多孔鉭棒植入治療早中期股骨頭壞死的生存率分析和預(yù)后因素評(píng)估*

汪亮 劉耀升** 劉蜀彬 王磊 曹云岑 蘇秀云 周詩(shī)國(guó)

（1.解放軍第307醫(yī)院骨科，北京100071；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室，北京100050）

股骨頭壞死（avascular necrosis of femoral head,ANFH）是一種多致病因素引起的致殘性疾病，導(dǎo)致股骨頭軟骨下骨血供中斷或受損，既而引起骨細(xì)胞死亡、骨小梁斷裂和關(guān)節(jié)面塌陷[1]。ANFH也是一種難治性疾病，發(fā)病年齡以50歲左右為主，好發(fā)于30~50歲，多數(shù)累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，晚期ANFH患者需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）。

既往ANFH保存關(guān)節(jié)手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)和以此為基礎(chǔ)的不帶血管蒂松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨移植術(shù)、帶肌蒂髂骨移植術(shù)、人工骨植入術(shù)、帶血管蒂游離腓骨移植術(shù)、多枚小鉭釘植入術(shù)，以及經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)[2-7]，其中較常用的為髓芯減壓結(jié)合人工骨植入術(shù)。相對(duì)于游離腓骨移植術(shù)，多孔鉭棒植入被認(rèn)為是一種合適的選擇性替代。目前文獻(xiàn)中雖有關(guān)于多孔鉭棒植入治療ANFH的研究報(bào)道[9-11]，但上述文獻(xiàn)報(bào)道隨訪時(shí)間較短，多孔鉭棒植入治療ANFH的臨床療效、術(shù)后負(fù)重時(shí)間及作用機(jī)制仍有較大爭(zhēng)議[9,12]。

本研究的目的是分析多孔鉭棒植入治療ANFH的中期生存數(shù)據(jù)，并與既往打壓植入復(fù)合人工骨材料患者組比較，同時(shí)確定轉(zhuǎn)歸至THA的獨(dú)立預(yù)后因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI診斷標(biāo)準(zhǔn)：短Tau反轉(zhuǎn)回復(fù)程序像形成環(huán)形或帶狀低信號(hào)區(qū)，外側(cè)包繞區(qū)為高信號(hào)；T1加權(quán)像股骨頭內(nèi)出現(xiàn)環(huán)狀或帶狀低信號(hào)帶包繞一高信號(hào)區(qū)。②X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭內(nèi)出現(xiàn)囊性變的壞死骨、包繞囊性變的硬化帶。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在19~65歲之間；體重指數(shù)＜40；不愿意接受帶血管蒂游離腓骨移植SteinbergⅠ、Ⅱ期ANFH患者；術(shù)后隨訪時(shí)間≥3年；所有患者同意手術(shù)并簽署知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：SteinbergⅢ、Ⅳ期ANFH患者；先前同側(cè)髖關(guān)節(jié)接受過(guò)手術(shù)、物理療法以及藥物治療的ANFH患者。

檢索解放軍第307醫(yī)院病案室數(shù)據(jù)庫(kù)，選擇2009年4月至2011年7月進(jìn)行的前瞻性、連續(xù)性接受鉭棒植入治療的SteinbergⅠ、Ⅱ期ANFH患者42例（52髖）作為多孔鉭棒組；選擇2007年4月至2009年3月進(jìn)行的回顧性、連續(xù)性髓芯減壓打壓植入人工骨填充顆粒的SteinbergⅠ、Ⅱ期ANFH患者36例（49髖）為復(fù)合人工骨材料組[13]。記錄術(shù)前人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：年齡、性別、病因、單雙側(cè)發(fā)病、皮質(zhì)激素使用、相關(guān)慢性系統(tǒng)性疾病、Steinberg分期、伴有股骨頭骨髓水腫和骨壞死病灶大小等。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下由患髖外側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下3.0 cm處插入1枚2.5 mm直徑的克氏針作為導(dǎo)針，克氏針的尖端距軟骨下骨5.0 mm。縱行切開(kāi)皮膚、皮下筋膜約2.0 cm，將8.0 mm、9.0 mm、10.0 mm等不同外徑的空心鉆沿導(dǎo)針逐級(jí)緩慢鉆透股骨頭壞死區(qū)硬化帶，直至距股骨頭軟骨下骨5.0 mm處。依次拔出空心鉆和導(dǎo)針，運(yùn)用可控式鉸刀逐級(jí)分象限旋轉(zhuǎn)擴(kuò)大，對(duì)骨壞死區(qū)充分減壓，利用刮匙在股骨頭壞死區(qū)進(jìn)一步刮除壞死骨或脂髓。多孔鉭棒組測(cè)深并攻絲后將多孔鉭棒（Trabecular Metal,Zimmer,Co.USA）的遠(yuǎn)端放置于距軟骨下骨板5 mm處；復(fù)合人工骨材料組經(jīng)骨隧道由深至淺打壓植入顆粒狀多孔型醫(yī)用納米羥基磷灰石/聚酰胺66復(fù)合骨填充材料（四川國(guó)納科技有限公司提供），用頂棒各方向填充壓實(shí)人工骨顆粒[14]，植骨厚度達(dá)5.0~8.0 mm。兩組切口放置負(fù)壓引流管后縫合切口。兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 術(shù)中、術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉

術(shù)中記錄失血量和輸血情況，術(shù)后記錄住院時(shí)間。兩組患者術(shù)前30 min及術(shù)后1 d常規(guī)靜脈給予抗生素預(yù)防切口感染，術(shù)后1～2 d拔除引流管，術(shù)后14 d切口拆線。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患髖完全限制負(fù)重，3個(gè)月后持雙拐部分負(fù)重，6個(gè)月后完全負(fù)重，12個(gè)月后可從事重體力勞動(dòng)及體育活動(dòng)。

1.4 隨訪計(jì)劃及療效評(píng)估

術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月、術(shù)后1年后每半年隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括：①Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（≥90分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為尚可，≤69分為差）；②雙髖關(guān)節(jié)前后位和蛙式側(cè)位X線片檢查，評(píng)估股骨頭內(nèi)壞死病灶的大小、股骨頭形態(tài)的完整性、軟骨下骨骨折和髖關(guān)節(jié)發(fā)生的退行性改變；③患髖關(guān)節(jié)MRI，評(píng)估股骨頭壞死病灶大小的改變，股骨頭頸內(nèi)骨髓水腫和髖關(guān)節(jié)積液的情況。股骨頭內(nèi)壞死區(qū)面積≥30%被定義為股骨頭大面積壞死[8]；股骨頭頸、股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)T1加權(quán)像出現(xiàn)邊緣不清的低信號(hào)區(qū)，相應(yīng)區(qū)域T2加權(quán)像或反轉(zhuǎn)恢復(fù)程序像的高信號(hào)區(qū)被定義為骨髓水腫[15-18]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用x±s表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（構(gòu)成比）表示。對(duì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及基線特征分析，采用獨(dú)立兩樣本t檢驗(yàn)處理計(jì)量資料，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)（資料不滿足χ2檢驗(yàn)的前提條件時(shí)）處理計(jì)數(shù)資料。兩組術(shù)前和術(shù)后Harris評(píng)分的變化，采用線性混合模型分析。以THA作為觀察終點(diǎn)，行Kaplan-Meier生存曲線分析，采用log-rank檢驗(yàn)（Mantel-Cox）考察分層因素的效應(yīng)。這些分層因素包括：手術(shù)時(shí)年齡（＜50歲/≥50歲）、雙側(cè)發(fā)?。ㄊ?否）、皮質(zhì)激素使用（是/否）、相關(guān)慢性系統(tǒng)性疾?。ㄊ?否）、Harris評(píng)分（＞80分/＜80分）、Steinberg分期（Ⅰ/Ⅱ）、伴有股骨頭骨髓水腫（是/否）、骨壞死區(qū)大?。ǎ?0%/＜30%）、治療方法（多孔鉭棒/復(fù)合人工骨填充材料）。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型確定轉(zhuǎn)歸至THA的預(yù)后因素。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及基線特征

兩組患者年齡介于19～65歲，且以男性居多。兩組患者的年齡、性別、患側(cè)（單、雙側(cè)）、病因、是否伴有相關(guān)慢性系統(tǒng)性疾病、術(shù)前Steinberg分期、術(shù)前Harris評(píng)分、骨髓水腫、骨壞死病灶大小、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

2.2 術(shù)中失血量及術(shù)后住院時(shí)間

多孔鉭棒組的術(shù)中失血量為（80±21）ml（45～170 ml），明顯低于復(fù)合人工骨材料組的（110±36）ml（70～180 ml）（P＜0.05）。多孔鉭棒組住院時(shí)間為（8±3）d（5～14 d），明顯低于復(fù)合人工骨材料組的（13±2）d（12～14 d）（P＜0.05）。

表1 多孔鉭棒組和復(fù)合人工骨材料組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及基線特征

圖1 末次隨訪多孔鉭棒組與復(fù)合人工骨材料組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分

2.3 術(shù)后Haarrrriiss評(píng)分變化

兩組患者均獲得隨訪。多孔鉭棒組平均隨訪時(shí)間為（48.2±4.5）個(gè)月（38～62個(gè)月），復(fù)合人工骨材料組平均隨訪時(shí)間為（71.6±5.1）個(gè)月（67～85個(gè)月）。末次隨訪時(shí)，多孔鉭棒組Harris評(píng)分為（84.18±2.35）分，復(fù)合人工骨材料組Harris評(píng)分為（76.34±2.67）分，兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分較術(shù)前均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。多孔鉭棒組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分提高（26.2±2.5）分，復(fù)合人工骨材料組提高（17.3±3.6）分，與復(fù)合人工骨材料組相比，多孔鉭棒組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分提高幅度較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.22,P=0.0426,圖1）。

2.4 轉(zhuǎn)歸至THA的生存率分析和預(yù)后因素評(píng)估

多孔鉭棒組52髖中僅8髖（15.4%）轉(zhuǎn)歸至THA，而復(fù)合人工骨材料組49髖中有18髖（36.7%）轉(zhuǎn)歸至THA（RR=0.4712,95%CI:0.2217～1.0011,u=-1.7793,P=0.0752）。Kaplan-Meier生存曲線比較顯示，隨訪62個(gè)月時(shí)，多孔鉭棒組髖關(guān)節(jié)累計(jì)生存率明顯高于復(fù)合人工骨材料組髖關(guān)節(jié)累計(jì)生存率（74.1%±9.5%vs49.9%±10.8%,χ2=3.912,P=0.048,圖2）。

2.4.1 是否伴有股骨頭骨髓水腫

伴有股骨頭骨髓水腫的髖關(guān)節(jié)，57髖中有21髖（36.8%）轉(zhuǎn)歸至THA；未伴有股骨頭骨髓水腫的髖關(guān)節(jié)，44髖中僅3髖（6.8%）轉(zhuǎn)歸至THA（RR=5.4035,95%CI:1.37213～16.9631,u=3.0692,P=0.0021）。Kaplan-Meier生存曲線比較顯示，隨訪62個(gè)月時(shí)，伴有股骨頭骨髓水腫的髖關(guān)節(jié)累計(jì)生存率明顯低于未伴有股骨頭骨髓水腫的髖關(guān)節(jié)累計(jì)生存率（39.3%±11.3%vs87.5%±7.5%,χ2=14.134,P=0.000,圖3）。

2.4.2 是否使用皮質(zhì)激素

皮質(zhì)激素使用的髖關(guān)節(jié)，34髖中有14髖（41.2%）轉(zhuǎn)歸至THA；未使用皮質(zhì)激素的髖關(guān)節(jié)，64髖中僅10髖（15.6%）轉(zhuǎn)歸至THA（RR=2.4216,95%CI:1.1985～4.8929,u=2.2064,P=0.0274）。Kaplan-Meier生存曲線比較顯示，隨訪62個(gè)月時(shí)，皮質(zhì)激素使用的髖關(guān)節(jié)累計(jì)生存率明顯低于未使用皮質(zhì)激素的髖關(guān)節(jié)累計(jì)生存率（47.5%±11.8%vs71.6%±9.6%,χ2=5.33,P=0.021,圖4）。

2.4.3 是否伴有相關(guān)慢性系統(tǒng)性疾病

伴有相關(guān)慢性系統(tǒng)性疾病的髖關(guān)節(jié)，24髖中有10髖（41.7%）轉(zhuǎn)歸至THA；未伴有相關(guān)慢性系統(tǒng)性疾病的髖關(guān)節(jié)，77髖中僅14髖（18.2%）轉(zhuǎn)歸至THA（RR=2.2619,95%CI:1.1583～4.4171,u=2.0265,P=0.0427）。Kaplan-Meier生存曲線比較顯示，隨訪62個(gè)月時(shí)，伴有相關(guān)慢性系統(tǒng)性疾病的髖關(guān)節(jié)累計(jì)生存率明顯低于未伴有相關(guān)慢性系統(tǒng)性疾病的髖關(guān)節(jié)累計(jì)生存率（44.6%±13.1%vs69.2%±8.5%,χ2=4.197,P=0.04,圖5）。

根據(jù)當(dāng)前所研究的數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)通過(guò)Steinberg分期（χ2=0.038,P=0.846）、骨壞死病灶＞30%（χ2=0.501,P=0.479）、雙側(cè)發(fā)?。é?=2.229,P=0.632）、Harris評(píng)分＞80分（χ2=2.623,P=0.105）、年齡＜50歲（χ2=2.966,P=0.085）分層研究時(shí)，術(shù)后生存曲線間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。48個(gè)月和62個(gè)月人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量和影像學(xué)參數(shù)見(jiàn)表2。

Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，多孔鉭棒植入（RR=0.036,P=0.012）、股骨頭骨髓水腫（RR=7.090,P=0.003）、皮質(zhì)激素使用（RR=3.599,P=0.007）、年齡＜50歲（RR=0.319,P=0.014）為轉(zhuǎn)歸至THA的獨(dú)立預(yù)后因素。對(duì)于相關(guān)慢性系統(tǒng)性疾病、雙側(cè)發(fā)病、Steinberg分期、Harris評(píng)分＞80分、骨壞死病灶＞30%等因素與轉(zhuǎn)歸至THA無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（表3）。

3 討論

隨著各種治療方法的出現(xiàn)和技術(shù)的進(jìn)步，ANFH各種保頭方法也在不斷出現(xiàn)，治療效果也在不斷提高，但有些保頭治療方法存在患者難以忍受的并發(fā)癥以及醫(yī)師需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。很多學(xué)者都認(rèn)為髓芯減壓結(jié)合多孔鉭棒植入是治療早中期股骨頭壞死最主要的方法之一，股骨頭壞死區(qū)越小，鉭棒治療效果越佳[19,20,21]。

股骨頭髓芯減壓能改變股骨頭內(nèi)封閉狀態(tài)，降低髓內(nèi)壓，疏通靜脈瘀滯，增加血流量，改善血液循環(huán)。通過(guò)對(duì)股骨頭內(nèi)鉆孔而清除硬化骨和壞死骨，利于血管再生和新生骨生長(zhǎng)，啟動(dòng)創(chuàng)傷修復(fù)和骨愈合過(guò)程，從而促進(jìn)壞死區(qū)的爬行替代。多孔鉭棒植入可提供有效的結(jié)構(gòu)性支撐，從而防止因髓芯減壓而導(dǎo)致的繼發(fā)性股骨頸骨折及股骨頭塌陷等并發(fā)癥；此外，多孔鉭棒又具有增強(qiáng)壞死區(qū)再血管化、優(yōu)異的生物相容性、迅速的骨長(zhǎng)入以及無(wú)應(yīng)力遮擋等優(yōu)勢(shì)。有研究表明，髓芯減壓結(jié)合多孔鉭棒植入能明顯改善髖關(guān)節(jié)功能，提高髖關(guān)節(jié)生存期，延緩或阻止股骨頭塌陷[22]。

圖2 術(shù)后隨訪62個(gè)月時(shí)多孔鉭棒組和復(fù)合人工骨材料組髖關(guān)節(jié)累計(jì)生存率比較

圖3 術(shù)后隨訪62個(gè)月時(shí)伴有與未伴有股骨頭骨髓水腫的髖關(guān)節(jié)累計(jì)生存率比較

圖4 術(shù)后隨訪62個(gè)月時(shí)使用與未使用皮質(zhì)激素的髖關(guān)節(jié)累計(jì)生存率比較

圖5 術(shù)后隨訪62個(gè)月時(shí)伴有與未伴有相關(guān)慢性系統(tǒng)性疾病髖關(guān)節(jié)累計(jì)生存率比較

Veillette等[23]研究54例（60髖）多孔鉭棒治療Ⅰ～Ⅲ期ANFH，9髖轉(zhuǎn)歸至THA。術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)總體生存率為91.8%，2年的生存率為81.7%，4年的生存率為68.1%。Shuler等[24]研究多孔鉭棒治療早期ANFH得出髖關(guān)節(jié)生存率為86%。Varitimidis等[9]對(duì)Ⅱ～Ⅳ期股骨頭壞死患者行多孔鉭棒植入后平均隨訪38個(gè)月，髖關(guān)節(jié)生存率為70%。Malizos等[7]使用多個(gè)小鉭釘治療早期股骨頭壞死21例（26髖），平均隨訪46個(gè)月（18～67個(gè)月），平均生存期為60個(gè)月。Zhao等[25]研究多孔鉭棒結(jié)合帶血管蒂髂骨移植治療42例（56髖）Ⅱ～Ⅳ期ANFH，平均隨訪60個(gè)月的髖關(guān)節(jié)生存率為87.5%。葉福生等[26]使用多孔鉭棒治療早中期ANFH近期療效分析25例（39髖），平均隨訪37.4個(gè)月（6～47個(gè)月），術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)生存率為97.4%，1年的生存率為94.7%，2年的生存率為88.6%，3年的生存率為72.5%。Zhao等[27]對(duì)21例（31髖）Ⅲc期和Ⅳ期ANFH患者行自體骨髓干細(xì)胞結(jié)合多孔鉭棒植入和帶血管蒂髂骨移植治療，平均隨訪64個(gè)月，僅1髖轉(zhuǎn)歸至THA，Ⅲc期和Ⅳ期關(guān)節(jié)保存率分別為89.5%和75%。Liu等[28]研究44例（57髖）Ⅰ～Ⅳ期ANFH，術(shù)后60個(gè)月髖關(guān)節(jié)總體生存率為72.5%。以上數(shù)據(jù)表明多孔鉭棒治療早中期ANFH的中期生存率較高，能延遲或阻止髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)歸至THA。本研究結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月內(nèi)完全限制負(fù)重，多孔鉭棒植入組平均隨訪48.2個(gè)月（38～62個(gè)月），52髖中僅有8髖轉(zhuǎn)歸至THA。術(shù)后24個(gè)月髖關(guān)節(jié)累計(jì)生存率為96.2%，36個(gè)月累計(jì)生存率為91.3%，48個(gè)月累計(jì)生存率為86.3%以及62個(gè)月累計(jì)生存率為74.1%。與以上研究相比，本研究早中期隨訪結(jié)果支持并且超過(guò)一些學(xué)者研究的結(jié)果，可能是本研究中可控式鉸刀多象限減壓時(shí)充分清除了壞死骨，并且術(shù)后推遲了負(fù)重時(shí)間。

表2 多孔鉭棒組和復(fù)合人工骨材料組隨訪48個(gè)月和62個(gè)月累計(jì)生存率（%%）

He等[29]研究認(rèn)為AVFH伴隨股骨頭骨髓水腫與疼痛和股骨頭壞死分期有較大相關(guān)性，也是股骨頭預(yù)后不良的標(biāo)志。早期AVFH未出現(xiàn)水腫，而出現(xiàn)水腫則已說(shuō)明壞死已經(jīng)進(jìn)入晚期，并且影像學(xué)分期最終已發(fā)生進(jìn)展[16,17]。本研究也同樣與此，亦可證實(shí)股骨頭骨髓水腫為鉭棒植入后轉(zhuǎn)歸至THA最重要的獨(dú)立預(yù)后因素。雖然本研究中伴有股骨頭骨髓水腫的髖關(guān)節(jié)數(shù)量有限，但結(jié)果表明伴有股骨頭骨髓水腫（62個(gè)月39.3%）的髖關(guān)節(jié)生存率顯著低于未伴有股骨頭骨髓水腫的（62個(gè)月87.5%）髖關(guān)節(jié)生存率。伴有股骨頭骨髓水腫的髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)歸至THA的相對(duì)危險(xiǎn)度是未伴有股骨頭骨髓水腫髖關(guān)節(jié)的5.4倍。

表3 轉(zhuǎn)歸至THA風(fēng)險(xiǎn)增高的變量

皮質(zhì)激素的使用是股骨頭壞死的重要因素之一。據(jù)研究顯示，皮質(zhì)激素相關(guān)性骨壞死的療效較差。有學(xué)者認(rèn)為皮質(zhì)激素的使用是骨壞死進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)后因素，與分期無(wú)關(guān)。Bozic等[30]證實(shí)在多孔鉭棒治療股骨頭壞死的髖關(guān)節(jié)生存分析中得出，皮質(zhì)激素的使用和髖關(guān)節(jié)生存率之間存在獨(dú)立預(yù)后關(guān)系。本研究也同樣與此，亦可證實(shí)皮質(zhì)激素使用為鉭棒植入后轉(zhuǎn)歸至THA最重要的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究結(jié)果顯示，皮質(zhì)激素使用（62個(gè)月84.6%）的髖關(guān)節(jié)生存率顯著低于未使用皮質(zhì)激素（62個(gè)月71.6%）的髖關(guān)節(jié)生存率。皮質(zhì)激素使用的髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)歸至THA的相對(duì)危險(xiǎn)度是未使用皮質(zhì)激素髖關(guān)節(jié)的2.42倍。

Simank等[31]使用Cox回歸分析認(rèn)為手術(shù)年齡小于40歲的患者再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增高。此外，據(jù)Veillette等[23]單變量或多變量分析研究顯示，髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)歸至THA與年齡大于50歲之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然本研究證實(shí)年齡小于50歲為髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)歸至THA的獨(dú)立預(yù)后因素，但不能證實(shí)在髖關(guān)節(jié)總體生存率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，髓芯減壓結(jié)合多孔鉭棒植入治療SteinbergⅠ、Ⅱ期ANFH可顯著緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能以及提高髖關(guān)節(jié)生存率。對(duì)于未使用皮質(zhì)激素，尤其是未伴有股骨頭骨髓水腫的早中期ANFH，髓芯減壓結(jié)合多孔鉭棒植入可使髖關(guān)節(jié)獲得更高的生存率，并能延遲或阻止THA的轉(zhuǎn)歸。

[1]Kaushik AP,Das A,Cui Q.Osteonecrosis of the femoral head:An update in year 2012.World J Orthop,2012,3(5):49-57.

[2]Wei BF,Ge XH.Treatment of osteonecrosis of the femoral head with core decompression and bone grafting.Hip Int,2011,21(2):206-210.

[3]Baksi DP,Pal AK,Baksi DD.Long-term results of decompression and muscle-pedicle bone grafting for osteonecrosis of the femoral head.Int Orthop,2009,33(1):41-47.

[4]Ito H,Tanino H,Yamanaka Y,et al.Long-term results of conventional varus half-wedge proximal femoral osteotomy for the treatment of osteonecrosis of the femoral head.J Bone Joint Surg Br,2012,94(3):308-314.

[5]李宇,肖琳,第五文科,等.髓芯減壓結(jié)合復(fù)合人工骨治療早期股骨頭壞死的療效分析.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(4):342-343.

[6]Watters TS,Browne JA,Orlando LA,et al.Cost-effectiveness analysis of free vascularized fibular grafting for osteonecrosis of the femoral head.J Surg Orthop Adv,2011,20(3):158-167.

[7]Malizos KN,Papasoulis E,Dailiana ZH,et al.Early results of a novel technique using multiple small tantalum pegs for the treatment of osteonecrosis of the femoral head:a case series involving 26 hips.J Bone Joint Surg Br,2012,94(2):173-178.

[8]Pedersen DR,Brown TD,Poggie RA.Finite element characterization of a porous tantalum material for treatment of avascular necrosis.Trans Orthop Res Soc,1997,22:598.

[9]Varitimidis SE,Dimitroulias AP,Karachalios TS,et al.Outcome after tantalum rod implantation for treatment of femoral head osteonecrosis:26 hips followed for an average of 3 years.Acta Orthop,2009,80(1):20-25.

[10]Floerkemeier T,Lutz A,Nackenhorst U,et al.Core decompression and osteonecrosis intervention rod in osteonecrosis of the femoral head:clinical outcome and finite element analysis.Int Orthop,2011,35(10):1461-1466.

[11]Floerkemeier T,Thorey F,Daentzer D,et al.Clinical and radiological outcome of the treatment of osteonecrosis of the femoral head using the osteonecrosis intervention implant.Int Orthop,2011,35(4):489-495.

[12]Nadeau M,Séguin C,Theodoropoulos JS,et al.Short term clinical outcome of a porous tantalum implant for the treatment of advanced osteonecrosis of the femoral head.Mcgill J Med,2007,10(1):4-10.

[13]Liu Y,Liu S,Su X.Core decompression and implantation of bone marrow mononuclear cells with porous hydroxylapatite composite filler for the treatment of osteonecrosis of the femoral head.Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(1):125-133.

[14]劉耀升,劉蜀彬,蘇秀云,等.髓芯減壓結(jié)合濃集自體BMMCs移植羥基磷灰石復(fù)合人工骨植入治療股骨頭壞死.中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(27):145-150.

[15]Steinberg ME,Hayken GD,Steinberg DR.A quantitative system for staging avascular necrosis.Bone Joint Surg Br,1995,77(1):34-41.

[16]Huang GS,Chan WP,Chang YC,et al.MR imaging of bone marrow edema and joint effusion in patients with osteonecrosis of the femoral head:relationship to pain.AJR Am J RoentgenolAug,2003,181(2):545-549.

[17]Iida S,Harada Y,Shimizu K,et al.Correlation between bone marrow edema and collapse of the femoral head in steroid-induced osteonecrosis.AJR Am J Roentgenol,2000,174(3):735-743.

[18]Ito H,Matsuno T,Minami A.Relationship between bone marrow edema and development of symptoms in patients with osteonecrosis of the femoral head.AJR Am J Roentgenol,2006,186(6):1761-1770.

[19]Liu G,Wang J,Yang S,et al.Effect of a porous tantalum rod on early and intermediate stages of necrosis of the femoral head.Biomed Mater,2010,5(6):065003.

[20]Biomechanical supporting effect of tantalum rods for the femoral head with various sized lesions:a finite-element analysis.Chin Med J(Engl),2012,(125):4061-4065.

[21]Liu ZH,Guo WS,Li ZR,et al.Porous tantalum rods for treating osteonecrosis of the femoral head.Genet Mol Res,2014,13(4):8342-8352.

[22]Porous tantalum rod implant is an effective and safe choice for early-stage femoral head necrosis:a meta-analysis of clinical trials.Eur J Orthop Surg traumatol,2013,23(2):211-217.

[23]Veillette CJ,Mehdian H,Schemitsch EH,et al.Survivorship analysis and radiographic outcome following tantalum rod insertion for osteonecrosis of the femoral head.J Bone Joint SurgAm,2006,88:48-55.

[24]Shuler MS,Rooks MD,Roberson JR.Porous tantalum implant in early osteonecrosis of the hip:preliminary report on operative,survival,and outcomes results.J Arthroplasty,2007,22(1):26-31.

[25]Zhao D,Zhang Y,Wang W,et al.Tantalum rod implantation and vascularized iliac grafting for osteonecrosis of the femoral head.Orthopedics,2013,36(6):789-795.

[26]葉福生,倪哲吉,儲(chǔ)小兵,等.鉭棒置入治療早期股骨頭壞死近期療效分析.中國(guó)骨傷,2013,26(8):646-650.

[27]Zhao D,Liu B,Wang B,et al.Autologous bone marrow mesenchymal stem cells associated with tantalum rod implantation and vascularized iliac grafting for the treatment of end-stage osteonecrosis of the femoral head.Biomed Res Int,2015:240506.

[28]Liu Y,Su X,Zhou S,et al.A modified porous tantalum implant technique for osteonecrosis of the femoral head:survivorship analysis and prognostic factors for radiographic progression and conversion to total hip arthroplasty.Int J Clin Exp Med,2015,8(2):1918-1930.

[29]He W,Zeng Q,Zhang Q,et al.Study on correlation between pain grading,stage of necrosis and bone marrow-edema in non traumatic osteonecrosis of femoral head.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2008,22(3):299-302.

[30]Bozic KJ,Zurakowski D,Thornhill TS.Survivorship analysis of hips treated with core decompression for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head.J Bone Joint Surg Am,1999,81(2):200-209.

[31]Simank HG,Brocai DR,Brill C,et al.Comparison of results of core decompression and intertrochanteric osteotomy for nontraumaticosteonecrosis of the femoral head using Cox regression and survivorship analysis.J Arthroplasty,2001,16(6):790-794.