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    招標改革能否逆轉(zhuǎn)藥價“步步高”?

    2015-09-10 07:22:44譚保羅
    南風(fēng)窗 2015年19期
    關(guān)鍵詞:步步高制藥醫(yī)藥

    譚保羅

    2015年,中國的“藥改”大年。一方面,在中國醫(yī)改的既定策略中,“藥改”是極為重要一環(huán),它直接影響關(guān)系老百姓切身利益的“高藥價”問題,社會反響大。另外,在部分人看來,和涉及利益盤根錯節(jié)的公立醫(yī)院體系改革相比,“藥改”的“可操作性”似乎也更強,因為這個市場看起來已經(jīng)足夠市場化。

    事情沒有這么簡單。在中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的原點,制藥企業(yè)呈現(xiàn)出分散和混亂的局面,這種局面既增高了生產(chǎn)成本,也削弱了中國制藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新能力。更重要的是,由5000家制藥企業(yè)延伸出的醫(yī)藥利益鏈條堪稱龐大,左右著醫(yī)藥價格的最終形成。其中,嚴重的地方保護主義和市場分割不可回避,改革難度未必低于醫(yī)院體系改革。

    對醫(yī)藥企業(yè)而言,目前正處行業(yè)劇變前夕。藥品招標改革提出了“量價統(tǒng)一”和“招采合一”的路線,在業(yè)內(nèi)看來,如果嚴格按照這個路線推進,后果必然是大批中小藥企的生存困難。但與此同時,新技術(shù)對醫(yī)藥行業(yè)的“入侵”,特別是醫(yī)藥電商的崛起又是否是個機會?

    很多“好制度”,只要“走了樣”,便距離既定“政策效果”越來越遠,藥品招標便是這樣一例。

    2015年的6月,國家衛(wèi)計委發(fā)布了《關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》(以下簡稱《通知》),這份文件被稱為是藥招大改革的指導(dǎo)文件。藥招大改革一度被看成是今年醫(yī)療改革的第一要務(wù),在部分市場人士看來,它甚至是中國“新醫(yī)改”的里程碑。

    藥招為何要改革,怎么改?這必須從現(xiàn)有藥品招標存在的毛病說開去。所謂招標,給人的第一感覺是市場化和透明化,那么,最后來到患者手中的藥物必然是低價藥。不過,現(xiàn)實似乎剛好相反。

    2000年,我國開始推行藥品招標制度,該制度初衷是為降低藥品價格,更直接的原因是向藥品領(lǐng)域猖獗的商業(yè)賄賂宣戰(zhàn)。但這個制度后來嚴重走樣,最主要的表現(xiàn)是“量價不掛鉤”。簡單理解,就是招標只確定某種藥物的價格范圍,但并不確定到底要采購多少藥品。

    不掛鉤帶來的問題在于,一方面,某種藥品的招標可能同時幾家廠家入選,另一方面,每家到底能獲得多少訂單并不確定。這兩個因素疊加之后,所謂招標已經(jīng)不再是招標,不過是一次打著“招標馬甲”的行政審批而已。所謂中標的幾家藥廠,也不過只是拿到了進入某一地區(qū)進行藥品銷售的資格。

    接下來的問題則是“招采不統(tǒng)一”,就是說負責(zé)招標的主體是地方的衛(wèi)生等行政部門,但真正采購者卻是當(dāng)?shù)氐墓⑨t(yī)院。顯而易見,在現(xiàn)有的行業(yè)大環(huán)境之下,“招采不合一”必然意味著藥廠必須同時對政府部門和醫(yī)院進行“公關(guān)”,必然增加藥廠的灰色“營銷成本”。

    制藥企業(yè)最怕的的確是這種“雙重公關(guān)”。近年來,國內(nèi)一些制藥企業(yè)負責(zé)人曾多次聯(lián)合呼吁,希望有關(guān)部門廢除現(xiàn)有的醫(yī)藥招投標。它們認為,現(xiàn)行招投標制度的“量價不掛鉤”和“招采不統(tǒng)一”兩個問題,直接增加制藥企業(yè)的負擔(dān),這些增加的成本都會最終轉(zhuǎn)移給老百姓。

    除了醫(yī)藥招標存在問題之外,“高藥價”的另外一個矛頭直接對準了醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。目前,由于價格管制的原因,我國公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù),即醫(yī)生看病的診療費很低,可能只收掛號費。所以,醫(yī)院必須賣高價藥,才能獲得醫(yī)院的利潤乃至正常運轉(zhuǎn)費用。

    “以藥養(yǎng)醫(yī)”模式固然有問題,但從醫(yī)藥價格形成鏈條來看,另一個更行政化的制度同樣是“高價藥”的重要原因。在藥品招投標實施數(shù)年后,中國又推出了另一個重要的藥品銷售“順加作價”制度。

    顧名思義,“順加作價”就是要讓醫(yī)院“加價”,好有錢可賺。但為了防止醫(yī)院獲取“暴利”,于是又限定了一個確定的“流通差價率”。醫(yī)院銷售給患者的藥價其計算公式是:醫(yī)院藥房零售價=藥品招標中標價×(1+流通差價率)。比如,一只抗生素的中標價是0.5元,某地的流通差價率為10%,那么最后賣給患者的藥價就是0.55元。

    在這個簡單的數(shù)學(xué)公式之中,賺取更高差價的方法極為簡單。當(dāng)流通差價率是固定的,那么醫(yī)院必然只有通過采購高價藥,才能獲得更高的利潤。近年來,一些患者反映醫(yī)院藥房賣的藥越來越貴,而以前曾經(jīng)用過的廉價藥卻不見蹤影,造成這種怪現(xiàn)象的原因便在于此。

    實際上,從全國推廣實行藥品招標算起,目前已經(jīng)整整15年,但藥卻越來越貴,其原因便在于制藥廠和醫(yī)院之間的利益共同體正變得越來越固化。制藥廠只生產(chǎn)高價藥,甚至招投標時成本造假,而醫(yī)院也越來越愿意使用高價藥,不但醫(yī)院不賣低價藥,藥廠也不再生產(chǎn)低價藥。同樣一種成分的藥,換個“馬甲”便漲價一倍。

    那么,藥招改革能否改變這個扭曲的“價格鏈”呢?

    藥招大改革,新在何處?改革基本上是對現(xiàn)有招投標制度“對癥下藥”。僅以招標時間點的確定,便可以看作是一大進步。《通知》規(guī)定,各地招標采購藥品的開標時間統(tǒng)一集中在每年11月中下旬,并確保2015年內(nèi)啟動新一輪藥品集中采購工作。在此前,我國各地醫(yī)藥的招標時間和頻率都不統(tǒng)一,有的一年一招,有的半年一招,還有的甚至一月一招,這讓不少藥企疲于奔命,怨聲載道。

    另外,改革確定了藥品的采購總量和范圍?!锻ㄖ芬?,由醫(yī)院按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃。在業(yè)內(nèi)看來,規(guī)定采購量其實可以看做市場的擴容。

    此外,《通知》還將防止作弊的“雙信封”招標制度單列。所謂“雙信封”,即藥企同時投遞技術(shù)標書和商務(wù)標書,前者用于對質(zhì)量進行把關(guān),而后者用于價格比較,從而確保中標藥品“物美價廉”。在具體預(yù)防作弊的措施上也有嚴格規(guī)制。比如,對中標價格明顯偏低的,要全程監(jiān)測藥品質(zhì)量和實際供應(yīng)保障情況。對只有1家或2家企業(yè)投標的品規(guī),可組織專門議價。

    “盡量避免和減少人為因素影響,做到公開透明、公平公正?!薄锻ㄖ愤€這樣強調(diào)。不過,這一改革能否改變中國目前的醫(yī)藥價格鏈固有格局仍是個疑問。

    此前,安徽曾推行過被外界譽為“安徽模式”的醫(yī)療改革,其中藥招層面甚至還計劃推行“單一貨源承諾”措施。這可以理解為,當(dāng)藥廠的抗生素中標之后,整個地區(qū)的醫(yī)院都只用這一種抗生素。這種做法被行業(yè)人士認為過于激進,等于不給其他藥企機會,如果全國都搞“單一貨源承諾”,那中國的大多數(shù)藥廠都會立刻倒閉。

    值得注意的是,當(dāng)時主政安徽醫(yī)改的省長李斌已上調(diào)擔(dān)任國家衛(wèi)計委主任。不過,在國家衛(wèi)計委發(fā)布的這份《通知》中,并未看到“單一貨源承諾”這樣相對激進的改革措施。

    回顧醫(yī)改歷史,中國醫(yī)藥招標制度的“走樣”完全可以看作是對醫(yī)藥利益集團的一種妥協(xié)。對地方政府來說,“走樣”的制度既可以讓自己獲得等同于“審批權(quán)”的藥品招標主導(dǎo)權(quán),又可以讓本地中小藥企獲得部分市場。同時,外地藥企在本地的營銷混戰(zhàn)對本地的批發(fā)商和醫(yī)院來講,都是有利可圖的。

    實際上,中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的醫(yī)藥利益集團主要有三大主體,一是制藥企業(yè),二是中間商,三是醫(yī)院。制藥企業(yè)和醫(yī)院不必多言,但對中間商、普通人往往缺乏了解。

    國家藥監(jiān)局2015年7月發(fā)布的統(tǒng)計年報顯示,截至2014年年末,全國共有《藥品經(jīng)營許可證》持證企業(yè)45.2460萬家,數(shù)字蔚為壯觀。更重要的是,中間商呈現(xiàn)出極度分散的局面,在持證企業(yè)中,法人批發(fā)企業(yè)1.632萬家、非法人批發(fā)企業(yè)1642家;零售連鎖企業(yè)4266家,零售連鎖企業(yè)門店17.1431萬家;此外,零售單體藥店26.3489萬家,超過總持證企業(yè)的一半。

    一般而言,單體零售店多為終端直接針對消費者的店面,而和醫(yī)院有業(yè)務(wù)往來的多為批發(fā)企業(yè)或者連鎖企業(yè),尤其是以批發(fā)企業(yè)為主。

    在很多地區(qū),批發(fā)企業(yè)或者代理商有著非常大的能量,在醫(yī)院及當(dāng)?shù)毓芾聿块T有深厚人脈。對藥企來說,即便在某一地區(qū)中標,但如果醫(yī)院不采購,或者醫(yī)生不開藥,那么中標也沒有任何用處。

    在這種情況下,“神通廣大”的代理商便充當(dāng)了制藥企業(yè)中標之后的“二次公關(guān)”角色。實際上,所謂的“醫(yī)藥代表”除了來自于制藥企業(yè)聘請之外,當(dāng)?shù)卮砩桃彩枪蛡颉搬t(yī)藥代表”的大戶。

    既然批發(fā)商在藥品流通鏈上的地位如此重要,那么制藥企業(yè)為了讓自己生產(chǎn)的藥品能在當(dāng)?shù)馗玫劁N售,必然會給代理商留下巨大的利潤空間。曾有醫(yī)藥代表對媒體爆料稱,很多常見藥品制藥企業(yè)給代理商“營銷費用”一般是藥品中標價的五成左右,代理商的利潤和“二次公關(guān)”費用都包含其中。

    此外,中國的醫(yī)藥代理商還存在著層級過多的問題。對醫(yī)藥企業(yè)來說,其主要的代理商有省級代理,也有市級代理,幾乎是層層加價。那么,藥價“步步高”幾乎是必然。

    不過,制藥企業(yè)和批發(fā)商、醫(yī)院也未必是真的“鐵板一塊”。藥品價格形成機制的缺陷,也意味著制藥企業(yè)生存環(huán)境的惡劣和扭曲,這使得它們幾乎喪失了創(chuàng)新能力和動力。它們的主要資源都放在了對這個畸形醫(yī)藥價格鏈的適應(yīng)之上,盡管處在鏈條的原點,但或許都算不上真正的主角。

    除了抱怨藥品招標制度的“折騰”之外,制藥企業(yè)時常痛惜中間商和醫(yī)院對產(chǎn)業(yè)鏈利潤的蠶食,少數(shù)人還試圖借著互聯(lián)網(wǎng)的東風(fēng)嘗試改變。

    很多藥企開始擁抱醫(yī)藥電商,但這條路走通不易。當(dāng)前,網(wǎng)上售藥受到嚴格監(jiān)管,對個人售藥更有嚴格種類限制,且需資格審批。發(fā)展較快的是第三方醫(yī)療電商平臺,一些互聯(lián)網(wǎng)巨頭已開始涉足,藥企也在不斷進駐,但這些平臺主要以銷售保健類藥品為主,市場容量有限。

    目前的中國醫(yī)藥市場中,處方藥占80%以上的規(guī)模。2005年,政府有條件放開連鎖藥店申請《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)資格證書》,一定程度為醫(yī)藥電商打開了政策缺口,但同時也嚴禁向個人銷售處方藥,并嚴禁醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)上銷售藥品。

    目前,一些制藥企業(yè)和電商平臺正在等待國家對處方藥網(wǎng)售“開禁”。但不能忽略的一點是,除了政策松動不易之外,在目前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式下,即便“開禁”,醫(yī)院顯然也具備和其他主體“合作”的動力。

    醫(yī)藥電商僅僅是一種可能,藥企不能太過指望。中國藥企真正的軟肋在于小而分散的產(chǎn)業(yè)格局,導(dǎo)致藥企無法在價格鏈上具有足夠發(fā)言權(quán),同時也沒有進行真正研發(fā)創(chuàng)新的實力。

    對比英美等國,其醫(yī)藥巨頭的成長無一例外來自于“多變少”的兼并過程。100年前,美國醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量和目前的中國相當(dāng),但經(jīng)過長達一個世紀的并購重組,產(chǎn)業(yè)集中度大幅提高,企業(yè)數(shù)量只有幾百家,而幾大巨頭基本上控制世界上主要的醫(yī)藥研發(fā)。

    按照國家藥監(jiān)局的統(tǒng)計年報,截至2014年底,我國共有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)5000家。如果加上1.6169萬家醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè),那么廣義上的“醫(yī)藥企業(yè)”數(shù)量更加恐怖。即便僅以藥企而論,差不多中國每個省級行政單位就可以平攤到160家制藥企業(yè)。

    實際上,中國藥企多半缺乏原創(chuàng)研發(fā)能力,生產(chǎn)藥品高度雷同,很多企業(yè)都以仿制藥為主。但即便做仿制藥,我們甚至連印度都做不過。中國不曾誕生過一家真正的仿制藥巨頭。

    但在印度,蘭伯西(Ranbaxy)、瑞迪(Dr.Reddy’s)、西普拉(Cipla)等以仿制藥發(fā)家的藥企早已成為世界級的巨頭。印度整個國家的仿制藥產(chǎn)業(yè)同樣處于較高水平,統(tǒng)計顯示,美國人使用的仿制藥和非處方藥有40%是印度生產(chǎn)。目前,全球有20%的仿制藥產(chǎn)自印度,印度甚至被譽為“第三世界藥房”。

    印度藥企為何做得比我們好?究其原因,除了印度政府在知識產(chǎn)權(quán)上的有意保護之外,還在于這個國家的醫(yī)藥市場相對市場化。盡管這印度的制藥小作坊遍地,但真正好企業(yè)卻可以背靠統(tǒng)一的國內(nèi)市場,不斷集聚資源和并購壯大。

    中國同行似乎沒有這個運氣,在這個市場潛力遠大于印度的地方,地方保護和市場分割嚴重。在《通知》之中,國家衛(wèi)計委特別提到了藥品招標要“形成全國統(tǒng)一市場”的說法,這或許是個好的開端。

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