全球公共健康倫理的可能性及其限度

朱海林

[摘要]全球公共健康倫理是隨著全球性公共健康危機的不斷暴發(fā)和公共健康國際合作的不斷發(fā)展，在關(guān)于全球生命倫理的討論中提出來的。作為在公共健康倫理學(xué)領(lǐng)域為維護和增進全人類共同健康利益而尋求的一種基本道德共識，全球公共健康倫理不僅有深刻的現(xiàn)實和歷史依據(jù)，而且有內(nèi)在的人性基礎(chǔ)和文化依據(jù)，是維護人類健康的內(nèi)在道德需要。全球公共健康倫理的建立是在承認(rèn)和尊重差異性和多樣性的基礎(chǔ)上尋求普遍價值和道德共識的過程，其建立的方式是以人類健康的公共理性為基礎(chǔ)的對話和交流，其推廣和發(fā)揮作用的方式是倡導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞]全球公共健康倫理 可能性 限度

[中圖分類號]B82-052 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1007-1539（2015）02-0118-05

全球公共健康倫理是隨著全球性公共健康問題特別是公共健康危機的不斷暴發(fā)和公共健康國際合作的不斷開展而在關(guān)于全球生命倫理的討論中提出來的。全球公共健康倫理提出以后，立即出現(xiàn)了“可能”與“不可能”兩種觀點的對立。而在國內(nèi)學(xué)界，迄今鮮有學(xué)者關(guān)注這一問題。本文擬在簡要梳理全球公共健康倫理提出的背景及爭論的基礎(chǔ)上，探討全球公共健康倫理的可能性及其限度，以期引起我國學(xué)界對這一問題的應(yīng)有關(guān)注。

一、全球公共健康倫理的提出及爭論

20世紀(jì)80年代以來，艾滋病、SARS、禽流感、甲型H1N1流感等公共健康危機不斷暴發(fā)，國際社會在應(yīng)對過程中，逐漸對公共健康危機產(chǎn)生的社會根源、公共健康與社會正義、國家間的健康利益關(guān)系等問題予以反思，一些學(xué)者開始探討是否可以在全球范圍內(nèi)建立一套應(yīng)對公共健康危機的管理和協(xié)調(diào)機制，是否可以尋求一些普遍適用的原則來指導(dǎo)世界各國應(yīng)對公共健康危機的努力。

1998年10月在日本東京召開的第四屆國際生命倫理學(xué)大會，主要議題是探討建立全球生命倫理學(xué)的可能性。其中，有人提出用“愛”或“人權(quán)”來論證全球生命倫理學(xué)的“普遍基礎(chǔ)”或“基本道德價值”，并使之成為人類跨越國界來共同維護公共健康的普遍基礎(chǔ)和倫理原則。此后，全球公共健康倫理成了歷屆國際生命倫理學(xué)大會關(guān)注的熱點。2002年11月在巴西利亞召開的第六屆國際生命倫理學(xué)大會上，全球公共健康倫理成為大會主席拜納特關(guān)注的首要問題，他強調(diào)“在國內(nèi)與國家間，有必要發(fā)展一致的公共健康倫理學(xué)話語”。2004年11月在悉尼舉行的第七屆國際生命倫理學(xué)大會上，“世界貧困和健康”、“世界的公共健康政策”、“全球人口健康中的倫理問題”等成為與會者熱議的話題。2010年7月在新加坡舉行的第十屆國際生命倫理學(xué)大會和第十一屆亞洲生命倫理學(xué)大會上，“全球情境中的公共健康倫理學(xué)”成為大會的一個重要議題。2012年6月在荷蘭鹿特丹召開的第十一屆國際生命倫理學(xué)大會也集中討論了“全球公共健康倫理學(xué)”問題。值得一提的是，2005年10月19日，聯(lián)合國教科文組織大會第33屆會議通過了《世界生命倫理與人權(quán)宣言》，《宣言》的一個重要宗旨就是要”提供一個普遍適用的原則和程序框架”來指導(dǎo)各國維護和增進公共健康的實踐。

全球公共健康倫理提出以后，引起了廣泛的爭議。就學(xué)界對全球公共健康倫理的基本態(tài)度而言，主要有兩種截然相反的看法。一種看法是，全球公共健康倫理是不可能的：由于在全球范圍內(nèi)健康利益的多元性和文化的多元化，如果在實踐中強行推廣。不僅是困難的，而且可能導(dǎo)致倫理文化霸權(quán)。其中，一個不可逾越的障礙就是國家利益與全球公共健康利益的沖突。以及由此導(dǎo)致的人類在關(guān)于公共健康倫理價值和原則問題上存在的諸多分歧甚至尖銳對立。的確，目前在公共健康領(lǐng)域，國家利益與全球公共健康利益的沖突有多方面的表現(xiàn)，在認(rèn)識和處理這一沖突的過程中，國家利益至上成為各國普遍奉行的原則。在這一原則的指導(dǎo)下，當(dāng)疫情來襲，一些國家會因擔(dān)心社會對疫情的恐懼影響經(jīng)濟發(fā)展而采取不公開疫情的策略，“這種做法違背了陳述實情的倫理原則，從而嚴(yán)重地延誤和阻礙了社群所需要的公共健康措施”。

另一種看法是，全球公共健康倫理是可能的：在全球化背景下，不同國家、地區(qū)、民族的人口健康日益成為一個相互影響、相互制約的整體，公共健康問題日益成為需要世界各國共同應(yīng)對的重大挑戰(zhàn)。特別是全球性公共健康危機的不斷暴發(fā)，人類全球公共健康意識的不斷增強，人類跨越國界共同維護和增進公共健康的決心和努力日益增強，為全球公共健康倫理提供了必要性，也為它的建立提供了可能性。正如德雷克·雅琪（Derek Yach）所指出的，“在一個以公共健康全球化為特征的世界中，在而對與解釋正在發(fā)生的共同問題上，所有的國家和社群應(yīng)該超越他們狹隘的自我利益”。那種將國家利益置于全球公共健康利益之上的做法，不僅會嚴(yán)重損害全球公共健康，而且最終勢必會不利于國家公共健康的維護。

二、全球公共健康倫理的可能性

應(yīng)該說，在全球公共健康倫理的可能性問題上之所以存在爭議，一個重要原因就是對其概念本身存在不同的理解。我們認(rèn)為。全球公共健康倫理是在公共健康倫理學(xué)領(lǐng)域，為維護和增進全人類共同的健康利益而尋求一種基本的道德共識，即“對某一確定范圍內(nèi)道德‘公度的共同認(rèn)可”、“某種可普遍化的和可公度的道德”，既包括需要共同遵守的可普遍化的道德原則，也包括不同的文化和倫理價值觀所具有的共同的普遍價值?；谶@樣的理解，全球公共健康倫理是可能的：它不僅有深刻的現(xiàn)實和歷史依據(jù)，而且有內(nèi)在的人性基礎(chǔ)和文化依據(jù)，是維護和增進人類健康的一種內(nèi)在的道德需要。

（一）現(xiàn)實依據(jù)：全球性公共健康危機

艾滋病、SARS、禽流感、甲型H1N1流感等各種公共健康危機的不斷暴發(fā)，不僅給世界各國經(jīng)濟和社會發(fā)展帶來挑戰(zhàn)，而且嚴(yán)重威脅著人類的生存和發(fā)展。這在客觀上要求世界各國站在全人類整體的高度共同應(yīng)對。這是全球公共健康倫理建立的現(xiàn)實生活基礎(chǔ)和利益基礎(chǔ)，即現(xiàn)實依據(jù)。

目前，全球化進程日益加速。全球化大大加速了資金、貨物和人員的自由流動，促進了全球信息網(wǎng)絡(luò)的形成，這一方面給世界各國維護和增進公共健康、改善人類健康狀況提供了重要條件；另一方面也給人類健康帶來了不容忽視的負面影響：全球化帶來的世界各國貨物、人員的自由流動，為流行病的跨國傳播和公共健康危機的跨國蔓延提供了便利，從而使一國的公共健康問題和公共健康危機演變成全球性公共健康問題和公共健康危機。

如果說19世紀(jì)中葉以前公共健康問題還主要是各國的國內(nèi)問題，各國應(yīng)對和處理公共健康問題的方式主要是疾病檢疫、檢測監(jiān)測、跟蹤隔離、治療救助等國家治理方式的話，19世紀(jì)中葉以后，公共健康問題日益從單純的國內(nèi)問題轉(zhuǎn)化成了全球性的公共健康危機，公共健康國際合作發(fā)揮了越來越重要的作用。從1851年第一次國際衛(wèi)生會議的召開開始，一系列針對流行病的國際衛(wèi)生會議陸續(xù)召開，一系列關(guān)于流行病防控合作的國際條約和國際組織相繼誕生。比如，1902年美洲國家聯(lián)合成立的國際衛(wèi)生局（后改為泛美衛(wèi)生局）、1923年成立的國際聯(lián)盟衛(wèi)生組織、1948年成立的世界衛(wèi)生組織、1995年成立的聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署等，都彰顯了國際合作在全球應(yīng)對公共健康危機中的重大作用。

全球性的公共健康危機和公共健康國際合作機制的形成，為全球公共健康責(zé)任意識的形成提供了契機，也為全球公共健康倫理的建立提供了現(xiàn)實基礎(chǔ)。世界各國在合作應(yīng)對全球性公共健康危機的過程中，需要在一定的理念共識、原則的指導(dǎo)下處理分歧、協(xié)調(diào)立場、化解矛盾、解決利益沖突。在這樣的背景下，作為維護和增進人類健康利益所需要的普遍的倫理原則，或各種不同公共健康倫理規(guī)范之間所體現(xiàn)出的共同的普遍道德價值就應(yīng)運而生了。全球公共健康倫理不僅可以為促進人類健康提供倫理價值觀指導(dǎo)，為解決世界各國公共健康領(lǐng)域的利益沖突提供倫理導(dǎo)向，而且可以為各國制定公共健康方面的政策提供倫理依據(jù)，有助于全球公共健康的實現(xiàn)。

（二）歷史依據(jù)：疾病史及倫理反思

可以說，人類社會的發(fā)展史，也是一部人類抗擊各種疾病、應(yīng)對各種公共健康危機的歷史。在人類歷史上暴發(fā)的各種公共健康危機中，對人類健康威脅最為嚴(yán)重的是疾病特別是傳染病的流行，如瘟疫、麻疹、霍亂、天花、黑死病、艾滋病、SARS、禽流感等，對人類健康和人類社會的發(fā)展產(chǎn)生了全面而深刻的影響。每一次傳染病的大流行，都會引發(fā)全面的公共健康危機和社會危機，甚至造成世界性的災(zāi)難，常常導(dǎo)致數(shù)以百萬甚至千萬計的人死亡。

公元前430年，雅典瘟疫的大流行直接導(dǎo)致雅典軍隊25%的士兵死亡，成為雅典帝國垮臺、雅典文明走向衰落的一個重要因素。古羅馬時期，瘟疫流行次數(shù)明顯增多，公元2世紀(jì)，羅馬帝國還發(fā)生了黑死病的流行；公元6世紀(jì)開始暴發(fā)的鼠疫，持續(xù)了半個世紀(jì)，死亡人數(shù)達1億，這也成為東羅馬帝國衰落的一個直接因素。公元14世紀(jì)，人類歷史上最具毀滅性的鼠疫在歐洲暴發(fā)，從1346年到1351年短短的5年時間內(nèi)，歐洲1/3的人死亡。在歐洲戰(zhàn)勝鼠疫之后不久，又發(fā)生了霍亂的流行，19世紀(jì)后的一百多年里，暴發(fā)了7次全球性的霍亂。在中國歷史上，也發(fā)生過很多傳染病的流行。比如，東漢和明末清初就曾兩次發(fā)生瘟疫的大流行，給人們的生命健康和社會發(fā)展帶來了嚴(yán)重破壞。

20世紀(jì)以來，世界醫(yī)療科技迅速發(fā)展，人類公共健康狀況有了很大改善，但以傳染病流行為代表的公共健康危機仍不斷暴發(fā)。其中，最具破壞性的是流感和艾滋病。比如，1918至1919年暴發(fā)的西班牙流感奪去了兩千多萬人的生命。被視為“現(xiàn)代黑死病”的艾滋病，也已奪走數(shù)千萬人的生命，至今仍在蔓延。在艾滋病流行嚴(yán)重的國家，因艾滋病病死率高而導(dǎo)致全國人口死亡率上升，大量青壯年因患艾滋病早逝，人均期望壽命下降。

從總體上看，14世紀(jì)歐洲鼠疫流行以前，人類對傳染病幾乎沒有預(yù)防對策，對公共健康危機只是被動應(yīng)對；每一次公共健康危機過后，人們很少進行科學(xué)、社會、管理以及倫理等各層面的反思。從14世紀(jì)開始，這種局面逐漸有了改觀。14世紀(jì)為應(yīng)對鼠疫流行產(chǎn)生了傳染病防治的檢疫和隔離制度；為控制麻風(fēng)病的傳播，一些西方國家修建了很多防治麻風(fēng)病的專門醫(yī)院；此后，世界各國疾病預(yù)防和主動應(yīng)對公共健康危機的意識不斷增強。這不僅得益于人類醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進步和抗擊各種流行病的經(jīng)驗增多，在很大程度上也得益于人類對公共健康危機的倫理反思。

同時，從人類的疾病史可以看到，各種傳染病的流行和各種公共健康危機的暴發(fā)均不是單純的國內(nèi)問題，而是涉及多國之間的關(guān)系甚至是全球性問題。世界各國在共同應(yīng)對公共健康危機的過程中，面臨著公共健康政策和行動的協(xié)調(diào)、公共衛(wèi)生資源在世界范圍內(nèi)的分配、各國公共健康利益沖突的解決等一系列問題。在認(rèn)識和處理這些問題的過程中，世界各國自覺不自覺地對自身的公共健康狀況和政策、世界各國之間的公共健康利益關(guān)系等予以反思，并在客觀上呼喚一些共同的基本理念、原則或普遍價值的出現(xiàn)，來指導(dǎo)世界各國應(yīng)對公共健康危機的努力，而這一切本身都是全球公共健康倫理的題中之義?？梢?，全球公共健康倫理的提出是歷史的必然，它從歷史的角度昭示了全球公共健康倫理的可能性。

（三）內(nèi)在根據(jù)：內(nèi)在的道德需求

道德是人類存在的一種基本方式，道德發(fā)展是人類社會發(fā)展的一種內(nèi)在需求，“正是這種人類道德存在的事實本身，決定了人類尋求達成某種程度的道德共識是可能的”。當(dāng)前，世界各國在面臨公共健康利益沖突、各種公共健康的倫理原則和價值觀相互爭論的同時，也面臨著許多共同的健康利益；人類在共同應(yīng)對公共健康危機的過程中，認(rèn)識和處理公共健康問題的價值標(biāo)準(zhǔn)日益趨同，對一些能夠增進人類健康的基本價值予以了越來越多的理解和認(rèn)同；人類不僅可能而且必須在關(guān)乎人的生命和人類健康的法律、政策及具體行動方面取得道德共識，這是維護和增進人類健康的一種內(nèi)在的道德需要，也是全球公共健康倫理的內(nèi)在根據(jù)，即人性基礎(chǔ)和文化依據(jù)。

從歷史的角度看，全球倫理的形成與人類思想文化有著不可分割的淵源關(guān)系。在人類思想文化發(fā)展史上，一直客觀存在著某些共同的、共享的普遍倫理理念和原則。比如，孔子的“己所不欲，勿施于人”就被奉為道德金規(guī)則，成為現(xiàn)代人類建立全球倫理的共同道德資源。無獨有偶，在西方，基督教和康德也都提出過類似的普遍道德律令。顯然，作為普遍的道德律令，道德金規(guī)則關(guān)注的是不同國家、不同民族倫理文化所具有的共性。也就是說，人所具有的共同本性決定了人類在社會生活的各個方面都可以而且應(yīng)該有一些共同的道德理念，并在此基礎(chǔ)上確立相同或相似的道德原則。

公共健康倫理學(xué)領(lǐng)域也不例外。人類一直存在著一些超越差異性的普遍價值和原則。比如，在西方，公元前五世紀(jì)的《希波克拉底誓詞》要求醫(yī)生對病人盡力而為、公正、不傷害；在中國，孫思邈的《大醫(yī)精誠》要求醫(yī)生“無欲無求”、“不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等”等。事實上，作為人類理想道德追求的一個重要方面，尊重生命、人道主義、不傷害等早已成為世界各國認(rèn)識和處理公共健康問題的基本道德價值和原則，成為全球公共健康倫理的共同的道德資源。查爾斯·泰勒認(rèn)為，每一種文化都存在三種基本的道德原則或道德價值，即尊重他人和對他人的義務(wù)、對生命意義的充分理解、人的自我尊嚴(yán)?？梢?，人類在公共健康領(lǐng)域?qū)で蟮赖鹿沧R不僅完全可能，從一定程度上說，它歷來就是人類道德文化發(fā)展的一個客觀事實。

公共健康需要倫理反思。人類維護和增進公共健康的各種努力，離不開科學(xué)合理性和道德合理性的支撐。正是從這個意義上說，公共健康問題本身不僅是醫(yī)學(xué)問題、社會問題，也是一個典型的倫理問題，“它不僅關(guān)系到對于社會中疾病出現(xiàn)的解釋，也關(guān)系這一狀況的改善。除了工具目的之外，公共健康也涉及整體性的目標(biāo)，表達了全體人民精誠團結(jié)面對死亡和疾病的承諾”?；仡櫲祟惖募膊∈罚请S著世界醫(yī)療科技的不斷進步、各國應(yīng)對公共健康危機的經(jīng)驗不斷豐富，各國日益注重對公共健康問題的倫理檢視，注重對國際公共健康利益關(guān)系的倫理反思，注重對公共健康政策科學(xué)合理性和道德合理性兩個維度的全面考量，人類抗擊各種公共健康危機的能力和效果才不斷增強。

三、差異與共識：全球公共健康倫理的限度

由上可見，在公共健康倫理學(xué)領(lǐng)域，道德的普遍性是存在的，也正是從這個意義上說，全球公共健康倫理是可能的。但是同時，世界各國公共健康的歷史和現(xiàn)實存在的巨大差異，特別是各國公共健康政策的不同選擇、公共健康倫理理念和價值標(biāo)準(zhǔn)等方面的差異仍不容否認(rèn)和忽視，這就決定了作為整體的人類在公共健康倫理領(lǐng)域也存在諸多差異，從而在很大程度上制約著可能尋求的道德共識的限度。

反過來說，公共健康倫理學(xué)領(lǐng)域道德的差異性和多樣性是建立全球公共健康倫理不容回避的客觀事實，在公共健康倫理學(xué)領(lǐng)域?qū)で蟮赖碌钠毡樾圆荒苣⒌赖碌牟町愋?。這主要表現(xiàn)在三個方面。一是生產(chǎn)、生活方式和醫(yī)療衛(wèi)生制度的差異。全球公共健康倫理是隨著全球性公共健康危機而提出的，也是伴隨著現(xiàn)代化的生產(chǎn)、生活方式和醫(yī)療衛(wèi)生制度而出現(xiàn)的。但是目前，世界上很多國家仍然是傳統(tǒng)的生產(chǎn)、生活方式和醫(yī)療衛(wèi)生制度，這在很大程度上影響著全球公共健康倫理的建立。二是道德標(biāo)準(zhǔn)的差異。由于生產(chǎn)、生活方式和醫(yī)療衛(wèi)生制度的差異，也由于各國傳統(tǒng)文化特別是道德文化的差異，各國在關(guān)乎公共健康問題的道德標(biāo)準(zhǔn)上仍然存在明顯差異。比如，世界上有些國家和民族的性觀念和性道德非常開放，而有些國家和民族的性觀念和性道德卻相對保守；對待同性性行為，一些國家在法律上、道德上都持肯定態(tài)度，而有些國家缺乏法律認(rèn)可，有些國家則認(rèn)為同性性行為是不道德的。三是價值取向的差異和利益沖突。目前，隨著全球化的發(fā)展，雖然世界各國的價值觀在一些方面存在某種趨同的現(xiàn)象，但它與價值取向的多元化和多樣化仍然是一對矛盾。不同的國家在包括公共健康在內(nèi)的經(jīng)濟與社會發(fā)展的各個領(lǐng)域都存在不同的價值取向；同時，“只要世界在政治上還是由國家所構(gòu)成的，那么國際政治中實際上最后的語言就只能是國家利益”，在公共健康領(lǐng)域也是如此，國家作為一定階級和集團利益的代表，不可能以犧牲自身利益為代價去遵守全球公共健康倫理規(guī)范。

這就是說，差異性和多樣性是尋求全球公共健康倫理所面臨的一個基本現(xiàn)實；全球公共健康倫理的建立是在承認(rèn)和尊重差異性和多樣性的基礎(chǔ)上尋求普遍價值和道德共識的過程：既要以一定程度的道德共識為前提，也要以尋求一定的普遍價值和道德共識為目標(biāo)。如前所述，在公共健康領(lǐng)域，當(dāng)前人類面臨著共同的公共健康危機及其倫理問題，需要各國共同應(yīng)對、協(xié)調(diào)解決。在此基礎(chǔ)上尋求的全球公共健康倫理是人類在公共健康領(lǐng)域的普遍價值和道德共識，其建立的方式是以人類健康的公共理性為基礎(chǔ)的對話和交流，其推廣和發(fā)揮作用的方式是倡導(dǎo)。

1 共識而非體系。全球公共健康倫理并不是要構(gòu)建一種全球意識形態(tài)的倫理體系，而是要尋求一種人類在公共健康倫理學(xué)領(lǐng)域的基本的道德共識，“它不是一種世界性的道德意識形態(tài)，或者說，它并不追求一種全球意識形態(tài)的價值權(quán)威地位，毋寧說，它的訴求要低得多，更接近于某種交互的道德文化對話和協(xié)調(diào)，是一種人類性的道德共識、道德態(tài)度和價值關(guān)切”。

2 對話而不對抗。全球公共健康倫理的建立應(yīng)以人類健康的公共理性為基礎(chǔ)，在包括國家在內(nèi)的各道德共同體之間展開充分的對話和交流。正如哈貝馬斯所認(rèn)為的，全球倫理的建立需要以人類公共理性為基礎(chǔ)，而這種公共理性只能通過理想語言和語境基礎(chǔ)上的道德對話或道德商談而形成。在公共健康倫理學(xué)領(lǐng)域也是如此。商談和對話是建立全球公共健康倫理的基本方式。恩格爾哈特認(rèn)為“道德商談將出現(xiàn)在兩種層面上：道德朋友之間的充滿內(nèi)容的道德商談與道德異鄉(xiāng)人之間的程序性道德商談。其結(jié)果是：在一個大規(guī)模的俗世國家內(nèi)，許多事情都會得到允許，而這些事情在許多人看來是令人痛心地錯誤的和在道德上紊亂的”。全球公共健康倫理的建立，意味著在商談、對話而不是對抗的基礎(chǔ)上尋求道德共識，同時也“允許”各道德共同體之間的差異。

3 倡導(dǎo)而不強推。全球公共健康倫理作為一種道德共識，決定了其推廣和發(fā)揮作用的方式只能是倡導(dǎo)，而不是強制推行。對人類在公共健康倫理理念、價值原則和道德標(biāo)準(zhǔn)等各方面的差異，必須予以承認(rèn)和正視。“大規(guī)模的國家包含著眾多和平的道德共同體，國家沒有道德權(quán)利禁止這種多樣性。本世紀(jì)一些專制的政治領(lǐng)袖都試圖用強制手段使國家成為單一的道德共同體，但盡管經(jīng)過了野蠻的鎮(zhèn)壓，多樣性依然如故?！币粐那樾问沁@樣，全球更是如此。如果采取“強制手段”甚至“野蠻鎮(zhèn)壓”的方式，則可能導(dǎo)致全球公共健康倫理的意識形態(tài)化，造成以一定的公共健康倫理模式強加給別國或世界，從而導(dǎo)致倫理霸權(quán)主義。這正是一些學(xué)者反對全球公共健康倫理的一大理由。也是人類所不愿看到的。

責(zé)任編輯：李建磊