探路“一體化”醫(yī)改

劉建華

設(shè)備落后、專業(yè)技術(shù)力量薄弱、服務(wù)能力不強(qiáng)、就醫(yī)環(huán)境較差等問(wèn)題恐怕是所有基層醫(yī)院面臨的“死穴”，如何真正實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”，廣西上林縣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革提供了一種可以試行的新思路

2014年10月，在南寧市上林縣1500多名醫(yī)務(wù)人員的動(dòng)員會(huì)上，縣委書記韋志鵬親自鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與基層醫(yī)院一體化改革。一周后，上林縣一體化醫(yī)改正式開啟。

一年后，上林縣醫(yī)改取得良好效果并在有序推進(jìn)，經(jīng)《小康》雜志及有關(guān)中央媒體的深入報(bào)道后，引起社會(huì)各界高度關(guān)注基層醫(yī)改“上林模式”。2015年10月20—22日，由民建中央人口和醫(yī)藥衛(wèi)生委員會(huì)、《小康》雜志社、民建廣西區(qū)委、上林縣人民政府等聯(lián)合舉辦的“上林縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革研討會(huì)”在廣西南寧市上林縣召開。此次研討會(huì)旨在通過(guò)組織考察上林縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革情況，交流總結(jié)改革試點(diǎn)工作的成功經(jīng)驗(yàn)，為在國(guó)家層面進(jìn)行推廣積累參政議政素材，提供實(shí)踐樣板參考。

“我們不能違背病人的意志”

在上林縣人民醫(yī)院一樓大廳，墻上貼的“雙向轉(zhuǎn)診流程圖”詳細(xì)說(shuō)明了轉(zhuǎn)診的條件和程序，值得注意的，無(wú)論是從鎮(zhèn)分院轉(zhuǎn)至縣本部還是反之，都要征得患者的同意。“我們不能違背病人的意志。”上林縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)潘茂華說(shuō)。

雙向轉(zhuǎn)診避免了重復(fù)檢查，潘茂華介紹稱：“各個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都是我們的分院，鎮(zhèn)醫(yī)院影像以及血液檢查等結(jié)果，在縣醫(yī)院也認(rèn)可，沒有特殊情況都直接采用，避免了重復(fù)檢查?！?/p>

自一體化改革一年以來(lái)，通過(guò)人員流動(dòng)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)下沉，巷賢、白圩、喬賢、三里4個(gè)中心衛(wèi)生院裝修、完善、恢復(fù)了手術(shù)室，能開展一般外科手術(shù)。在分院開展手術(shù)共142例，使農(nóng)村患者在基層就能享受到縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療。

韋志鵬在接受記者采訪時(shí)說(shuō)，縣財(cái)政投入大量資金，按照改革工作方案，在改革過(guò)渡期，每年從公共財(cái)政預(yù)算中安排不低于1000萬(wàn)元經(jīng)費(fèi)統(tǒng)籌用于實(shí)施一體化管理的縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備更新等。資金投入分年初、年中、下半年等三個(gè)階段落實(shí)，第一階段200萬(wàn)元、第二階段600萬(wàn)元已經(jīng)到位，已分配到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備添置。與此同時(shí)，全縣10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自籌共投入224.7萬(wàn)元左右進(jìn)行業(yè)務(wù)用房和院容院貌改造。喬賢、巷賢、白圩分院已安裝并投入使用150萬(wàn)元左右的X光機(jī)（DR機(jī)），實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院DR機(jī)零的突破。

韋志鵬說(shuō)，近幾年上林縣醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務(wù)能力得到了一定提升，但縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“龍頭”、“樞紐”及“網(wǎng)底”作用未能充分體現(xiàn)，設(shè)備落后、專業(yè)技術(shù)力量薄弱、服務(wù)能力不強(qiáng)、就醫(yī)環(huán)境較差等問(wèn)題尤為凸顯。上林縣衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)韋放介紹說(shuō)，改革前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院拍片設(shè)備大多是分辨率低的200mAX光機(jī)，多為黑白B超機(jī)，只有巷賢、白圩、三里、喬賢4個(gè)中心衛(wèi)生院配備彩色B超機(jī)；典型的腎結(jié)石時(shí)有漏診，9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅白圩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院擁有1臺(tái)呼吸機(jī)。全縣1408名衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員中，高級(jí)職稱共22人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅1名，占4.5%；中級(jí)職稱共317人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有71名，占22%；初級(jí)職稱共852人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院367名，占46%，大量中高級(jí)職稱的衛(wèi)技人員集中在3家縣級(jí)醫(yī)院。

2010年以來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行“定編、定崗、不定人”的全員聘用新機(jī)制，加上醫(yī)改后縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工資待遇、工作環(huán)境、發(fā)展平臺(tái)等方面存在較大差距，導(dǎo)致部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員特別是醫(yī)生不斷流向縣級(jí)醫(yī)院。這幾年來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員特別是臨床醫(yī)生“招不來(lái)、留不住”的現(xiàn)象愈加明顯，新進(jìn)人員少，人才流失大。不但醫(yī)護(hù)人員留不住，病人也大量流失，2014年全縣新農(nóng)合報(bào)銷15076萬(wàn)元，縣外診療報(bào)銷資金達(dá)5895萬(wàn)元，將近40%的新農(nóng)合資金流到縣外。

2014年，全國(guó)政協(xié)委員、民建廣西區(qū)委主委錢學(xué)明對(duì)廣西的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行了調(diào)研，并就如何破解城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配備不合理、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護(hù)人員待遇低、引進(jìn)和留住人才難等在當(dāng)年的全國(guó)“兩會(huì)”上提出《關(guān)于發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作用關(guān)鍵在于留住醫(yī)生的提案》，并輾轉(zhuǎn)聯(lián)系許多單位和部門，試圖推進(jìn)醫(yī)療改革，但都沒有回應(yīng)。2014年6月，錢學(xué)明帶著提案來(lái)到上林縣調(diào)研，韋志鵬聽了介紹后說(shuō)“干事創(chuàng)業(yè)，不能掉片樹葉怕砸頭”，當(dāng)即召開會(huì)議研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革工作。

上林縣于2014年10月啟動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)縣鄉(xiāng)一體化改革試點(diǎn)工作，11月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委調(diào)研組赴上林縣調(diào)研后對(duì)改革試點(diǎn)工作給予了充分肯定。南寧市召開了上林縣醫(yī)改試點(diǎn)工作現(xiàn)場(chǎng)推廣會(huì)，廣西自治區(qū)醫(yī)改工作會(huì)議也將其作為典型經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣。

“雙向轉(zhuǎn)診”三方受益

根據(jù)上林縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)改的要求“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，他們努力構(gòu)建縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理體制和運(yùn)行機(jī)制，優(yōu)化縣域衛(wèi)生資源配置，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，構(gòu)建分級(jí)分工、科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)體系，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診，按照分級(jí)診療原則，大病、重病、急救、大手術(shù)在縣醫(yī)院，小病、慢病、常見病、小手術(shù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院。切實(shí)解決群眾看病難看病貴問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的目標(biāo)。

“一體化”改革之前，縣人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)治不了的病人，寧可往縣外、市級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)治，也不轉(zhuǎn)診縣人民醫(yī)院。不實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診方案，對(duì)病人流向何方，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不作引導(dǎo)，致使很多病人到縣外三甲醫(yī)院治療。同時(shí)，縣人民醫(yī)院有“教會(huì)了徒弟餓死師傅”的顧慮。改革后，縣人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院變成“一家人”，不但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平得到提高，而且“雙向轉(zhuǎn)診”使得患者、縣人民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三方受益。

縣鄉(xiāng)一體化改革取得了明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，得到了上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。

國(guó)務(wù)院參事、原中國(guó)人口與發(fā)展研究中心主任、民建中央人口和醫(yī)藥衛(wèi)生委員會(huì)主任馬力表示，中國(guó)的改革已進(jìn)入深水區(qū)，能改好改的都已經(jīng)改完了，剩下的都是難改的。上林縣的醫(yī)改雖然只進(jìn)行了一年，還不算真正的成功，但卻是對(duì)我國(guó)基層貧困地區(qū)的醫(yī)院改革提供了一種借鑒。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生司副巡視員李路平在研討會(huì)上說(shuō)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)農(nóng)村改革模式也一直積極探索，對(duì)于上林的做法非常認(rèn)同和支持，希望上林縣在縣委縣政府的積極推動(dòng)下，探索出一條更有實(shí)際操作意義的路子。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授劉庭芳、北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心研究員王國(guó)華、中國(guó)社科院社會(huì)學(xué)研究所副所長(zhǎng)張翼、中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)徐杰、廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員、醫(yī)改專家廖新波等專家經(jīng)過(guò)對(duì)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣人民醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)研，一致認(rèn)為，上林“一體化”醫(yī)改總體方向和思路沒有問(wèn)題，一年來(lái)的實(shí)踐總結(jié)了很好的經(jīng)驗(yàn)，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些有待改進(jìn)的地方，比如王國(guó)華在調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些常見藥（如青霉素）偶爾會(huì)出現(xiàn)青黃不接的情況。

專家們認(rèn)為，用一年的經(jīng)驗(yàn)來(lái)總結(jié)上林醫(yī)改，目前離真正的“成功”還有一定的距離，認(rèn)定為“上林模式”也為時(shí)尚早，還需要膽大心細(xì)地往前推進(jìn)。廖新波在會(huì)上發(fā)言時(shí)說(shuō)，地方基層的醫(yī)改還需要地方一把手的絕對(duì)支持，醫(yī)改涉及多方面的利益重新分配，而且存在很大的政治風(fēng)險(xiǎn)，正如上林的醫(yī)改一樣，如果沒有書記的支持，恐是舉步維艱。眾專家也認(rèn)為，如何在“民生”改革方面充分發(fā)揮縣域一把手作用，值得深入研究。

“上林縣將在鞏固和擴(kuò)展‘一體化’改革初步成效的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)培訓(xùn)，完善管理，加大投入，優(yōu)化配置，激發(fā)合力，繼續(xù)將改革引向深入，推向高潮，最終實(shí)現(xiàn)改革的總目標(biāo)，形成‘以縣帶鄉(xiāng)，縣鄉(xiāng)互補(bǔ)，協(xié)調(diào)發(fā)展’的新格局?！表f志鵬說(shuō)。