糖友用藥，須防低血糖

林梓卿

對(duì)于糖尿病患者，低血糖反應(yīng)雖然發(fā)生率很高，但并不是突然無緣無故發(fā)生，注意到常見的原因，就可以預(yù)防低血糖反應(yīng)。

出現(xiàn)低血糖，其實(shí)就是升高血糖和降低血糖的機(jī)制不平衡了。最常見就是藥物的原因，這很容易理解，降糖藥物作用就是降糖，如果服用過量自然就會(huì)導(dǎo)致低血糖了。其中，最容易導(dǎo)致低血糖的藥物就是磺脲類、短效胰島素促泌劑和胰島素。

磺脲類

磺脲類是通過刺激胰島素分泌來降低血糖，只要不是胰島完全沒有功能的患者，它都能通過使胰島素分泌增加而使血糖降低。常用的磺脲類藥物當(dāng)中，最容易導(dǎo)致低血糖的是格列本脲，也就是以前常常用到的優(yōu)降糖，藥效較強(qiáng)，降糖幅度大，而且半衰期長(zhǎng)，一旦進(jìn)入體內(nèi)很長(zhǎng)時(shí)間才能排泄出來，很容易導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。所以這種藥物在大型醫(yī)院已經(jīng)用的很少了，但是卻被一些不良商人利用，把它添加到所謂的天然、無污染綠色降糖中藥當(dāng)中，并且劑量大。一劑服下去，自然是降糖效果好，甚至超過醫(yī)院的處方藥，欺騙了許多患者。毫無疑問，這樣存在極大的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。前幾年，假藥糖脂寧導(dǎo)致好幾名患者低血糖昏迷死亡就是這樣造成的。遺憾的是，像這種中藥搭臺(tái)、超劑量西藥唱戲的伎倆，就這樣一年一年地唱下去，還在全國(guó)各地進(jìn)行著不同的版本，例如減肥版、高血壓版、中藥偉哥版。

所有的磺脲類藥物，如果掌握不當(dāng)，都有可能導(dǎo)致低血糖反應(yīng)，所以服用磺脲類藥物一定要注意，尤其是剛開始服用的時(shí)候，應(yīng)該從小劑量開始，摸索進(jìn)行，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和低血糖反應(yīng)監(jiān)測(cè)，同時(shí)做到規(guī)律、定時(shí)地進(jìn)食，以減少低血糖的發(fā)生。

短效口服胰島素促泌劑

第二類容易導(dǎo)致低血糖的藥物就是目前新型的短效口服胰島素促泌劑，最常用的就是瑞格列奈（商品名：諾和龍）和那格列奈（商品名：唐力等），這些藥物也是通過促進(jìn)胰島素分泌來降低血糖的，同樣會(huì)導(dǎo)致低血糖。但是和傳統(tǒng)的磺脲類藥物不同，這些藥物起效更迅速，更快達(dá)到高峰，同時(shí)也更快代謝，一句話，就是快速起效，快速失效。所以，目前常常推薦，在進(jìn)食前1～15分鐘服用，具體時(shí)間根據(jù)每個(gè)患者的反應(yīng)而不同。服藥后不久就吃飯，這個(gè)時(shí)候需要胰島素快速反應(yīng)，藥物也正好開始起效;進(jìn)食差不多要結(jié)束時(shí)，胰島素分泌的需求減少了，藥物的血藥濃度也開始下降，這樣就和我們進(jìn)食時(shí)胰島素的分泌曲線相吻合，達(dá)到安全平穩(wěn)降低血糖的效果。

因?yàn)檫@些藥物快速起效，快速消除，在體內(nèi)蓄積時(shí)間短，相對(duì)來說，低血糖反應(yīng)減少了很多。但是這個(gè)優(yōu)點(diǎn)在某些情況下會(huì)轉(zhuǎn)化為缺點(diǎn)。例如，患者已經(jīng)吃藥，但是接下來卻沒有飯吃，這樣很有可能會(huì)出現(xiàn)低血糖，所以一定要避免這種情況。在外出旅游、餐館就餐時(shí)，或者一些獨(dú)居老人獨(dú)自料理時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)這種情況。如果服用這些藥物，一定要保證在15分鐘內(nèi)有飯吃。對(duì)于外出進(jìn)餐和獨(dú)居老人，建議一定要等到食物擺到面前再服用這些藥物。

胰島素

胰島素，是最常導(dǎo)致低血糖的藥物，部分患者以及非專業(yè)醫(yī)生對(duì)于胰島素的拒絕很大一部分原因也就是胰島素導(dǎo)致的低血糖反應(yīng)。它導(dǎo)致的低血糖發(fā)生率較口服藥高，危害較口服藥重，例如低血糖昏迷。所以，使用胰島素的患者一定要更加注意。

從胰島素的種類上來說，短效胰島素和超短效的胰島素類似物容易導(dǎo)致低血糖，因?yàn)樗鼈兤鹦?。前者就是普通胰島素，這個(gè)大家在家里很少用，一般是醫(yī)護(hù)人員使用。后者有諾和銳（門冬胰島素注射液）和優(yōu)泌樂（賴脯胰島素），這兩種藥物為什么叫做胰島素類似物呢？其實(shí)它們就是把人的胰島素進(jìn)行了少許改裝，例如改換了一個(gè)氨基酸等，使得更符合臨床治療的需求。胰島素類似物起效更快，10～20分鐘就起效，高峰在1～3小時(shí)，降糖維持時(shí)間在3～5小時(shí)。所以，普通胰島素和之前常常使用的預(yù)混胰島素（諾和靈30R，優(yōu)泌林70-30等）是餐前30分鐘注射，而胰島素類似物是緊鄰著餐前注射，這一分鐘注射胰島素，下一分鐘吃飯，不然就會(huì)容易出現(xiàn)低血糖。如果在進(jìn)食前沒有注射這種胰島素，也可以在就餐時(shí)注射。

其他比較普遍使用的預(yù)混胰島素和長(zhǎng)效胰島素（來得時(shí)、諾和平），相對(duì)來說低血糖反應(yīng)會(huì)少些，尤其是長(zhǎng)效胰島素。

另外一些降糖藥物，例如二甲雙胍、拜糖平、鹽酸吡格列酮等，只要按照說明書用藥，單獨(dú)使用一般來說是不會(huì)引起低血糖反應(yīng)，不必?fù)?dān)心。當(dāng)然，它們和以上說的這些藥物合用時(shí)，可能會(huì)加重低血糖反應(yīng)。

至于低血糖的處理，比較簡(jiǎn)單，如果可以確定自己就是低血糖或者高度懷疑，可以不必等到測(cè)定血糖，立即進(jìn)食，只要是糖類，例如面包、饅頭、餅干、巧克力、含糖飲料等。如果在家中，可以測(cè)定血糖，明確診斷后處理。要注意的是，不一定要低于3.9才是低血糖，很多患者沒有低到3.9也會(huì)出現(xiàn)類似低血糖的反應(yīng)，這時(shí)就應(yīng)該進(jìn)食了。如果出現(xiàn)意識(shí)改變，應(yīng)該立即送往醫(yī)院處理。一般給予靜脈注射高糖，癥狀就會(huì)緩解，大部分患者可以恢復(fù)意識(shí)。另外，低血糖常常有反復(fù)、再次昏迷的現(xiàn)象，嚴(yán)重的低血糖不能以為注射高糖、意識(shí)恢復(fù)就沒事了，一定要留醫(yī)院繼續(xù)觀察，必要時(shí)靜脈滴注糖水維持，絕對(duì)不能自行回家。

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降糖藥用藥注意事項(xiàng)

1.第一次使用某種藥物，一定要從低劑量開始，尤其是那些容易發(fā)生低血糖的患者，例如老年人、生活飲食不規(guī)律者、多年糖尿病血糖波動(dòng)大的患者。

2.一定要飲食規(guī)律，絕對(duì)不能出現(xiàn)吃了藥或者用了胰島素，結(jié)果沒有飯吃這樣的不利局面。在合并一些急性疾病導(dǎo)致進(jìn)食減少的情況下，例如感冒發(fā)燒、腹痛、腹瀉等，此時(shí)進(jìn)食減少，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)減少藥物劑量或者暫時(shí)停用。

3.在飲食未能保證，例如空腹的情況下，避免較劇烈的體育運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)會(huì)消耗大量葡萄糖，如果飲食沒能跟上，會(huì)導(dǎo)致低血糖。例如很多老人喜歡清晨空腹運(yùn)動(dòng)，此時(shí)要帶上一點(diǎn)早點(diǎn)，同時(shí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不能太大。

4.要加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，尤其在開始使用某一種新的藥物初期，或者調(diào)整治療方案時(shí)應(yīng)該適當(dāng)增加血糖監(jiān)測(cè)的頻度。在有任何不適時(shí)，第一時(shí)間都需要監(jiān)測(cè)血糖，如果血糖偏低，應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整劑量。因?yàn)槊總€(gè)患者情況不同，低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)也可能不同，應(yīng)該熟悉自己低血糖反應(yīng)時(shí)常見的不適，做到心中有數(shù)，及時(shí)處理。一般來說，空腹時(shí)的血糖我們希望能保持在4以上，睡前的血糖在7左右，這樣發(fā)生低血糖的幾率會(huì)低些。