心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義

陳陽，徐兆龍，劉仁光(節(jié)譯)

(遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心血管病研究所，遼寧 錦州 121001)

心肌梗死的定義

急性心肌梗死的診斷標準

臨床存在心肌缺血并有心肌壞死的證據(jù)時，應當使用“心肌梗死”這一術語。此時出現(xiàn)下列任一項均可診斷心肌梗死:

●心臟生物標志物(首選肌鈣蛋白)升高和/或降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99 百分位值，并有以下至少一項心肌缺血的證據(jù):

1.心肌缺血癥狀;

2.新出現(xiàn)的ST－T 改變或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯(LBBB);

3.心電圖出現(xiàn)病理性Q 波;

4.影像學顯示有新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運動異常;

5.冠脈造影或尸檢證實冠脈內有血栓。

●心臟性死亡常伴有提示心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的缺血性心電圖改變或新出現(xiàn)的LBBB，但患者在可取得血標本前或血清生物標志物升高前死亡。

●肌鈣蛋白為正常基線水平(≤參考值上限的99 百分位值)患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后肌鈣蛋白升高超過參考值上限的99 百分位值的5 倍，或肌鈣蛋白升高、平穩(wěn)或下降時經PCI 治療肌鈣蛋白升高＞20%，可診斷為PCI 相關的心肌梗死。另外，還需伴有(1)提示心肌缺血的癥狀，或(2)新出現(xiàn)的心肌缺血的心電圖改變，或(3)冠脈造影結果符合手術并發(fā)癥，或(4)影像學顯示有新的活力心肌的喪失或新的區(qū)域性室壁運動異常。

●心肌缺血伴有心肌生物標志物升高和/或降低至少有一次超過參考值上限的99 百分位值，冠脈造影或尸檢證實為支架血栓相關性心肌梗死。

●肌鈣蛋白為正?；€水平患者接受冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療，心肌生物標志物升高超過參考值上限的99 百分位值10 倍，同時伴有(1)新出現(xiàn)病理性Q 波或新出現(xiàn)的LBBB，或(2)冠脈造影證實新的橋血管或自體冠狀動脈出現(xiàn)閉塞，或(3)影像學證實有新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運動異?？稍\斷為CABG 相關心肌梗死。

陳舊性心肌梗死的診斷標準

符合下列任何一項即可診斷陳舊性心肌梗死:

●有病理性Q 波(癥狀有或無)，缺乏非缺血性原因。

●存在局部活力心肌喪失的影像學證據(jù)(室壁變薄和喪失收縮功能)，缺乏非缺血性原因。

●有陳舊性心肌梗死的病理學發(fā)現(xiàn)。

1 引 言

臨床上可通過心電圖表現(xiàn)、心肌壞死生物標志物升高、影像學、或病理學確診心肌梗死。心肌梗死是全球范圍內致死和致殘的主要疾病之一。心肌梗死可以是冠狀動脈疾病(CAD)的首發(fā)表現(xiàn)或在已確診為冠狀動脈疾病的患者中反復發(fā)生。有關心肌梗死發(fā)病率的資料可以為同一人群或不同人群之間的冠狀動脈疾病負荷的差異提供有用的信息，尤其是以相同方式獲得的標準化資料。從流行病學觀點看，某人群心肌梗死的發(fā)病率可反映此人群冠狀動脈疾病發(fā)病率。“心肌梗死”一詞對個體和社會也有重要的心理和法律意義。它是世界范圍內人類頭號健康問題的一個標志，也是臨床試驗和觀察性研究的終點指標。

過去認為心肌梗死是臨床綜合征。世界衛(wèi)生組織(WHO)通過臨床癥狀、心電圖異常和心肌酶學變化來診斷心肌梗死。然而，隨著敏感性和特異性更強的血清生物標志物的出現(xiàn)，更敏感影像技術的發(fā)展，更小范圍的心肌損傷或壞死可被發(fā)現(xiàn)。

2000 年，第一屆全球心肌梗死工作小組發(fā)布了心肌梗死的新定義，提出心肌缺血時出現(xiàn)任何壞死都應定義為心肌梗死。第二屆全球心肌梗死工作小組更新了這一標準，在2007 年發(fā)布了心肌梗死全球統(tǒng)一定義專家共識文件強調其它疾病也可導致心肌梗死。ESC、ACCF、AHA、WHF 和WHO 都認可這一文件，且進一步修訂了更為敏感的心肌壞死標記物分析，尤其是當壞死發(fā)生在危重患者經皮冠脈治療或心臟手術后。第三屆全球心肌梗死工作小組繼續(xù)ESC/ACCF/ AHA/WHF 的努力，將上述觀點和新資料撰寫到本文件中，提出可通過生物標志物和/或影像學發(fā)現(xiàn)微小的心肌損傷或壞死。

2 心肌缺血和壞死的病理學特點

病理學認為心肌梗死是由長時間缺血引起的心肌細胞死亡。心肌缺血發(fā)生后，心肌細胞并非即刻死亡，需經歷一定時間的發(fā)展——至少20 min(一些動物模型可短于20 min)。心肌壞死需數(shù)小時后，肉眼或顯微鏡下才能做診斷。受累范圍內所有心肌細胞發(fā)生完全性壞死，至少需要2～4 h 或更長時間，取決于缺血區(qū)的側支循環(huán)、冠狀動脈是否持續(xù)閉塞、心肌細胞對缺血的敏感性、心肌缺血預適應的能力和個體對心肌氧供和營養(yǎng)物質的需求。梗死愈合的整個過程需要至少5～6 w。心肌再灌注可以改變壞死區(qū)的大體與顯微鏡下的形態(tài)學表現(xiàn)。

3 心肌損傷伴壞死的生物標志物監(jiān)測

通過監(jiān)測血液中敏感和特異的生物標志物如cTn 或CKMB 的升高可發(fā)現(xiàn)心肌損傷。心肌肌鈣蛋白I 和T 是心肌細胞收縮裝置的組成部分，幾乎均專一表達于心臟。雖然血液中這些生物標志物升高可以反映心肌損傷導致的心肌細胞壞死，但不能說明其根本機制。許多情況都可導致心肌細胞釋放結構蛋白，包括正常心肌細胞的更替、細胞凋亡、細胞肌鈣蛋白降解產物的釋放、心肌細胞通透性的增高、膜小泡的形成和釋放及心肌壞死。無論病理學怎樣，心肌缺血導致的心肌壞死定義為心肌梗死。

此外，在一些非缺血心肌損傷的臨床情況下有可能發(fā)現(xiàn)心肌損傷和壞死的組織學證據(jù)?？杀O(jiān)測到小灶心肌損傷伴壞死，與心衰、腎衰、心肌炎、心律失常、肺栓塞或經皮或外科冠脈手術有關。此時不應診斷為心肌梗死或手術并發(fā)癥，而應診稱之為心肌損傷。臨床情況復雜時無法明確心肌損傷的原因。此時關鍵是區(qū)分肌鈣蛋白升高的原因，急性和緩慢肌鈣蛋白升高的鑒別需要升高和/或降低的肌鈣蛋白曲線。與肌鈣蛋白升高相關的臨床情況見(表1)。

表1 心肌損傷導致的心臟肌鈣蛋白值增高

首選生物標志物——肌鈣蛋白(T 或I)，有高度組織特異性和臨床敏感性。急性心肌梗死診斷的關鍵是觀察到肌鈣蛋白升高和/或降低。心肌肌鈣蛋白升高，定義為所測值高于正常參考值上限99 百分位值(心肌梗死的診斷標準)。參考值必須由每個實驗室通過特異的定量研究和質量控制來確定。單位以ng/L 或pg/mL 表示。99%可信區(qū)間的最佳精確度［變異系數(shù) (CV)］應當定義為＜10%。精確度越高(CV ＜10%)，測量方法的敏感性越強。應用未被最佳精確度(參考值上限的99百分位值的CV ＞10%)驗證的測量方法來判斷明顯變化更困難，但不會產生假陽性結果。不應采用參考值上限的99 百分位值的CV ＞20%分析。

應當采集血標本進行心肌肌鈣蛋白的首次檢測，3～6 h 后再次檢測。如果有進一步的缺血事件發(fā)生或不能明確初始癥狀的時間，還需收集隨后的血液樣本。診斷心肌梗死時，需要至少一次肌鈣蛋白升高和/或降低達到診斷標準。急性肌鈣蛋白升高與器質性心臟病導致的緩慢肌鈣蛋白升高的鑒別需要有肌鈣蛋白的升高和/或降低的曲線。例如，腎衰患者或心衰患者可以有緩慢明顯的肌鈣蛋白升高;和心肌梗死患者一樣，這些患者肌鈣蛋白的升高可以是明顯的但不會發(fā)生急性變化。心肌壞死后肌鈣蛋白升高可持續(xù)2 w 或更長時間。

建議高敏肌鈣蛋白分析時區(qū)分性別。肌鈣蛋白增高(＞參考值上限的99 百分位值)，無臨床缺血證據(jù)，應提示其它與心肌損傷有關的診斷:如心肌炎、主動脈夾層動脈瘤、肺動脈栓塞、或心衰。腎衰和其它非缺血慢性疾病，也可引起肌鈣蛋白升高如表1。

如不能檢測肌鈣蛋白，最佳的代替方法是檢測CKMB (通過定量檢測)。與肌鈣蛋白一樣，CKMB升高定義為超過參考值上限的99 百分位值。應當采用性別－特異性參考值。

4 心肌缺血和梗死的臨床特點

由氧供需失衡引起的心肌缺血是心肌梗死初始階段。臨床上通過患者的病史和心電圖檢查，?？砂l(fā)現(xiàn)心肌缺血?？赡艿娜毖Y狀包括各種胸部、上肢、下頜或上腹部不適(勞累或休息時)或缺血等同癥狀(如呼吸困難或疲勞)。這種與急性心肌梗死相關的不適常持續(xù)20 min 以上。通常這種不適呈彌散性、不局限、不固定、不受局部運動影響，并且可同時伴有出汗、惡心或暈厥。然而，這些癥狀并不是心肌缺血的特異性癥狀，可能被誤診為胃腸道、神經系統(tǒng)、肺或肌肉骨骼等方面的疾病。心肌梗死可表現(xiàn)出不典型的癥狀:如心悸或心臟驟停，甚或無癥狀:如在女性、老年患者、糖尿病或術后和危重患者。建議對這些患者仔細評估，尤其是當有心肌生物標志物的升高和/或降低變化時。

4.1 心肌梗死的臨床分類

為了即時的治療策略選擇如再灌注治療。臨床實踐中常將有胸部不適或其它缺血癥狀同時伴有兩個相鄰導聯(lián)ST 段抬高的心肌梗死患者定義為ST 段抬高性心肌梗死(STEMI)。無ST 段抬高時定義為非ST 段抬高性心肌梗死(NSTEMI)。心肌梗死出現(xiàn)Q 波者定義為Q 波性MI，無Q 波時定義為非Q波性MI。無心肌生物標志物升高的患者常診斷為不穩(wěn)定心絞痛。除上述分類外，根據(jù)病理學、臨床和預后的差異及治療措施的不同可將MI 分為各種類型(表2)。

4.1.1 自發(fā)性MI (1 型MI)

此型心梗由一次原發(fā)冠脈事件引起。與動脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍、侵蝕或夾層，伴有一支或多支冠脈內血栓并引起心肌血供減少或遠端血小板栓塞導致心肌細胞壞死有關?；颊呖捎袧撛趪乐毓诿}疾病，5%～20%患者冠脈造影時無閉塞或無冠脈疾病(尤其是女性患者)。

4.1.2 繼發(fā)于心肌缺血失衡的MI (2 型MI)

心肌損傷和壞死由心肌氧供和/或需失衡引起而非冠脈疾病引起，此時稱之為“2 型MI”。危重患者或經重大手術(非心臟)患者，由于內源性或外源性高水平的兒茶酚胺直接毒性作用可引起心肌生物標志物升高。同樣冠脈痙攣和/或內皮功能障礙也可引起心肌梗死。

4.1.3 心肌梗死引起的心臟性死亡(3 型MI)

心臟死亡患者伴提示心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的缺血性心電圖改變或新出現(xiàn)的LBBB—但心肌生物標志物不可測—一個具有挑戰(zhàn)的診斷組?；颊咴谘獦吮究色@得之前或血中心肌生物標志物升高前發(fā)生死亡。此類患者如果表現(xiàn)出缺血的臨床癥狀或新出現(xiàn)的缺血性心電圖改變時，即使缺少心肌梗死心肌生物標志物的證據(jù)也應診斷為致命性心肌梗死。

4.1.4 血管重建手術相關的心肌梗死(4 和5 型MI)

無論是PCI 還是CABG 這樣機械性的血管重建治療中都要使用心臟器械，在此過程中可發(fā)生圍術期的心肌損傷或梗死。由于各種刺激可導致心肌損傷和壞死，二者都可觀察到心肌生物標志物的升高。限制這種損傷對病人是有益的。PCI 相關心肌梗死可依據(jù)支架血栓和術后發(fā)生再狹窄進行再分類。

4.2 心肌梗死的心電圖診斷

心電圖是疑似心肌梗死患者病情檢查診斷的重要組成部分，應該在出現(xiàn)臨床癥狀時描記同時迅速(如10 min 內)做出診斷。急性心肌缺血時，需重復描記心電圖觀察波形的動態(tài)改變，尤其是初始心電圖無法做出診斷的患者。有癥狀初始心電圖無法做出診斷的患者應以15～30 min 間隔進行一系列描記，如有可能采取持續(xù)計算機輔助的12 導聯(lián)心電圖描記。對心電圖異常者在無癥狀間歇期時癥狀再現(xiàn)需描記心電圖;心電圖有演變患者，出院前需進行心電圖描記以便將來進行對比分析。心電圖ST－T 的急性或進展性改變和病理性Q 波有助臨床醫(yī)師計算事件發(fā)生的時間，確定梗死相關動脈，評估缺血心肌的面積和評價預后。多導聯(lián)/多區(qū)域ST段明顯改變或T 波深倒置，提示心肌缺血程度嚴重，預后差。其它與急性心肌缺血有關的心電圖表現(xiàn)包括心律失常，室內和房室傳導阻滯，胸前導聯(lián)R 波振幅的降低。冠狀動脈的大小和分布，側支循環(huán)、冠狀動脈狹窄的范圍和程度，陳舊性心肌壞死都可影響心肌缺血的心電圖改變。條件允許時，有癥狀的心電圖需與既往心電圖進行對比分析。ST段的偏移也可出現(xiàn)在其它疾病中(如心包炎，左室肥厚，LBBB，Brugada 綜合征，心肌病，早期復極樣心電圖改變)，因此心電圖本身通常不足以診斷急性心肌缺血或心肌梗死。新出現(xiàn)長時間(＞20 min)ST 段抬高特別是伴有相關導聯(lián)的ST 段壓低時，常反映心肌急性冠脈閉塞及其導致的心肌損傷和壞死。心肌病時由于心肌纖維化，可以出現(xiàn)Q波。

心肌缺血或梗死的心電圖異?？杀憩F(xiàn)在PR段，QRS 波群，ST 段或T 波上。心肌缺血典型的超急性期心電圖表現(xiàn)是T 波和ST 段改變。至少兩個以上相鄰導聯(lián)出現(xiàn)T 波振幅的增加伴對稱性改變是心肌梗死的超急性期征象，可早于ST 段的變化。急性缺血發(fā)作時可出現(xiàn)一過性的病理性Q 波。表3 列出了急性心肌缺血的ST－T 診斷標準。ST段偏移的幅度以J 點為準。所有導聯(lián)(除V2和V3外)新出現(xiàn)J 點抬高＞0.1 mv 為診斷標準。健康成年男性(＜40 歲)患者其V2或V3導聯(lián)的J 點抬高可達0.25 mv，但隨年齡增加而遞減。健康女性V2～V3導聯(lián)J 點抬高幅度低于男性，所以女性患者需采取不同標準。相鄰導聯(lián)組如前壁導聯(lián)(V1～V6)，下壁導聯(lián)(II，III，aVF)或側壁/高側壁導聯(lián)(I，aVL)。補充導聯(lián)如V3R和V4R反映右室游離壁，V7～V9反映正后壁。

表3 中的標準需要兩個或以上相鄰導聯(lián)出現(xiàn)ST 段偏移。例如，V2導聯(lián)ST 段抬高＞0.2 mv，V1導聯(lián)ST 段抬高＞0.1 mv，滿足男性患者(＞40歲)兩個相鄰導聯(lián)的異常標準。男性僅在V2～V3導聯(lián)出現(xiàn)0.1 mv ＜ST 段抬高＜0.2 mv (或在女性中＜0.15 mv)為正常表現(xiàn)。應注意，有時急性心肌缺血可致某個導聯(lián)ST 段顯著改變，符合評估標準，但相鄰導聯(lián)ST 段抬高未達到標準。由于單一的靜態(tài)心電圖描記可能丟失一些可在一系列心電圖描記中觀察到的動態(tài)心電圖變化，所以心電圖上較小程度的ST 段改變或T 波倒置不能排除急性心肌缺血或進展性心肌梗死。與ST 段下移相比，相鄰導聯(lián)的ST 段抬高或病理性Q 波對心肌缺血或壞死的定位更有特異性。缺血性胸痛患者和初始心電圖無法診斷的患者應作補充導聯(lián)的心電圖描記和一系列心電圖描記。左回旋支動脈分布區(qū)心肌缺血的心電圖證據(jù)常被忽視，最容易在第五肋間后壁導聯(lián)捕獲(V7在左側腋后線，V8在左肩胛中線，V9在左椎旁線)。臨床高度懷疑急性左回旋支閉塞(如初始心電圖無法診斷，或V1～V3導聯(lián)ST 段壓低)的患者強烈建議加做上述導聯(lián)的心電圖描記。建議V7～V9導聯(lián)ST 段抬高0.05 mv (小于40 歲男性＞0.1 mv)。V1～V3導聯(lián)ST 段壓低提示下基底部心肌缺血(后壁梗死)，尤其是當終末T 波正向(等同于ST 段抬高)，但無特異性。下壁和懷疑右室梗死的患者，建議描記右胸導聯(lián)V3R和V4R心電圖，ST 段抬高＞0.05 mv (小于30 歲男性＞0.1 mv)為診斷標準。

胸部不適急性發(fā)作期間，之前倒置的T 波出現(xiàn)偽正?；赡芴崾炯毙孕募∪毖?。肺栓塞、顱內手術、電解質紊亂、低體溫、或心肌炎也可導致ST－T 異常，在鑒別診斷時應當考慮。LBBB 時很難診斷心肌梗死。此時ST 段發(fā)生與QRS 主波同向性偏移和既往心電圖有助明確是否存在急性心肌梗死。右束支傳導阻滯時，V1～V3導聯(lián)ST－T 異常較常見，導致難以在這些導聯(lián)上評估是否存在心肌缺血。然而，當出現(xiàn)新的ST 段抬高或病理性Q 波時，應考慮心肌缺血或心肌梗死。

表3 急性心肌缺血的心電圖表現(xiàn)(無左室肥厚和左束支阻滯)

4.2.1 陳舊性心肌梗死

如表4，缺血性心臟病患者無論有無癥狀，在無QRS 混雜因素時Q 波或QS 波形是陳舊性心肌梗死的特異性心電圖表現(xiàn)。多個導聯(lián)或導聯(lián)組出現(xiàn)Q波時，心肌梗死的心電圖診斷特異度最強。在同一導聯(lián)組出現(xiàn)Q 波并伴有ST 段偏移或T 波改變時，心肌梗死的可能性增加;例如相同導聯(lián)組出現(xiàn)小Q波(時限0.02～0.03 s，深度≥0.1 mv)，同時伴隨T 波倒置提示陳舊性心肌梗死。

表4 陳舊性心肌梗死有關的心電圖變化

4.2.2 無癥狀性心肌梗死

無癥狀患者在常規(guī)心電圖隨訪中發(fā)現(xiàn)新的符合心肌梗死的病理性Q 波，或影像學提示心肌梗死的證據(jù)時，不能直接歸于冠脈血運重建手術者稱為“無癥狀性心肌梗死”。研究顯示無癥狀Q 波性心肌梗死占所有非致命性心肌梗死事件的9%～37%，與明顯增加的死亡風險有關。不適當?shù)碾姌O位置或QRS 波混雜因素可出現(xiàn)Q 波或QS 波形。因此，無癥狀Q 波性心肌梗死的診斷需反復的心電圖描記且排除電極位置的影響，或通過影像分析并重點詢問潛在的間歇缺血癥狀。

4.2.3 心電圖診斷心肌梗死的影響因素

V1導聯(lián)呈QS 型是正常的。如果額面QRS 電軸介于－30°和0°之間，Ⅲ導聯(lián)可出現(xiàn)寬度＜0.03 s、振幅＜1R/4 的Q 波。如果額面QRS 電軸介于60°和90°之間，則aVL 導聯(lián)可出現(xiàn)Q 波。間隔部Q 波是小的非病理性Q 波(在I，aVL，aVF，和V4～V6導聯(lián)寬度＜0.03 s，振幅＜1R/4)。無心肌梗死時，預激綜合征、梗阻、擴張或應激性心肌病、心肌淀粉樣變、左束支阻滯、左前分支阻滯、左/右室肥厚、心肌炎、急性肺心病，或高血鉀癥也可出現(xiàn)Q 波或QS 波形。其他酷似心肌缺血或心肌梗死的心電圖異常見表5。

表5 心肌梗死心電圖診斷中的常見誤區(qū)