硬膜外麻醉在高齡患者下肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用

向春燕

【摘 要】：目的 探究硬膜外麻醉在高齡患者下肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法 以2017年1月-12月為病例選取時間，納入108例高齡下肢手術(shù)患者，按照入院先后順序分為對照組、研究組，各54例，分別予以全身麻醉，硬膜外麻醉，對比效果。結(jié)果 組內(nèi)比較，對照組麻醉前后MAP和HR水平對比差異明顯（P<0.05），研究組麻醉前后兩項指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；組間比較，研究組患者的MAP和HR水平均明顯高于對照組（P<0.05）。且研究組Bromage評分、麻醉優(yōu)良率明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 予以高齡下肢手術(shù)患者硬膜外麻醉，患者的血流動力學(xué)平穩(wěn)，麻醉效果理想，推廣應(yīng)用價值高。

【關(guān)鍵詞】：硬膜外麻醉；全身麻醉；高齡；下肢手術(shù)

Abstract：Objective： To explore the clinical value of epidural anesthesia in elderly patients undergoing lower limb surgery. Methods taking the -12 month of January 2017 as the case of case selection， 108 elderly patients were divided into the control group and the study group， and 54 cases were divided into the control group and the study group. The general anesthesia， epidural anesthesia， and the contrast effect were given respectively. Result The comparison of MAP and HR in the control group was significant （P < 0.05）. There was no significant difference between the two indexes before and after anesthesia in the study group （P > 0.05）， and the level of MAP and HR in the study group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The Bromage score and the excellent and good rate of anesthesia in the study group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）.Conclusion epidural anesthesia for elderly patients undergoing lower extremity surgery has a steady hemodynamic effect and an ideal anesthetic effect. It has high popularization and application value.

keyword： epidural anesthesia； general anesthesia； advanced age； lower limb surgery.

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）08-03--01

下肢手術(shù)為治療下肢骨折、外傷、關(guān)節(jié)炎、腫瘤等疾病的重要方法，可有效改善病變。但是此種手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重，會對患者的各項身體機(jī)能造成影響，手術(shù)操作過程中制定科學(xué)、合理的麻醉方案，能夠在保證患者生命安全的同時，最大限度提升患者的臨床治療效果[1]。老年人屬于特殊群體，對手術(shù)和麻醉的耐受能力均較差，明確高齡患者下肢骨折手術(shù)中每種麻醉方案的臨床應(yīng)用價值，對于指導(dǎo)臨床選擇合理的麻醉方式具有重要指導(dǎo)意義[2]。本次研究通過對比全身麻醉、硬膜外麻醉，分析硬膜外麻醉在高齡下肢手術(shù)中的應(yīng)用可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

108例研究對象，均為2017年1月-12月在我院接受下肢手術(shù)治療的高齡患者。在患者知情同意下，按照入院登記先后順序?qū)⑵浞譃閷φ战M、研究組，各54例。對照組，男29例，女25例，患者的年齡在65歲-93歲之間，平均（72.09±4.37）歲；ASAⅠ-Ⅱ級。研究組，男30例，女24例，患者的年齡在64歲-95歲之間，平均（71.95±4.49）歲；ASAⅠ-Ⅱ級。兩組患者病例數(shù)、性別、ASA分級一般資料數(shù)據(jù)差異不大，（P>0.05），可比。本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60周歲；（2）病例資料齊全；（3）本市居民，接受后期隨訪；（4）對本研究知情，由本人/家屬簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史、病例資料不全；（2）合并有嚴(yán)重心腦腎疾病、代謝疾??；（3）有凝血功能障礙；（4）異地患者或病例資料不全患者；（5）有絕對手術(shù)禁忌癥；（6）對研究中涉及藥物有過敏史。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組患者采用全身麻醉方案。由專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，告知患者注意事項，嚴(yán)格禁食禁水，做好術(shù)前準(zhǔn)備。送入手術(shù)室，建立靜脈通道，氣管插管。實施麻醉誘導(dǎo)，用藥方案為：2μg/kg的芬太尼+0.3mg/kg的依托咪酯+0.1mg/kg的維庫溴銨，以七氟烷、丙泊酚作為麻醉維持藥物，將FiO2控制在100%。對于術(shù)后疼痛者，予以昔布類鎮(zhèn)痛藥肌注鎮(zhèn)痛。

1.2.2 研究組

研究組患者采用硬膜外麻醉方案。由專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，告知患者注意事項，嚴(yán)格禁食禁水，做好術(shù)前準(zhǔn)備。送入手術(shù)室，建立靜脈通道。于術(shù)前30min予以患者肌肉注射苯巴比妥鈉（0.1g）、阿托品（0.5g）。在L1-2或L2-3位置處硬膜外穿刺，穿刺后于頭或尾端放置3cm的導(dǎo)管，并固定。注射實驗劑量的2%利多卡因、0.375%的羅哌卡因，一般為3-4ml，確保無不良反應(yīng)后小劑量分次注射麻醉藥4-6ml，將組織平面控制于T10以下。對于術(shù)后疼痛者，予以昔布類鎮(zhèn)痛藥肌注鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者血壓、心率、麻醉效果。

麻醉前、麻醉后檢測兩組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。

麻醉效果評價：以Bromage評分[3]和麻醉優(yōu)良率[4]綜合評價患者的麻醉效果。Bromage評分：為判斷患者麻醉阻滯情況的有效指標(biāo)，分為0-4級評分，0級為無運動阻滯，1級為不能抬起大腿，2級為不能屈膝，3級為不能彎曲踝關(guān)節(jié)，分級越高患者的麻醉阻滯效果越好。麻醉優(yōu)良率：根據(jù)患者是否無痛、肌肉松弛度、是否需要配合其他輔助鎮(zhèn)痛藥物來評估麻醉效果。完全無痛，肌肉松弛度良好，也不需要任何輔助藥物，為麻醉效果優(yōu)；麻醉過程中有輕微不適感，需要少量應(yīng)用輔助鎮(zhèn)痛藥或完全不需要輔助鎮(zhèn)痛藥，為麻醉效果良；麻醉過程中有明顯疼痛，肌肉松弛度差，鎮(zhèn)痛效果差，需要聯(lián)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥，為麻醉效果差。麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS21.0軟件行統(tǒng)計學(xué)處理，麻醉效果相關(guān)計數(shù)數(shù)據(jù)以（%）表示，血壓及心率計量數(shù)據(jù)以（）表示，對比以X2、t檢驗，檢驗結(jié)果以P值為準(zhǔn)，0.05為界值，低于界值為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間血壓、心率對比

麻醉前，兩組患者的MAP和HR水平無對比差異（P>0.05）；麻醉后，兩組患者的兩項指標(biāo)均有所下降。組內(nèi)比較，對照組麻醉前后MAP和HR水平對比差異明顯（P<0.05），研究組麻醉前后兩項指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；組間比較，研究組患者的MAP和HR水平均明顯高于對照組（P<0.05）。詳見表1。

2.2 組間麻醉效果對比

研究組Bromage評分、麻醉優(yōu)良率明顯高于對照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

3 討論

老年人的各項代償能力都明顯下降，各臟器的生理功能也明顯衰退，且多合并有基礎(chǔ)疾病，因此患者對手術(shù)和麻醉的耐受能力都很差，在下肢手術(shù)過程中有較大的手術(shù)和麻醉風(fēng)險，選擇操作簡單、對患者生命體征影響小、下肢阻滯水平高、麻醉效果好的麻醉方案對于保證手術(shù)效果及安全性具有重要意義。

全身麻醉具有實施方便、體位要求不高，能夠保證麻醉深度。但是全身麻醉需要，但是全身麻醉需要在氣管插管下進(jìn)行，在插管和拔管過程中會增加患者的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂，血壓、心率受到影響，穩(wěn)定性差，麻醉效果并不理想。而老年人各項身體機(jī)能均較差，對刺激的應(yīng)激反應(yīng)明顯，血流動力學(xué)被干擾更為嚴(yán)重。本次研究中對照組患者采用全身麻醉后，患者的血壓、心率均明顯低于研究組，血流動力學(xué)穩(wěn)定性差，且Bromage評分和麻醉優(yōu)良率均不高。這一事實也進(jìn)一步證實了高齡下肢手術(shù)患者不宜采用全身麻醉。

硬膜外麻醉通過硬膜外穿刺實施麻醉，藥物能夠進(jìn)入椎管，實現(xiàn)有效麻醉。且硬膜外麻醉具有易于管理，不會對患者的循環(huán)系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響，血流動力學(xué)相對平穩(wěn)。且在硬膜外麻醉過程中，能夠同感阻斷交感神經(jīng)實現(xiàn)良好的麻醉效果，有效減輕疼痛、提升阻滯水平。將硬膜外麻醉應(yīng)用于老年下肢手術(shù)患者麻醉當(dāng)中，能夠在保證麻醉效果的同時，降低對患者造成的不良影響，保證麻醉安全性，臨床應(yīng)用價值更高。本次研究中予以研究組患者硬膜外麻醉后，患者的MAP和HR水平均未有明顯變化，麻醉后兩項指標(biāo)水平均明顯高于對照組，且研究組Bromage評分、麻醉優(yōu)良率也均明顯高于對照組，進(jìn)一步證實了硬膜外麻醉應(yīng)用于高齡患者麻醉當(dāng)中的效果及安全性更好。錢海兵[5]曾在一項研究中以119例高齡患者為研究對象，對比分析不同麻醉方式的臨床應(yīng)用價值，研究結(jié)果顯示采用硬膜外麻醉患者的麻醉效果及安全性更高，更具有臨床應(yīng)用價值。本次研究結(jié)論與其具有一致性，進(jìn)一步證實了本次研究的科學(xué)性。

綜上，在老年下肢手術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉更能有助于提升患者的臨床麻醉效果，平穩(wěn)血流動力學(xué)，安全性能夠得到保障，在臨床中的推廣應(yīng)用價值高。

參考文獻(xiàn)

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