60 例老年癱瘓病人壓瘡的預(yù)防和護(hù)理體會(huì)

王雪緋，楊紅艷，任國(guó)心

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院高干一病房;2.北京大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科一病房，北京 100034;3.內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院附屬衛(wèi)校，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

壓瘡的護(hù)理是歷年來(lái)護(hù)理界慣穿始終的重要內(nèi)容，這在神經(jīng)科尤其是老年癱瘓病人體現(xiàn)的尤其突出，壓瘡的預(yù)防及護(hù)理成功與否，直接影響到對(duì)病人生命的維護(hù)及生活質(zhì)量的維護(hù)好壞。現(xiàn)就60 例老年癱瘓病人壓瘡預(yù)防及護(hù)理做以下總結(jié)。

1 一般資料

60 例病人中，60～70 歲病人48 例，71～80歲8 例，81～90 歲4 例。其中男性43 例，女性17例。偏癱36 例，下肢截癱的15 例，植物人9 例。60 例中已經(jīng)發(fā)生壓瘡的18 例，(均由于入院前癱瘓?jiān)诩野l(fā)生壓瘡)I 期壓瘡10 例，II 期壓瘡5 例，Ⅲ期2 例，Ⅳ期壓瘡1 例。

2 壓瘡發(fā)生原因分析

2.1 局部組織長(zhǎng)期受壓

壓瘡發(fā)生其首要因素是壓力施加于骨的突起部位，并與持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。20 世紀(jì)50 年代Kosiak 以狗做實(shí)驗(yàn)，首先描述了壓力與作用時(shí)間的拋物線關(guān)系，即高壓力引起壓瘡比低壓力所需時(shí)間短。對(duì)截癱動(dòng)物，此拋物線關(guān)系同樣存在，只是壓力的量較小，所需時(shí)間較短［1］。Daniel 發(fā)現(xiàn)，肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變性壞死。萎縮的、癍痕化及感染的組織，增加了對(duì)壓力的敏感性。因此局部組織長(zhǎng)期受壓是壓瘡的首要因素。

2.2 局部組織受剪切力的損傷

剪切力是引起壓瘡的第二位原因。剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降。因此，它比垂直方向的壓力更具危害［2］。

2.3 局部組織受摩擦力的損傷

摩擦是機(jī)械力作用于上皮組織，能去除外層的保護(hù)性角化皮膚，增加對(duì)壓瘡的易感性。臨床上鋪面皺褶不平，存有碴屑或搬動(dòng)時(shí)拖拽扯拉病人，均產(chǎn)生較大摩擦力。

2.4 局部皮膚受潮濕刺激

由于原發(fā)病的影響，往往病人同時(shí)有二便失禁，由大小便失禁及出汗引起的潮濕刺激，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力、摩擦等力所傷。同時(shí)局部皮膚常期受潮濕刺激，皮膚角質(zhì)層軟化，壞死脫落而失去保護(hù)功能，使微生物易于滋生，造成局部組織感染壞死也會(huì)加速壓瘡的發(fā)生。

2.5 全身營(yíng)養(yǎng)不良

癱瘓臥床的病人，首先胃腸蠕動(dòng)減弱，消化吸收功能受限，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量不足。其次由于機(jī)體處于被動(dòng)體位，運(yùn)動(dòng)肌得不到緞練，肌肉萎縮。骨突處缺乏脂肪和肌肉保護(hù)，同時(shí)由于受壓部位面積縮小，局部承受的壓力相對(duì)增大，加快了局部組織的壞死。

2.6 其它因素

此外Krouskop (1983)發(fā)現(xiàn)精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。Lam id (1983)在脊髓損傷病人中發(fā)現(xiàn)，吸煙含有使周圍血管收縮的尼古丁，也是促使壓瘡發(fā)生的因素。

3 壓瘡的預(yù)防

3.1 壓瘡的防治一直是困擾臨床醫(yī)務(wù)人員的難題，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表(riskassessment scale，RAS)是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性的一步［3］，是有效護(hù)理干預(yù)的一部分。壓瘡RAS 具有簡(jiǎn)便、易行、經(jīng)濟(jì)、無(wú)侵襲性的特點(diǎn)。最常用的是Braden 量表、Norton量表和Waterlow 量表3 種［4］。其中Braden 量表由6 個(gè)被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素組成，即從患者的感覺(jué)、移動(dòng)、活動(dòng)能力和影響皮膚耐受力的3 個(gè)因素(皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦和剪切力)6 個(gè)方面來(lái)進(jìn)行評(píng)估。這6 個(gè)方面除了/ 摩擦力和剪切力0 一項(xiàng)外，各項(xiàng)得分均為1～4 分。總分6～23 分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。

研究表明，80%的壓瘡發(fā)生在入院后2 周內(nèi)，96%的壓瘡發(fā)生在入院后3 周內(nèi)［5］。因此壓瘡的預(yù)防2～3 周是關(guān)鍵時(shí)期，根據(jù)Braden 量表給予患者評(píng)分，根據(jù)得分高低給予不同的護(hù)理和關(guān)注，避免壓瘡的發(fā)生。

3.2 避免局部組織長(zhǎng)期受壓

勤翻身，勤擦洗，并涂擦滑石粉、爽身粉保持皮膚干燥，骨突處可涂擦50%酒清或紅花酒精按摩，按摩時(shí)用手掌的大小魚際肌緊貼骨突處皮膚，按摩皮下組織，由輕到重，再由重到輕循環(huán)按摩，杜絕摩擦表皮。每次按摩3～5 分鐘，每日2～3次。

3.3 增強(qiáng)二便失禁的護(hù)理

仔細(xì)觀察病人的排便規(guī)律，及時(shí)接尿或清理大便，并每次排便后要用溫水清洗會(huì)陰部，保持局部干燥清潔，避免微生物的滋生。床鋪要清潔，平整干燥。

3.4 對(duì)壓瘡易發(fā)部位的骨突處的保護(hù)

局部墊軟枕、棉圈、氣圈，床鋪要鋪海棉墊或氣墊褥子，目的是為了增加身體與床鋪的接觸面，從而相對(duì)減輕局部組織所承受的壓力。

3.5 加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)

如能自行進(jìn)食的病人，要給高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素流食或半流食，針對(duì)老年人的飲食習(xí)慣及咀嚼功能消化功能，要求食物燉爛，且少食多餐，鼓勵(lì)其多飲水，增強(qiáng)體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排泄。如不能自行進(jìn)食，要請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師配制科學(xué)合理的鼻飼飲食。壓瘡病人消耗大，常有營(yíng)養(yǎng)不良，包括低白蛋白、低膽固醇、貧血、維生素缺乏及缺鋅。因此，攝入充足的蛋白質(zhì)、熱量及水，防止負(fù)氮平衡和脫水，是最基本的治療。

3.6 心理疏導(dǎo)及戒煙

心理疏導(dǎo)，戒煙，對(duì)于壓瘡的預(yù)防和治療有積極的意義。

十是切實(shí)做好各項(xiàng)協(xié)調(diào)保障工作。加強(qiáng)與有關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，落實(shí)搶險(xiǎn)、供水、水電站應(yīng)急修復(fù)和災(zāi)后重建的各類資金，提前下達(dá)青海飲水安全、灌區(qū)改造、小農(nóng)水等年度水利投資計(jì)劃。加強(qiáng)與地震災(zāi)區(qū)的聯(lián)系，隨時(shí)掌握水利工程最新情況和水利抗震救災(zāi)需求，搞好前方工作組的技術(shù)支撐和后勤保障。強(qiáng)化宣傳工作，加強(qiáng)信息管理，統(tǒng)一發(fā)布信息。加強(qiáng)應(yīng)急值守工作，有關(guān)工作進(jìn)展情況要及時(shí)報(bào)告。領(lǐng)導(dǎo)小組及其工作組之間要建立完善的分工協(xié)作機(jī)制、信息報(bào)送機(jī)制、溝通聯(lián)絡(luò)機(jī)制和宣傳報(bào)道機(jī)制，確保水利抗震救災(zāi)工作的順利進(jìn)行。

4 護(hù)理的防治措施

我國(guó)壓瘡的分期為:Ⅰ期:淤血紅潤(rùn)期，即使解除壓迫狀態(tài)，局部組織仍持續(xù)性發(fā)紅或發(fā)展為紅斑;Ⅱ期:炎性浸潤(rùn)期，真皮組織受損，出現(xiàn)水皰、組織糜爛及淺表性潰瘍;Ⅲ期:淺表潰瘍期，受損組織深達(dá)真皮層以下，累及皮下脂肪層;Ⅳ期:壞死潰瘍期，全層皮膚缺失，廣泛性損傷，伴有組織壞死或肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊及骨的損傷。

4.1 Ⅰ期壓瘡的護(hù)理

避免局部組織的持續(xù)刺激，對(duì)局部創(chuàng)面要勤清洗，并涂油保持局部皮膚濕潤(rùn)，可涂凡士林油、石臘油，和蛋黃油(蛋黃油制作較復(fù)雜)［6］。同時(shí)配合紅外線理療，促進(jìn)深層組織的血液循環(huán)。

4.2 Ⅱ期壓瘡的護(hù)理

此期重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)面的保護(hù)，如表皮水泡不大，應(yīng)保護(hù)避免其破裂，等其自行吸收。如水泡較大且易破裂，應(yīng)在無(wú)菌操作下用注射器將滲出液抽出，創(chuàng)面表面涂油后，用透氣溥膜覆蓋，或用新鮮雞蛋膜覆蓋，外層用無(wú)菌紗布覆蓋，溥膜每周更換1次，外層紗布每天更換1 次，并觀察創(chuàng)面情況。創(chuàng)面周圍組織要用外科換藥方法進(jìn)行消毒。

4.3 Ⅲ期及Ⅳ期壓瘡的護(hù)理

此兩期的重點(diǎn)在去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。首先極早清除壞死組織和膿胎，再用1 ∶5000高錳酸鉀溶液沖洗創(chuàng)面，將云南白藥用70%酒精調(diào)成糊狀涂于患處，上層覆蓋油紗條引流，最外層覆蓋紗布。每次清創(chuàng)換藥都要在無(wú)菌操作下進(jìn)行，一般隔日換藥1 次，重度感染可每日換藥1次。因換藥太勤影響肉芽組織生長(zhǎng)。

4.4 全身營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)

依據(jù)上述壓瘡病人膳食要求，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多飲水。并要加強(qiáng)肢體鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)肌肉的功能恢復(fù)。促進(jìn)血液循環(huán)。壓瘡的護(hù)理是一綜合性的、涉及多方面的工作，加強(qiáng)對(duì)病人及有關(guān)人員的康復(fù)護(hù)理教育，并提供必要的器材是十分重要的［7］。

4.5 心理護(hù)理和健康教育

對(duì)于有精神壓抑和情緒打擊的患者，給予心理疏導(dǎo)，心理護(hù)理，舒緩心情，維持樂(lè)觀情緒，戒煙，對(duì)于壓瘡的發(fā)生和治療有積極的意義。

5 討 論

通過(guò)系統(tǒng)有效的預(yù)防，來(lái)我科就診的癱瘓病人無(wú)壓瘡發(fā)生。而來(lái)院就診前已發(fā)生的壓瘡，經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，I 期限壓瘡在3～5 天即可恢復(fù)，II 期壓瘡一般5～10 天基本恢復(fù)。III，IV 期壓瘡則需2周左右的修復(fù)時(shí)間。本文收集的18 例壓瘡病人中，除2 例死于原發(fā)病外，其于全部治愈。

對(duì)于癱瘓病人來(lái)說(shuō)，尤其是老年癱瘓病人，壓瘡是最易發(fā)生的并發(fā)癥。因此，皮膚護(hù)理是此類病人的護(hù)理重點(diǎn)。只要我們采取系統(tǒng)周到的預(yù)防措施，壓瘡是完全可避免的。一旦發(fā)生壓瘡，根據(jù)相應(yīng)的護(hù)理措施實(shí)施護(hù)理，不但能減輕病人痛苦，縮短病程，同時(shí)可不同程度的減輕病人及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，臨床護(hù)士應(yīng)使用辯證思維方法，積極預(yù)防，及早發(fā)現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)因素，并認(rèn)識(shí)其危害性。使患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量均得到提高。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加快，壓瘡的預(yù)防和護(hù)理越來(lái)越重要。隨著護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，共同致力于此項(xiàng)研究才能取得突破性進(jìn)展［8］。

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