關(guān)閉，讓局部抗結(jié)核藥物充分發(fā)揮作用，第2日開始引流，引流管放置2～4 d，充分引流關(guān)節(jié)積血及殘留結(jié)核桿菌。切除組織常規(guī)送病理檢查及PCR，關(guān)節(jié)液行抗酸桿菌培養(yǎng)、需癢、厭氧及真菌培養(yǎng)。

術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核，用藥期間注意復(fù)查肝功能，在術(shù)后3 d開始拄拐下地免負(fù)重行走。出院前每周復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP、肝腎功能及血清蛋白質(zhì)（老年人易發(fā)生低蛋白血癥），改善患者營養(yǎng)狀況。術(shù)后拄雙拐3個(gè)月，復(fù)查骨盆X線片、髖關(guān)節(jié)CT、MRI以及ESR、CRP，連續(xù)6個(gè)月以上正常者可考慮停藥。

1.3 療效評估

肌較健側(cè)萎縮，13例伴有低熱。X線片、CT、MRI顯示髖臼及股骨頭破壞，部分患者大量死骨合并關(guān)節(jié)積膿，骨掃描提示髖關(guān)節(jié)代謝增加。術(shù)前紅細(xì)胞沉降率（ESR）平均為60.6 mm/h（40～150 mm/h）；術(shù)前C反應(yīng)蛋白（CRP）平均為65.1 mg/L（30～113 mg／L）。

采取術(shù)前與術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分評估患者的髖關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者手術(shù)前后Harris評分比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

33例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為61.0個(gè)月（5～96個(gè)月），所有患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間為92.5 min（60～150 min），術(shù)中無血管神經(jīng)損傷及骨折等并發(fā)癥，33例手術(shù)口均甲級愈合，術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果或PCR均診斷為結(jié)核桿菌感染。33患者術(shù)后ESR恢復(fù)正常時(shí)間平均為3.5個(gè)月（2～6個(gè)月）；CRP恢復(fù)正常時(shí)間平均為3.0個(gè)月（2～5個(gè)月）。33例患者術(shù)后結(jié)核均無復(fù)發(fā)，無髖關(guān)節(jié)疼痛，無假體松動(dòng)、下沉；合并肺結(jié)核感染2例術(shù)后均無復(fù)發(fā)，L1椎體結(jié)核擇期行病灶清除椎體融合術(shù)后6個(gè)月愈合無復(fù)發(fā)。26例采用髖臼反轉(zhuǎn)加壓植骨，術(shù)后6個(gè)月均骨性愈合。

術(shù)前Harris評分平均為30.5分（20～60分），末次隨訪Harris評分平均為90.4分（85～97分），有明顯改善（P＜0.05）。典型病例見圖1。

3 討論

晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核病變多樣，受累范圍廣泛，有不同程度的膿腫、死骨和干酪樣物，增生的肉芽組織及滑膜，內(nèi)有大量結(jié)核分支桿菌存留[8]。結(jié)核分支桿菌有特殊生物學(xué)特性，在人體內(nèi)生長慢，代時(shí)（generation time）為24～36 h，約為普通細(xì)菌代時(shí)的60倍；無菌毛、鞭毛、莢膜等粘附“配體”，活動(dòng)力差，對各種材料表面粘附能力較弱[9]。在脊柱結(jié)核治療領(lǐng)域，Ⅰ期病灶清除內(nèi)固定或假體置換能夠獲得滿意的臨床療效[10]，因而晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核感染行Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換在理論上是可行的。國外有學(xué)者認(rèn)為無論結(jié)核靜止時(shí)間長短均有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，Kim等[11]報(bào)告活動(dòng)性結(jié)核靜止后10年再行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的結(jié)核復(fù)發(fā)率低，但髖關(guān)節(jié)長時(shí)間僵直、失用，行Ⅱ期全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作困難，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意，治療周期長，增加醫(yī)療成本。Kim等[12]還報(bào)道行Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療60例髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者，隨訪時(shí)間長達(dá)28年，效果令人滿意。近年來，有學(xué)者開始探索活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核行Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但文獻(xiàn)報(bào)道均為10例左右，且僅限于較輕的無嚴(yán)重骨破壞的活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核病例。

本組33例晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者，在早期、規(guī)律、聯(lián)合、全程、足量的原則上進(jìn)行抗結(jié)核治療有效的前提下，術(shù)中徹底清除膿腫、干酪樣壞死肉芽組織及壞死骨質(zhì)，術(shù)后按術(shù)前制定方案規(guī)范抗結(jié)核治療平均9.2個(gè)月（6～12個(gè)月），術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查ESR、CRP，連續(xù)6月以上正常者考慮停藥。33例手術(shù)切口均甲級愈合，術(shù)后ESR恢復(fù)正常時(shí)間平均3.5個(gè)月（2～6個(gè)月）；CRP恢復(fù)正常時(shí)間平均3.0個(gè)月（2～5個(gè)月）。

晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核行Ⅰ期病灶清除全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的前提是規(guī)范（早期、規(guī)律、聯(lián)合、全程、足量）的抗結(jié)核治療，正是抗結(jié)核藥物的發(fā)展及聯(lián)合化療應(yīng)用，才使得全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核成為可能[2]。術(shù)前應(yīng)使患者ESR、CRP明顯下降或接近正常，患者全身情況需調(diào)整在良好的狀態(tài)。晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核為消耗性疾病，目前任何治療均有可能復(fù)發(fā)，全身情況差、免疫力低下，術(shù)后會(huì)大大增加結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。髖關(guān)節(jié)結(jié)核是結(jié)核感染的局部表現(xiàn),不應(yīng)忽略全身情況，提高患者免疫力是降低結(jié)核復(fù)發(fā)率的重要手段，局部應(yīng)用抗結(jié)核藥物可提要療效和減少復(fù)發(fā)率[14]，術(shù)中常規(guī)將鏈霉素或異煙肼放入關(guān)內(nèi)內(nèi)和周圍組織中，增加局部抗結(jié)核藥濃度，提高抗結(jié)核療效，第1日夾閉，第2日打開，術(shù)后常規(guī)留置術(shù)口引流管2～4 d，可引流出術(shù)后殘留關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)核桿菌，降低關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)核桿菌數(shù)量，有助于降低結(jié)核的復(fù)發(fā)率。

圖1 患者，男，27歲，左側(cè)晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，術(shù)前Harris評分為35分，行Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前髖關(guān)節(jié)X線片示左髖關(guān)節(jié)見習(xí)變窄，左股骨頭變形，蟲蝕樣改變（A）；左髖MRI示左髖關(guān)節(jié)間隙變窄，大量積液及股骨上端寒性膿腫（B）；術(shù)后髖關(guān)節(jié)X線片示髖關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定，無松動(dòng)下沉，骨盆向患側(cè)傾斜（C）；術(shù)后11個(gè)月復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片示假體穩(wěn)定無松動(dòng)下沉，骨盆傾斜矯正（D），Harris評分為91分

Ⅰ期病灶清除全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核的關(guān)鍵是術(shù)中徹底清除膿腫、干酪樣壞死組織、壞死骨質(zhì)及新生肉芽組織，防止結(jié)核桿菌殘留，降低結(jié)核復(fù)發(fā)率。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行髖關(guān)節(jié)MRI，明確病灶范圍，有無竇道延伸至大腿及骨盆深部組織，如果患者出現(xiàn)這種情況，由于無法做到徹底清創(chuàng)，結(jié)核復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)謹(jǐn)慎行Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。高壓脈沖沖洗減少周圍健康組織的繼發(fā)損傷，可以快速有效的清除壞死組織、細(xì)菌，尤其對隱蔽角落優(yōu)勢明顯，術(shù)中使用高壓脈沖可大大降低結(jié)核的復(fù)發(fā)率。

本組病例均使用生物型假體，其表面為多孔狀，在植入后依靠骨小梁長進(jìn)假體微孔表面，使假體與骨形成緊密的生物學(xué)固定，在假體與周圍骨床間形成嚴(yán)密壓配，遠(yuǎn)期穩(wěn)定性較骨水泥型假體高，晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核需切除關(guān)節(jié)囊、盂唇，自基底部切除股骨頭，完全挫磨髖臼軟骨及壞死骨，比較徹底的清除結(jié)核病灶，伴有不同程度的髖臼骨缺損[6]。取自體股骨頸及股骨頭的未受累健康骨，用髖臼銼反轉(zhuǎn)加壓植骨，術(shù)中植骨以不影響新鮮出血骨床與臼杯微孔涂層區(qū)的直接接觸為原則，尚無證據(jù)表明會(huì)增加結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核在有效規(guī)范抗結(jié)核治療下行Ⅰ期病灶清除全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中徹底清除病灶，應(yīng)用局部抗結(jié)核藥物，術(shù)后繼續(xù)行規(guī)范抗結(jié)核治療。該方法可解除疼痛，重建髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，減少治療周期，療效肯定，是治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核的一種有效手段。

本研究的不足之處：本組病例的隨訪時(shí)間最長為8年，10年后髖關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)仍有可能，需要進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間以觀察其臨床療效；共納入33例患者，可能存在隨機(jī)性，仍需繼續(xù)積累相關(guān)病例；對抗結(jié)核療效及術(shù)后停藥標(biāo)準(zhǔn)均以臨床癥狀及ESR、CRP作為參考，并無其他特異性檢查，可能存在一定的缺陷；所有病例中均選擇無混合感染和竇道形成患者，且對抗結(jié)核藥物敏感，研究對象相對狹窄；嚴(yán)重骨質(zhì)破壞患者是否可行Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有待進(jìn)一步觀察。

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