也談發(fā)生羊水栓塞后進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的必要性

劉書萍

沸沸揚(yáng)揚(yáng)的湘潭產(chǎn)婦命喪手術(shù)臺事件漸進(jìn)平息，然而羊水栓塞卻成了孕婦及家屬們揮之不去的陰影。那么，這一病癥是怎么發(fā)生的，一旦發(fā)生是否有必要進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定？筆者就這些問題走訪了當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門、醫(yī)院，查閱了近幾年來12例羊水栓塞病歷資料，通過分析，得出了粗淺的認(rèn)識。

羊水栓塞是產(chǎn)婦分娩過程中，羊水及其內(nèi)容物進(jìn)入母體血循環(huán)，形成以肺栓塞、休克，凝血功能障礙以及多臟器功能衰竭為主的嚴(yán)重綜合征。在婦科臨床中，該病發(fā)病率低，但起病急，病勢兇，難以預(yù)見，死亡率高。正常情況下，羊水存在于孕婦子宮羊膜腔內(nèi)，是維持胎兒生命所不可缺少的重要成分。其主要成分為水，約占98%，其他為無機(jī)鹽、碳水化合物及蛋白質(zhì)（如白蛋白，免疫球蛋白）、脂質(zhì)以及膽紅素、尿素、肌酐、各種激素和酶等。進(jìn)入生產(chǎn)期后，胎脂塊、胎兒脫落的毳毛、胎糞等流入羊水。

一般情況下，羊水物質(zhì)很難進(jìn)入母體循環(huán)。但若存在以下條件，則有可能直接進(jìn)入母體循環(huán)：產(chǎn)程中，宮頸擴(kuò)張過速或某些手術(shù)操作損傷宮頸內(nèi)靜脈或剝離胎膜時(shí)蛻膜血竇破裂；不恰當(dāng)或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強(qiáng)，或在第2產(chǎn)程中強(qiáng)力壓迫子宮以迫使胎兒娩出，這些都是人為地導(dǎo)致羊水栓塞的重要因素；雙胎，巨大兒，羊水過多則系病理性因素的宮腔內(nèi)壓過高而使羊水經(jīng)破裂的胎膜從開放的血竇進(jìn)入母體血循環(huán)；胎盤早期剝離，前置胎盤，胎盤邊緣血竇破裂等某些病理性妊娠因素，羊水可經(jīng)破裂的羊膜及已開放的血竇進(jìn)入母血循環(huán)。羊水物質(zhì)一旦進(jìn)入母體血液就會引起肺血管機(jī)械性阻塞，產(chǎn)程中產(chǎn)生的前列腺素類物質(zhì)又會加強(qiáng)羊水栓塞的進(jìn)程。另外，羊水中物質(zhì)進(jìn)入母體亦可能發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。羊水栓塞多發(fā)生于第1產(chǎn)程末，第2產(chǎn)程宮縮較強(qiáng)時(shí)，亦可發(fā)生于胎兒分娩出后短時(shí)間內(nèi)，可出現(xiàn)心肺功能衰竭和休克，DIC及腎功能衰竭的表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為：

1. 呼吸循環(huán)衰竭：根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種，暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，急性肺水腫時(shí)有咳嗽，吐粉紅色泡沫痰，心率快，血壓下降甚至消失，有的數(shù)秒內(nèi)心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止，血液不凝時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

2. 全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時(shí)期，繼而出現(xiàn)DIC，呈現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜，皮膚，針眼出血及血尿等，且血液不凝。有的起病沒有呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)。

3. 多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官，由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少，尿閉，血尿，氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時(shí)病人可發(fā)生煩躁，抽搐，昏迷。

該病癥一旦發(fā)生，如果診斷正確，搶救及時(shí)，或許能奪回生命。但因本病起病急驟，難以預(yù)料，死亡率非常高。

該病癥死亡后診斷，主要依據(jù)死者血液、體液及組織中的找到羊水內(nèi)物質(zhì)。

1. 右心室抽血檢驗(yàn)：若患者迅速死亡，診斷不清，可以抽右心室血做檢驗(yàn)，找到羊水內(nèi)有形物質(zhì)，特別是毳毛則可確診為羊水栓塞。

2. 尸體解剖：典型表現(xiàn)為右心室顯著擴(kuò)大，肺水腫，肺泡出血，肺內(nèi)直徑<1mm的微動脈和毛細(xì)血管中可發(fā)現(xiàn)含有胎兒皮膚的鱗狀上皮細(xì)胞，毳毛，胎脂及來自胎兒腸道的黏蛋白，胎糞中的膽汁微栓，這種微栓偶可見于患者的腎，心，腦組織中，常見于子宮及其靜脈中。

3. 特殊檢查 TKH-2單克隆抗體，胎糞及羊水中含有Sialyl Tn抗原，該抗原可經(jīng)放射免疫競爭抑制法以TKH-2單克隆抗體識別，妊娠后孕婦血清與非孕婦Sialyl Tn濃度基本相同，但在羊水栓塞時(shí)Sialyl Tn抗原濃度較高，達(dá)105.6±59.0v/ml，所以可以用TKH-2單克隆抗體診斷羊水栓塞。

那么，病人死亡后，鑒定情況又怎樣呢？筆者所調(diào)查的10例死亡病人中，3例通過與醫(yī)院協(xié)商達(dá)成一致意見未做鑒定；7例進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定，構(gòu)成醫(yī)療事故的3例。其中的5例進(jìn)行了司法鑒定，全部證實(shí)為羊水栓塞致死，致死原因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)厥褂盟幬镌鰪?qiáng)宮壓或手術(shù)，責(zé)任在醫(yī)方。

因此，筆者認(rèn)為，孕產(chǎn)婦一旦發(fā)生羊水栓塞，完全有必要選擇司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定人與醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間無利害關(guān)系，處于中立地位。鑒定注重從因果關(guān)系上判斷醫(yī)療行為有無過失，鑒定結(jié)果科學(xué)可靠。鑒定人個(gè)人負(fù)責(zé)制也加強(qiáng)了鑒定人的責(zé)任心。